摘要: 女子以血为本，以肝为先天。一生要经历经、带、胎、产、乳等特殊生理及病理，与男子相较，脏腑气血更易紊乱，易为外邪所伤，因而治未病对女性尤为重要。本文根据女性生理病理特点，从未病先防、既病防变、预后防复三大方面论述治未病理论在妇科疾病防治中发挥的重要作用，并以临床经验为例加以论证。
Abstract: Women are born with blood as their foundation and liver as their innate constitution. Throughout one’s life, one must undergo special physiological and pathological processes such as menstruation, childbirth, and lactation. Compared to men, the internal organs, qi, and blood are more prone to disorder and can be easily damaged by external pathogens. Therefore, the prevention and treatment of diseases are particularly important for women. Based on the physiological and pathological characteristics of women, this article discusses the important role of the theory of treating diseases before they occur in the prevention and treatment of gynecological diseases from three aspects: preventing diseases before they occur, preventing changes in existing diseases, and preventing relapse after prognosis. Clinical experience is used as an example to demonstrate this.
1. 引言
西医在治疗妇科疾病时，往往是针对疾病的症状进行治疗，缺乏对病因的控制，导致病情容易反复。而中医历来重视疾病的预防，在疾病尚未发生时，及时采取各种措施，防止疾病的发生和发展。通过长期临床工作和实践总结出应当重视女性在不同年龄段“肝、肾、脾、气血”等的变化，应时施以调补之法，防病于先[1]。“未病先防”，即指在疾病发生以前，就应当积极采取相关措施，以防其发生。《素问上古天真论》云：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄劳作，故能形与神俱，而尽终其天年。”[2]这句话说明人体通过顺应自然规律，饮食起居，劳作适度，使人体内环境趋于平衡，达到未病先防的目的。现代医师也强调“防重于治”，重视女性气血的调补，在饮食、起居、情志等方面进行有针对性的指导。
1.1. 饮食调摄
《黄帝内经》提出“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气。”[3]饮食五味，充养五脏，化生阴精作为五脏精气之来源，精充气足则正气存内，邪不可干。由于人体有先天禀赋及后天调养的不同，因而体质也有阴阳寒热之别。又根据食物四性五味的不同，所以食养必须结合女性体质、食物性味、气候等综合因素来分析，谨和五味，保持人体阴阳平衡[4]。如女性在行经期间，胞宫泻而不藏，排出经血，此时机体气血亏虚，饮食应以寒温适中为宜，忌食生冷、酸涩、辛辣燥热之物。盖因辛辣、燥热之物如辣椒，大蒜，生姜等能助生内热，血遇热而妄行，有使经期延长或经量增多之虞；生冷之品如冷饮，苦瓜，梨等易伤阳气，易生内寒，血遇寒则凝，经血凝滞不通，从而引发痛经，甚或闭经；而酸涩之物如柠檬、李子、梅子等有收敛固涩的作用，易致经血流通不畅，影响月经疏泄。在月经后期时，血海空虚，应以滋养阴血的食物为主，如红枣小米粥，猪肝粥等助气血生成，促进血海充盈。此外，当女性在产后虚寒腹痛，或血虚内寒性所致痛经时，腹中绵绵作痛，喜按喜温、或伴胁痛里急、面白无华、唇舌淡白、脉虚缓或沉细。治当温中补虚，在食补上宜采用滋补散寒，兼有活血的食物，如当归生姜羊肉汤，其方出自《金匮要略》，处方由当归三两、生姜五两、羊肉一斤组成，取其温中补虚，祛寒止痛之功。羊肉大热，滋补，是为补阳佳品，当归补血更可行血，补中有动，可使羊肉补而不滞，生姜温中兼有散 寒，三药共用可起到温经通脉的作用。在《陈素庵妇科补解》中讲当归羊肉汤可治妊娠阴吹之病，是以羊肉补形，人参补气，主治虽异，功用则同。羊肉甘温能补阴血，配当归、白术之苦温，和营健脾；而汤中外加山药、杜仲之苦涩可固肾益精，砂仁之辛温，糯米之甘凉可和中益胃。而当女性在进入更年期后，天癸竭，肾气衰惫，冲任二脉虚衰，天癸既绝，乃属太阴，则应固护脾胃，脾胃得养，气血则生。宜多食滋补养血之物，忌辛辣煎炸、肥甘厚腻之品。盖因辛辣煎炸之物如烧烤、烈酒等易助火伤阴，从而加重更年期反应；而肥甘厚味之品如猪肉、蛋糕等易碍脾气，助湿生痰，妨碍气机。常建议更年期妇女饮食清淡，配合鸡蛋、鱼虾等血肉有情之品，辅以蔬菜水果及薯类食物，以健运脾胃，防止浊气上犯心神[5]。
