1. 引言
白癜风是一种常见的损容性色素脱失性疾病，以损害处皮肤颜色变白而无痒痛等明显自觉症状为主要临床表现，易诊而难治，复发率高。据流行病学调查显示[1]，白癜风发病率约为0.5%~2%。白癜风的发生、发展与地域气候特点、精神情志等因素密切相关[2] [3]。笔者结合临床实践从寒地地域特点着手，对寒地白癜风的致病因素及发病规律进行综合研究分析，并积极探索寒地白癜风的治疗方式，旨在为寒地白癜风的预防、诊治提供新的思路。
2. 寒地地域特点及体质特点
2.1. 寒地气候特点
如按照1) 最冷月平均气温 < −3℃；2) 超过10℃的月份 ≤ 5个月；3) 年平均气温 ≤ 5℃的划分标准，寒地在我国主要包括黑龙江、辽宁、吉林和内蒙古等大部分地域[4]。这些寒地地区离海洋较远，常受西伯利亚冷空气的影响，气候寒冷，冬季漫长，盛行寒冷的西北风；昼短夜长，室内外温差较大。《素问》：“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽。”寒地结冰期较长可达5~6个月，气温最低能可达零下30℃~零下40℃，长时间有积雪覆盖。
2.2. 寒地饮食特点
《素问》：“北方者，……，其民乐野处而乳食，脏寒生满病。”深刻揭示了北方居民偏好乳制品摄入的习性。高寒地域冬季十分寒冷，针对高寒地域严酷的冬季气候，寒地人民长期以来形成了通过摄取高蛋白、高脂肪肉类食品以增强御寒能力的饮食习惯，然而，这种饮食习惯也带来了显著的营养结构失衡问题，具体表现为肉类摄入过多而蔬菜摄取不足，同时食物中盐分、糖分及油脂含量偏高，影响了整体饮食的均衡性。同时，室内温暖干燥，又贪食寒凉之品，内伤中阳致脏寒而生病。
2.3. 寒地体质特点
一方水土养一方人，环境因素与饮食习惯对人群体质的形成有重要影响。寒地独特的地理环境和饮食习惯形成了本地居民极具地域特色的体质特点。据王琦中国中医体质类型分布特征调查结果显示，我国不同地域居民体质特点差异非常显著，其中东北地区偏颇体质多为阳虚质、气郁质[5]。《温病指南》：“寒为阴邪，阴盛必伤阳。”寒地冬季阳气潜藏，阴寒盛极，水冰地坼，风寒猖獗，寒性清冷，损伤阳气、最为猛烈。阳气的防御作用对气象尤为敏感。寒地冬季极为寒冷，袭表可伤体表经脉之阳气，直中可伤在里脏腑之阳气。加之室内干燥温暖，一则易贪凉饮冷，寒邪直中其里，损伤脏腑之阳气；二则室内温暖，腠理开泄，每逢外出，凌冽之寒邪易趁虚而入，伤人阳气。终致人体阳气虚弱，形成阳虚体质。天寒则主闭藏，人之气血津液亦随冬气而潜藏，如闭藏太过，则精神失于濡养，肝气失于疏泄，就会导致相应的生理心理出现异常。马淑然等[6]认为冬季抑郁症的发生和发展70%以上与环境因素相关，其多发生在冬季寒冷且漫长的北欧地区。北欧地区与我国寒地纬度大致相同，且气候条件相似。我国寒地地域纬度高，冬季光照时间短，光照较弱，居民长期处于光照不够充足的环境会使人情绪低落导致抑郁。有研究表明[7]，光照时间短可导致褪黑激素分泌较多，这与冬季抑郁症的发生密切相关。我国寒地冬季时间长，长时间积雪覆盖，环境单调，又加之因室外寒气凛冽，户外活动较少更易导致抑郁[8]，进而形成气郁体质。
3. 寒地白癜风的临床特征及病因病机
