摘要: 寻常型银屑病作为一种慢性，复发性疾病，病机虚实夹杂，病势缠绵，日久耗伤人体正气，正虚邪恋，因此需根据病情变化辨证施治，攻补兼施。本文基于脏腑辨证论治寻常型银屑病，以各期纵向反应疾病发展阶段，以脏腑辨证与气血阴阳的虚损横向探析寻常型银屑病的病因病机，梳理为进展期——心火亢盛，血热内蕴；静止期——心脾两虚，痰瘀阻络；退行期——肝肾阴虚，燥邪内生；以及复发时正虚邪犯包括肺脾气虚，风邪外袭以及肾阳亏虚，寒凝腠理，基于以上病因病机治疗上灵活运用消补之法，使清补结合，透补兼施，活血养血，滋阴润燥以期达到良好的治疗效果。
Abstract: Psoriasis vulgaris is a chronic, recurrent disease with a complex pathogenesis, a lingering course, and a tendency to consume the body’s vital energy. Prolonged illness leads to deficiency of vital energy and persistence of pathogenic factors, thus requiring differential treatment based on changes in the patient’s condition, with attack and supplementation combined. This paper uses the method of organ differentiation to treat psoriasis vulgaris, with the progression of the disease divided into stages, and the causes and pathogenesis of psoriasis vulgaris explored horizontally through organ differentiation and deficiencies of Qi, blood, and yin and yang. The progression of the disease is sorted into three stages: the exacerbation stage, characterized by excessive heart fire and internal heat; the stationary stage, marked by deficiency of both heart and spleen Qi and phlegm and blood stasis; and the regressive stage, characterized by deficiency of liver and kidney yin and the generation of dry heat as well as the recurrence of the evil causes of deficiency including lung qi deficiency, wind evil external attack and kidney Yang deficiency, cold Cou Li. The treatment is based on these causes and pathogenesis, with flexible use of elimination and supplementation methods to achieve a balance of clearing and nourishing, penetrating and supplementing, promoting blood circulation, nourishing blood, moistening and nourishing dryness, with the aim of achieving good therapeutic effects.