寒地独特的地域特点形成了当地白癜风“多寒”、“多郁”的独特病因病机。峻寒伤人无度，损伤阳气，闭塞腠理，凝滞经脉，导致机体脏腑阴阳失调、经络不通、气血不和、肌肤失养而发生白斑。受寒地特殊的气候环境、光照条件，寒地居民多出现情志抑郁焦虑等情志问题，易七情内伤，肝郁气滞，气机不条达，气血不得输布，肌肤失于濡润，使皮肤形成白斑。但气血失和是其基本病机[9]，贯穿白癜风发病的始终。
3.1. 阳虚寒凝
《灵枢》：“黄赤为风，青黑为痛，白为寒。”《素问》：“多白则寒。”皆认为白色主寒。白癜风其皮损色白，可见“寒”与白癜风的致病过程密切相关。古代医家虽没有明确提出寒在白癜风发病过程中的机制，但根据寒者热之的治疗原则，以方测证，则表明两者密切相关。外用疗法治疗白癜风如《太平圣惠方》中乌头摩风膏所用川乌、附子等10味药俱是温热之品；《外台秘要》附子膏方，附子、天雄、乌头等四味药亦俱是温热之品。《素问》：“北方者，……，风寒冰冽，……，脏寒生满病，其治宜灸焫。故灸焫者，亦从北方来。”《备急千金要方》中载“白癜风，灸左右手中指节去延外宛中三壮”，采用温热之艾灸来治疗白癜风。内服方中亦有较多从寒论治者，《备急千金要方》中所载九江散中附子、干姜、雄黄、天雄、乌头等众多温热之品。当代医家从寒论治白癜风者尤多。李元文等认为白癜风需从寒论治，并运用温阳之方联合火针治疗白癜风[10]。林志鑫等通过对当代著名中医师62篇文献中105个内服方分析得出使用药物频数最高的四味中药为刺蒺藜、川芎、当归、补骨脂，此四味俱是温性之品；并对其中27个外用方进行分析，出现频数最多的是补骨脂，其次为白芷、红花，亦俱是温热之品。以方测证，证明白癜风的病因病机与“寒”密切相关[11]。寒地冬季漫长，风寒凌冽，寒邪是其最主要的致病邪气，风寒之邪外袭，易损伤阳气，闭塞腠理，经络瘀滞。寒地居民多阳虚体质，本已易感寒邪，又加之寒地寒气峻烈，使阳气倍受其侮，致使阳气虚衰，温眴无力，虚寒内生，外又有寒邪闭表，多呈虚实夹杂之证。阳气虚于内则不能化生气血，寒邪盛于外则气血布散失常，重寒于肌表，营卫不充，气血失和，皮肤失于濡养，白斑始生。
3.2. 肝郁气滞
《灵枢》：“肝足厥阴之脉……是动则病……面尘脱色。”且《医学入门》：“赤白游风属肝火……白者，谓之白癜，乃肝风搏于皮肤，血气不和所生。”《外科正宗》云：“白因气滞”俱明确提出白癜风的发病与肝关系密切，情志不舒，肝气郁滞，血气不和而脱色为白斑。叶建州教授认为木郁为白癜风的重要病机，并基于木郁达之论治白癜风[12]。徐国梅等认为五志过极均能导致气血失和，发为白癜风，并基于五志理论从情志论治白癜风[13]。情志因素与白癜风的发病密切相关，朱光斗前辈临床发现大约⅔的白癜风患者为“因郁致病”、“因病致郁”等因素致病，治宜疏肝理气，以丹栀逍遥散为主[14]。Liana Manolache等研究表明，在超过65%的白癜风患者中，应激事件对白癜风的诱发或加重有重要作用[15]。Simons等研究亦提示白癜风患者发病前多存在长期的负面情绪[16]。此外，在白癜风患者中，白癜风的持续时间与抑郁症状的程度之间存在线性关系[17]。综上所述，情志因素是导致白癜风发生、发展的重要因素。气郁质是寒地居民最常见的偏颇体质，且近年来在逐渐升高[5] [18]。寒地居民易因情志内伤，肝气郁滞，使气机失畅，血气失和，经脉瘀滞，肌肤失荣，而生白斑。且白癜风好发于颜面部，颈部，四肢等暴露部位[19]，有损容貌，这给患者带来了巨大的心理负担，据报道，大约75%的白癜风患者有心理障碍[20]。又加之寒地冬季漫长，日照不足，缺乏户外活动，更容易引起情志精神问题，使肝气郁滞，失于条达，加重本病。情志与白癜风两者互为因果，相互影响，使疾病缠绵难愈。
4. 基于寒地地域特点辨治白癜风
《素问》：“至高之地，冬气常在。”笔者在临床实践中非常重视寒地独特的地理环境、居民的特殊体质，独特的饮食习惯，以及寒邪易伤人阳气，患者易情志不舒的病理特点，在临床治疗中基于三因制宜的学术思想，倡导身心并治，内外治法相结合辨治白癜风。
4.1. 温阳发汗，散寒通滞
阳虚寒凝型患者多处于稳定期，白斑多长期稳定不变，周围色素加深，边缘清晰，颜色加深从瓷白色变为米白色或粉红色，形寒怕冷，手足不温，舌质淡，舌苔薄白或白滑，脉沉弱。《素问》中所述“寒者热之，热者寒之”，“用寒远寒……用热远热”因此当以温阳之法复其阳。寒地风寒凛冽，伤人无度，风寒外袭，其在表者，当汗而发之。因此笔者多采用温阳发汗之扫白茴风丸联合自拟白驳酊治疗此型白癜风，内振阳气，外散寒凝，使阳气复，邪气散，气血和，白斑得消。临床证实该方案治疗此型白癜风疗效颇佳。
“扫白茴风丸”本方从医院制剂经验方“茴风丸”加减变化而来，主要药物组成为：熟地、炙麻黄、桂枝、荆芥、防风、小茴香、淫羊藿、刺蒺藜、杏仁、百部、荜茇、干姜、当归、甘草等。功效：温阳发汗、养血活血。淫羊藿温补肾阳，小茴香温肾暖肝又合荜茇、干姜温补脾阳，桂枝温心肺之阳，此五者温补一身之阳气，散内外之寒凝；麻黄辛温疏风散寒合桂枝、荆芥、防风仿麻桂各半汤之意小发其汗，祛邪不伤正，合杏仁百部调畅肺之宣发肃降，条达气机；熟地黄滋养阴血，益精填髓，当归补血和血，以达“阴中求阳”之效，又寓“治风先治血，血行风自灭”之意，亦可防止麻、桂、荆、防、姜、茴等品温燥伤阴；刺蒺藜平肝疏肝，祛风消斑。通过药理学研究发现，上述诸药通过调节免疫等多个环节，在白癜风的治疗中取得较好的疗效[21]。
外用自拟白驳酊，主要药物为补骨脂、白芷、乌梅、刺蒺藜、丹参、红花、密陀僧、制何首乌等。纵观全方，补骨脂补肾暖脾，消风祛斑，制何首乌甘涩微温，有补肝肾、益精血之效，乌梅酸敛生阴，三药合用体现“以色治色”理论。丹参、红花活血养血、化瘀通络，刺蒺藜入肝经，能开郁散结、活血祛风，三者同用可使瘀血得化，经络得通，又寓“血行风自灭”之意。密陀僧杀虫敛疮，《医学入门》记载将密陀僧粉用乳调敷面部可以祛斑；现代药理学研究表明，白芷含有呋喃香豆类化学成分，这些化学成分能增强酪氨酸酶的活性，黑色素生成显著增多，从而使白斑恢复正常肤色。现代药理学表明，这些药物通过调节免疫，提高酪氨酸酶活性，促进黑素形成等环节来使脱色皮损复色[22]。
内外诸药相合，使虚弱之阳得以补，寒凝得以散，气血得以和，肌肤得以养，白斑则消而去之。
4.2. 疏肝解郁，身心并治