1. 引言
银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病[1]。典型临床表现为局限或广泛分布的鳞屑性红斑与斑块，可并发其他系统性症状，包括关节损害，代谢综合征，心血管疾病及慢性肾病等[2]。中医称寻常型银屑病为“白疕”“松皮癣”，并多从血分论治，辨证分型以血热证、血燥证、血瘀证为主，中医治疗常采用清热凉血解毒之法[3]。“有诸内者，必形诸外”笔者认为脏腑功能失调贯穿于寻常型银屑病各个阶段，脏腑辨证可全面反映病变性质，故本文基于脏腑辨证梳理了寻常型银屑病各期病因病机。银屑病作为慢性疾病，病程长，缠绵难愈，久病伤正，治疗时要辨证施治，攻补兼施[4]。本文通过介绍补法应用的原则与技巧，以期为寻常型银屑病的论治提供新思路。
2. 寻常型银屑病病因病机的认识
寻常型银屑病进展期以热为主，静止期以瘀为主，退行期则以燥为主[5]。笔者认为虚则贯穿银屑病病程始终，正气存内则邪不可干，邪愈渐盛则正气渐耗。热盛则津血耗伤，津伤则热邪更甚；瘀则气血不畅，经络脏腑失养，虚瘀互结；阴伤生燥，燥亦伤阴，若病情好转，但素体虚弱，感邪则易复发。笔者以各期纵向反映疾病发展阶段，以脏腑辨证与气血阴阳的虚损横向探析寻常型银屑病的病因病机，具体内容如下。
2.1. 进展期——心火亢盛，血热内蕴
心火过旺是导致皮肤生疮发疹的重要因素如《黄帝内经》有云：“诸痛痒疮，皆属于心。”《素问吴注》记载到：“火燔肌肉，近则痛，远则痒，灼于火则烂而疮也，心为火，故属焉。”心主血脉，心火亢盛燔灼血液易导致血热内蕴，针对寻常型银屑病医家多从血分论治，赵炳南，朱仁康[6] [7]认为血热为银屑病发病的主要原因，也为本病核心病机。进展期患者由于素体心阳过盛，或过食辛辣发物等原因，导致心火旺盛，血热内蕴，郁久化毒，热毒壅于肌表发为银屑病。血热内蕴会进一步耗伤阴津，刘爱民[8]就认为血热日久耗伤营血津液，津血难达肌肤，肌肤失养形成血燥，导致皮肤出现干燥，脱屑，瘙痒的症状。随着疾病的进展，心火血热不断煎熬津液，耗伤正气，气虚无力运血，津伤则血稠，久而成瘀，如《医林改错》所说“血受热则煎熬成块”。 综上血热伤津是银屑病发病重要因素，随着病情发展形成血燥，血瘀证。
2.2. 静止期——心脾两虚，痰瘀阻络
寻常型银屑病进展期病情迁延不愈，则热蕴血中久则过耗津血，血虚无以固气，最终气血两虚，脾土的运化需要气的温化与血的滋养，心火的鼓动赖以阳气气化，同时阴津使其不致过亢，最终心脾两虚。“心主血脉”心气可以推动血液在脉中的运行，使血液周流全身，布于肌表，濡养肌肤，而心气的化生以心血为物质基础，且气存血中，血以载气，故心血亏虚则心气涣散，无力运血，血瘀脉道。“脾主运化”为水液代谢的枢纽，若脾气亏虚，则水液输布失常而产生痰，湿等病理产物，如《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”痰瘀互结阻络，气血运行不畅则形成暗红斑块状皮损即斑块状银屑病。袁玲玲等[9]认为痰邪为斑块状银屑病发病和病机变化的重要因素，痰瘀互结则会影响气血运行与脏腑功能。由此可知痰瘀不仅为心脾两虚的病理产物，而且也是推动疾病发展的病理因素，而痰瘀阻络的根本为正气亏虚，如《黄帝内经》所云：“邪之所凑，其气必虚。”
2.3. 退行期——肝肾阴虚，燥邪内生
中医认为寻常型银屑病病程中由于血热内蕴，热邪伤津，久之必然耗伤机体真阴。生理上肝肾同源，肾阴耗伤，水不涵木，则致肝肾阴虚。 肝肾阴虚，阴不维阳，虚火内生，火灼津血，久成血燥。肝体阴而用阳，肝阴不足则易阳亢生风，如叶天士所云“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”风煽火更旺，风行燥更盛，久之燥盛津亏，肌肤失于濡养，则干燥脱屑。《类证治裁》言：“燥有外因，有内因……因于内者，精血夺而燥生。”肝主藏血，肾主藏精，肝肾阴虚则血亏精乏，一方面精血虚不能荣养肌肤易生风生燥，形成血燥；另一方面精血不足可致卫气不固，易外感风燥之邪形成血燥。如秦万章教授[10]认为血燥之产生源于外邪致燥，与内虚致燥，外邪以风邪为主即风盛血燥，而内虚则为阴虚血燥与血虚血燥。此外肝肾阴虚导致木火刑金，金水不足，而致肺阴亏虚，易感燥邪。肝失疏泄，气血运行不畅则易形成血瘀血燥。
2.4. 复发期——以正虚为本，以感邪为标
2.4.1. 肺脾气虚，风邪外袭
患者因久病喘咳或饮食不节而导致肺脾气虚，肺主皮毛，一方面通过肺气宣发的功能将水谷精微输布于肌表濡养肌肤，正如《灵枢·决气》所云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛……。”另一方面肺司卫气，肺卫可顾护肌腠，抵御外邪。脾主运化，为后天之本，气血生化之源，《薛生白医案》有云：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾也。”说明肺气的充养依赖于脾气的运化。此外肺脾两脏在水液代谢的调节方面，肺布散水津，脾运化水湿。故肺脾气虚一则使卫外不固，使腠理疏松易受风邪侵袭，诱发银屑病。二则导致水谷精微的亏虚以及运输的障碍使皮肤失于濡养，进而使皮肤瘙痒，脱屑。三则是肺脾气虚无力运化水湿，则湿蕴成热发为银屑病。风为阳邪易袭阳位，肺为华盖，在窍为鼻，与外界相通，故风邪易伤肺气，如清·沈金鳌所述“风邪侵入，不论何处感受，必内归于肺”且风为百病之长，易合并他邪，故风邪经久不除亦会加重肺脾气虚，从而形成因虚致邪，因邪致虚的恶性循环，使疾病缠经久难愈，易于复发。
2.4.2. 肾阳亏虚，寒凝腠理
中医认为人体阳气具有固护和温养的作用，可以抵御外邪，温煦周身。如《素问·生气通天论》曰“阳因而上卫外者也”“阳者卫外而为固也”“阳气者，若天与日……故天运当以日光明。”肾阳为人体阳气之根，肾阳虚者，卫阳不充，固护失司，外寒易犯；温煦失常，内寒易生。寒邪主收引，凝滞，寒郁肌腠，则阳气不得宣发，邪气不得出路致使邪气郁于内，正气虚于外，使银屑病病情缠绵难愈。杭小涵[11]等认为阳虚无以固外是银屑病发病的因素之一。综上所述，在寻常型银屑病的发生发展中，肾阳虚为发病之本，寒凝为疾病之标，二者可导致腠理闭塞，卫外不固，气血运行不畅，进而使邪气内生，邪无出路而郁于内，使本病病情加重，不易好转。
3. 消补结合治疗寻常型银屑病
补法是中医八法之一，补法可以补养人体气血阴阳的不足以补正祛邪，使气血流通，阴阳调和。在银屑病临床治疗中，补法的应用应补须对证，补行相须，补合他法做到补而不滞，补而不失，补不留邪，补而散之，以下为具体补法在寻常型银屑病治疗中的应用。
3.1. 清心凉血，清补结合
心火亢盛，血热内蕴多见于寻常型银屑病的初期或进展期，治疗多以清心凉血为主，由于热邪结于血分，必然会燔灼津血，若单用清热之法血热之邪虽清，但耗伤的津血不能速生，则会形成血虚津亏之证，津亏易化燥，血虚易成瘀，进一步形成血燥，血瘀证，使疾病迁延，难以治愈。故治疗时应清心凉血与滋津补血结合使得血热去，津血生，疾病得愈。在药物使用上可运用栀子，莲子心，淡竹叶等清心火配合生地，牡丹皮等清热凉血，当归，熟地等滋津补血使清而不伤正，补而不留邪，清补结合更好的发挥方药的效果，达到扶正祛邪的目的。临床上袁峥[12]运用“消银四物汤”加减治疗寻常型银屑病，其中天花粉，当归滋津补血，生地，丹皮清热凉血，生栀子清心泻火，川芎，赤芍行气活血，从用药组成来看，此方以清热为主兼以滋津补血，清心泻火，清补结合。通过实验用本方加减治疗寻常型银屑病75例，总有效率为92%，可见其疗效显著。