肝郁气滞型白癜风多属于进展期阶段，白斑形状不规则，皮损多浅白色，边界不清，无色素岛生成，白斑大小常随情绪的波动而加重，伴心情抑郁，睡眠不佳。舌淡红、苔薄，脉弦。寒地居民性格豪爽直率，常见刚毅有余而柔顺不足，易急躁恼怒。同时寒地冬季漫长、江河冰封、草木凋零，环境萧瑟，不免使人触景生情，情绪低落，易抑郁寡欢、忧愁悲哀。七情的失常会引起脏腑气机失调而导致白斑的发生。笔者基于“木郁达之”理论治疗此型白癜风，注重身心并治。基础方方药常用：当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、薄荷、香附、郁金、枳壳、刺蒺藜、鸡血藤、菝葜为基础方治疗。《金匮要略》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故本方以逍遥散为底方，舒肝健脾，肝脾同调。《素问》：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”是以加入香附入肝经气分，为治疗诸气郁之要药，郁金活血行气解郁、清解郁热，枳壳理气宽中，又合柴胡，共复机体气机之升降出入；刺蒺藜平肝疏肝，活血祛风消斑，鸡血藤活血补血，祛瘀生新，舒经活络，两者相合，活血化瘀，疏通经络；菝葜祛风除湿解毒。诸药相合共奏疏肝解郁，理气健脾，行气活血之效。使情志得舒，气达血行，气血调和。临证又活泼加减，肝气郁久化火者，加丹皮、栀子；因焦虑抑郁失眠者加龙骨牡蛎；皮损日久者加鬼箭羽。又常辅助以情志疗法，如分享白癜风宣教视频，帮助患者正确认识白癜风，建立战胜疾病的信心，改变既往的片面认识。适当进行太极拳、五禽戏等体育锻炼，既可转移焦虑情绪，又可增强体质，舒展气机。药物同情志疗法相结合，身心同调，畅达情志，气机升降出入正常，血脉和利，气血得以正常输布，肌肤得养，常取佳效。
5. 医案举隅
医案1：患者女，45岁，哈尔滨人，因“颈部出现色素减退斑1年”，于2023年6月2日来诊。患者自述1年前无明显诱因偶发现颈部有黄豆大色素脱失斑一枚，无瘙痒，无疼痛，无鳞屑，未予重视。后白斑面积扩大至硬币大小，遂来就诊。查体：颈部乳白色色素脱失斑1枚，硬币大小，无痒痛。平素易感冒，畏寒喜暖，四肢不温，不欲饮食，大便稀溏，小便清长，神疲欲寐，月经量少，夹有血块，舌质胖大，有齿痕，苔滑，脉沉弱。诊断：白癜风。辨证：阳虚血瘀证。具体药物如下：熟地20 g、炙麻黄3 g、桂枝15 g、小茴香15 g、淫羊藿10 g、刺蒺藜10 g、荜茇3 g、干姜10 g、当归15 g、炙甘草10 g、白术15 g、人参15 g、巴戟天10 g、盐补骨脂10 g、鸡血藤15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g 10剂，日1剂，水煎服，外用自拟白驳酊日1次。2023年6月12日来诊复诊无新发皮损，颈部白斑呈淡红色，可见散在色素岛形成，畏寒减轻，四肢觉温，饮食可，二便正常，神疲乏力好转。效不更方，守方再服10剂，仍配合自拟白驳酊。2023年6月23日三诊：颈部白斑明显复色，无新发皮损，月经量增多，无夹杂血块，仍微觉畏寒。处方：扫白茴风丸，一次六粒，一日两次，口服一月。外用自拟白驳酊配合治疗。后电话随访，白斑复色，至今未复发。