3.2. 健脾养心，活血化瘀
寻常型银屑病病程后期，心脾两虚，痰瘀阻络，形成本虚标实之证。在治疗上应以扶正为主，一方面运用当归，龙眼肉等中药滋养心血，“气为血之帅，血为气之母”心血得润，心气渐旺则血运通畅，瘀血自除；另一方面运用白术，茯苓等中药健脾益气，脾气健运则水湿得化，痰邪则无所生。此外扶正的同时也要兼以行气活血之法，由于银屑病日久，痰瘀之邪胶着顽固，瘀邪积于体内，易导致疾病复发，故可在方中应用半夏，浙贝等以化痰湿之邪，桃仁，红花等活血化瘀。临床上代昌波[13]等运用化痰散瘀汤治疗斑块状银屑病，方中当归，白术，茯苓补益心脾，桃仁，红花，川芎活血化瘀，行气止痛，槐花，土茯苓，菝葜清热凉血，浙贝化痰散结，全蝎，莪术破血消癥，全方在化痰祛瘀的基础上，补益心脾，临床效果显著。钟以泽教授[14]自拟养血化坚解毒汤，方中当归，黄芪，益气养血，生地，牡丹皮，白茅根，白花蛇舌草清热凉血解毒，丹参，鸡血藤活血化瘀，浙贝母，薏苡仁化痰健脾祛湿，玄参，制何首乌滋阴生津，全方共奏益气养血，解毒化坚之功，补益兼活血，补而不滞，为治疗斑块状银屑病静止期的良方。
3.3. 滋阴润燥，清透虚火
寻常型银屑病肝肾阴虚证常出现于本病的后期，肝阴虚则肝木失润，肾阴虚则肾水不足，肝木燥易助火长，肾水亏难以制火，导致虚火内生，伤津化燥，治疗当滋阴润燥。滋阴为治本，运用滋补肝肾之阴的药物如熟地，墨旱莲，女贞子等助长肝肾之阴，阴生则燥得以润；降火为治标，运用清热生津为主的药物如生地等降火助阴。滋阴润燥的同时应固护精血，一方面肝藏血，肾藏精，肝肾阴虚会致精血亏虚，而燥邪也会耗伤精血，另一方面由于病情长久消耗正气，则气虚不能固护精血，使精血流失，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”故可用补气固涩之品如党参，山萸肉等固护精血，以达到扶正固本，补而不失的效果。临床上，覃家浪[15]通过自拟补益清热方治疗肝肾阴虚型银屑病12例，有效率为83.3%，其方中运用生地，赤芍，牡丹皮，玄参清热凉血，青蒿，麦冬清虚热以滋阴润燥，运用白芍，熟地以补肝肾之阴，运用党参，白术，茯苓，炙甘草当归补气补血以固护精血，菟丝子，巴戟天，杜仲补益肾阳，以求阳中求阴，全方共奏滋阴清热兼固护精血之效。姜静[16]等从肝肾分阶段论治寻常型银屑病，认为银屑病静止期应滋养肝肾同时兼顾清透虚火，方用知柏地黄丸加减，其中熟地滋补阴精补，益肝肾，山萸肉，山药，为补肾固精之用，黄柏，知母滋阴降火，白鲜皮，赤芍，水牛角，地肤子清热凉血，滋阴润燥，桂枝阳中求阴，药物的运用补中有清，透中有固，补而不失，临床效果显著。
3.4. 健脾益肺，扶正祛邪
“健脾益肺”是指运用补益脾肺之气的方药使脾的运化功能与肺的宣发功能恢复正常。脾气得以健运，则可运化水湿之邪，使湿邪得去；肺气得以宣发，则可布散卫气与精微，则邪气难侵从而达到防治银屑病的目的。由于肺脾气虚，已形成风燥蕴肤，湿热内生的虚实夹杂，燥湿相兼的复杂情况，且风燥之邪易伤肺，湿热之邪易困脾，故在运用健脾益肺法的同时应兼祛风清热除湿之法。临床上在运用黄芪，白术等补脾益肺之药的同时兼用防风，荆芥祛风解表，土茯苓等清热利湿。刘友章[17]治疗寻常型银屑病选方用药上经常选用甘露消毒丹等祛湿清热祛风的方剂加减，认为祛湿即是补脾，祛风即是润肺，在此基础上重用黄精以补益肺脾之气，紫苏叶以调理肺脾气机。赵成鼐[18]等认为银屑病的发生与肺脾两脏关系密切，是由风湿等邪，侵袭肌腠，结于血分所致，自拟“侧百熄银汤”汤中白果，百部益肺润肺，白术补脾祛湿，侧柏叶，土茯苓等清热利湿，当归，姜黄补血润燥，僵蚕，乌蛇搜风止痒，整个方剂共奏祛风除湿，健脾益肺之功，临床效果显著。葛延全[19]等通过自拟方合玉屏风散治疗寻常型银屑病，黄芪白术补脾益肺，益气除湿，防风，荆芥解表祛风，苦参黄柏清热利湿，何首乌，当归补血润燥，赤芍，知母清热滋阴凉血。此方在临床应用上取得了较好的疗效。
3.5. 温阳散寒，暖经通络
寻常型银屑病阳虚寒凝证，阳虚为本，寒凝为标，治疗应温补肾阳兼散寒祛邪，即运用扶阳之品的同时兼用辛温发表药物如麻黄，细辛等，使补而散之。辛温之品，一方面可以助阳散寒，使因寒邪闭塞的腠理得以宣发，使内郁的邪气有所出路，另一方面补药可借助辛温发散之品将力量运送至全身，且辛温之品可以通调三焦和经络的滞气，使淤滞的气血运行通畅。赵云[20]等开玄泄浊方中，麻黄，细辛等辛温散表，使瘀滞的寒邪得以发散，且方中附子配合辛温之药，不仅温肾助阳，且温热之性借助附子细辛发散之力周流全身，温通经脉。由于气血瘀滞已久会化热，所以机体会形成寒热错杂的情况，故也应该酌情使用清热药物。刘爱民教授[21]治疗寻常型银屑病阳虚外寒，肌肤瘀热证运用麻黄附子细辛汤加减，其中附子扶阳，麻黄细辛散寒温阳以助附子补益之力，加入丹皮，紫草，赤芍，栀子清热凉血，全方寒温同调，补而散之，是阳气得复，外寒得解，瘀热得清。综上可知针对阳虚寒凝型银屑病在扶阳的同时兼用辛温之品，清热之品，透邪发表，暖经通络。
4. 病案举例
叶某，男，54岁，患银屑病10余年，皮损反复迁延不愈，为求中西医结合治疗，遂来我院门诊治疗，2022年11月24日首诊。症见：头部，四肢，腹部散在红色斑块，斑块较厚上覆鳞屑，皮肤干燥，皮损瘙痒明显，伴口燥咽干，大便秘结，小便短黄，舌质暗红，苔黄，脉弦细涩。诊断：白疕(寻常型银屑病)辨证：血热津亏，瘀血阻络。处方：生地15 g，丹皮10 g玄参15 g，麦冬10 g，金银花10 g，连翘10 g，丹参15 g，当归15 g，天花粉15 g，白鲜皮15 g，炒蒺藜10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，火麻仁30 g，生甘草10 g。共7剂，水煎服，早晚饭后温服。联合疏风软膏，卡泊三醇软膏2次/天外用。
2022年12月1日二诊。部分红色斑块颜色变淡，厚度变薄，鳞屑减少，现皮肤瘙痒减轻大便秘结情况好转，但稍干燥。处方：上方去银花，连翘，加党参15 g，茯苓15 g共7剂，水煎服，早晚饭后温服。继续疏风软膏，卡泊三醇外用。7天后三诊，诸症得以缓解。继续上述方药治疗2周后患者大部分不适症状改善，皮损大部分减退后改用中成药结合外用药巩固治疗。
按语：首诊时根据患者皮损表现和伴随症状以及舌脉表现，病机属血热日久耗伤津血，瘀血阻络。方中生地，丹皮，玄参，天花粉清热凉血生津，银花连翘清热解毒，麦冬滋阴生津，当归，丹参补血活血，赤芍，桃仁活血化瘀，白鲜皮，炒蒺藜祛风止痒，火麻仁润肠通便，甘草调和诸药，诸药合用在清解血分热邪的同时兼顾滋津补血，使清补结合；活血化瘀，使补而不滞。二诊由症状可知患者血热减轻，血瘀血燥也得到改善，故去部分清热寒凉之品，加用茯苓，党参补气健脾，固护正气。
5. 结语
本文从脏腑对寻常型银屑病病因病机进行归纳，临床治疗寻常型银屑病应结合患者的具体情况，基于主要病机施治的同时，还要考虑外邪，情志，饮食，季节变化等因素对疾病的发作，进展以及预后的影响并调整用药。此外银屑病的治疗应灵活运用中医补法，并结合针刺、外洗、药膏等外治方法，内外兼治，扶正祛邪，以促进银屑病皮损的恢复，改善临床症状，降低复发的风险，提高临床疗效。
NOTES
*通讯作者。