按：本例患者为中年女性，素体阳虚，故易外感，畏寒喜暖；脾阳虚衰，故不欲饮食，便溏，四肢不温；肾阳虚衰，故神疲欲寐，小便清长。阳虚则寒，适逢隆冬，寒气峻烈，重寒于身，寒则经脉涩而不行，故月经量少而夹杂血块。方用扫白茴风丸加减，淫羊藿、巴戟天、盐补骨脂补肾助阳，小茴香、荜茇、干姜、桂枝温阳散寒，温通经脉，少量麻黄，辛温达表，宣通毛窍，开腠理，散寒凝。人参、白术、炙甘草补中益气；熟地、当归温补营血，填精益髓，又寓“阴中求阳”，又防诸药温燥伤阴。刺蒺藜、鸡血藤补血活血，化瘀生新。生龙骨、生牡蛎重镇安神，平素体虚，恐不受补益，故又合温潜之法，龙骨、牡蛎与本方中淫羊藿、巴戟天、补骨脂、干姜、桂枝等温补阳气之药同用，使温补的阳气下归肾宅，不使火气上越。全方温补先行，以壮阳气，以散寒凝，辅以补血活血，疏通经络，使阳气得温，寒凝得散，血瘀得化，肌肤得以温养，白斑得消。后改用丸剂以缓除陈寒痼冷，改善阳虚体质，巩固疗效。
医案2：宋某，女，24岁，哈尔滨人，因“面部、手背色素脱失斑1年，加重半个月”于2023年3月3日来诊，患者1年前因忙于备考，学习压力较大，精神焦虑抑郁，面部、双手手背出现数片乳白色斑片，无脱屑，无痛痒，因忙于备考，未予重视，近半月以来白色斑片明显增多，平素焦虑，急躁易怒，喜太息，睡眠不佳，不思饮食，二便可，月经量少，经期紊乱。查体：面部、双手手背散在数片不规则色素脱失斑，边界较清，伍德氏灯检查呈亮白色荧光。苔薄黄、脉弦。证属肝郁化火，治以疏肝解郁、清透郁火、健脾活血，方用基础方加减：当归15 g、白芍20 g、北柴胡10 g、茯苓30 g、白术15 g、薄荷5 g (后下)、香附15 g、郁金15 g、枳壳10 g、刺蒺藜30 g、鸡血藤30 g、菝葜10 g、牡丹皮10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g 10剂，日一剂，水煎服。并向其分享白癜风宣教视频，嘱其进行五禽戏，太极拳相关锻炼，患者亦觉新奇。2023年3月13日复诊，查体：无新发斑片，面部白斑中央点状色素，手背白斑无明显变化。自觉焦虑缓解，睡眠改善但仍多梦，于前方中加酸枣仁20 g，鬼箭羽15 g 10剂，日一剂，水煎服，仍配合情志疗法。2023年3月24日三诊，面部白斑复色明显，手背白斑周围色素加深，中央散在色素岛，患者较为满意，心情较前舒畅。效不更方，以前方做丸剂，继用两月。后电话回访，皮损已基本恢复，情志舒畅。
按：患者平素情志不遂，焦虑抑郁，致肝气郁结，过思伤脾，又致脾虚气结。土壅木郁，久而化火，致使气机结滞，血运失常，皮肤失养，发为白斑。治疗当以疏肝理脾为主，透发郁火兼以活血为辅。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁；白芍、当归滋养阴血，柔肝之体；白术、枳壳、茯苓理气健脾；薄荷、牡丹皮清透肝经郁热；刺蒺藜、鸡血藤、菝葜活血通络、平肝消斑；龙骨、牡蛎平肝镇惊安神。虽有郁热，但只用薄荷、牡丹皮清透郁热，不过用苦寒之品，一是彼时天寒地冻，禀“用寒远寒”的思想；二是禀“火郁发之”的治疗思想，清透郁热，恐过用寒凉壅遏气机，致郁热不散。中药配合情志疗法，共奏疏肝祛斑复色之功。二诊时，睡眠多梦，故加酸枣仁，养心安神。手背白斑复色不显，故加鬼箭羽加强破血通经，解毒之力。三诊时，复色均已明显，情志得畅，虽病势已缓，但本病病程缠绵，故改前方为丸剂，巩固增强疗效。
基金项目
黑龙江省自然科学基金联合引导项目(LH2022H077)。
NOTES
*通讯作者。