1.2. 起居避寒
女子以气血为要，而气血以流通为贵，《素问·至真要大论篇》云：“谨守病机……疏其血气，令其调达，而致和平[1]。”气血流通调达，机体阴阳平和。国医大师干祖望先生提到：童心、龟欲、蚁食、猴行。其中提到的“猴行”意思就是要像猴子一样喜欢运动，善于运动。锻炼的方法、形式多种多样，只要每日都能坚持锻炼，气血自然运行畅达，可达到药物不可及的效果。女性在行经期间尤应注意生活起居调摄，经期阴血骤泄，机体虚损，若起居不慎，邪气入内，以风寒之邪为著。寒性凝滞，阻于胞宫，不通则痛，发为痛经。故经期禁止游泳及冷水盆浴，避免经血凝滞留瘀，应适当运动以舒展气机，通利血脉，从而缓解小腹坠胀疼痛等症状[6]。平素也要注重保暖，随气候变化加减衣物，以防被六淫邪气所伤。中医认为人体以五脏为核心，任一脏腑发病均能累及整体，早期预防，及时治疗，以防止疾病的发展和传变。由于女性特殊生理，外加其所处环境、传统观念及生活方式的影响，若禀赋不足，或久病失于调摄，劳逸失常，或早婚多产、房室不节、损耗肾精，皆能损伤机体致阴阳失衡。《素问·上古天真论》指出：“余闻上古之人，春秋皆度百岁，而动作不衰。”[1]是因为“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”因此，只有饮食有节，起居有常，劳逸适度，未病先防，有病早治，才能全面巩固健康基础。
1.3. 调畅情志
情志是机体对外在环境刺激的不同情绪反应，即个体受客观事物刺激后所做出的保护性反应。中医将人的情志活动归纳为七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)。七情的变化可改变人的行为活动方式，亦可改变人的脏腑功能状态，从而导致人体发生相应的生理病理变化。女子以肝为先天，肝为刚脏，其性最易动荡，情绪激动易勃然大怒，所遇不遂易郁郁不乐，故情志因素在中医妇科病因与发病中占有重要地位。情志因素致病多以内伤脏腑为主，又可阻滞气机，导致机体精血耗伤，而女性的经、孕、产、乳均耗伤阴血，使机体处于气有余而血不足的失衡状态，气血失调，发生经、孕、产、乳、杂诸疾。情志因素中又以怒、思、恐对女性病证的影响较大，加之妇女自身善怀多郁又偏执内敛的性格特点，更易发生相关疾病。如暴怒伤肝，肝失疏泄，冲任失调，可致月经不调、痛经等；惊恐伤肾，肾气不固，可致崩漏、胎动不安等病证[7]。在治疗情志因素致病时，除了给予必要的药物治疗外，历代医家根据情志及五脏间生克制化还提出了“以情胜情”的治疗方法，辅以清静养神，调神摄生以使人心神清明、精神内守。《儒门事亲》记载：一妇人因怒而不欲食，好叫呼怒骂，半载不愈，药石无效，张子和则采用“喜胜怒”之法治之，即令二娼逗其大笑，其旁以能食之妇夸其食美，妇人亦索其食，不数日怒减食增，不药而癔。另外在临床上还提倡移情易性之法，改易患者心志，转移注意力或者给予患者某种良性暗示，排遣情思，多能起到事半功倍之效[8]。
2. 既病防变，已病早治
在疾病发生的初期，如果能够早期诊断、及时治疗，则可以防止疾病的进一步发展和传变。张仲景《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”便是将这一理念应用于临床实践中，而在许多妇科病症的早期处理中也同样适用。
2.1. 滑胎的诊治
凡堕胎或小产连续发生3次或以上者，称为“滑胎”，《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“数数堕胎，则谓之滑胎。”临床对于本病的防治通常遵循两大原则：未孕先治，预培其损；已孕防病，保胎固本。女性屡孕屡堕，多因冲任不固，肾失封藏。故对于滑胎的治疗，当在下次有孕之前，先调补冲任，补肾固元。临床多用人参养荣丸加菟丝子、鹿角霜、覆盆子、桑螵蛸等，或五子衍宗丸加杜仲、续断、桑寄生、党参、黄芪之类，调养一年半载，使气 血调和，冲任稳固，肾精充足，再行摄精受孕，则效甚佳[9]。有孕之后，妇女生理上会发生一些特殊变化，因妊娠 前期胎儿损耗母体阴血，后期胎儿长大致母体气机升降失常，久则气滞痰郁[10]。临床上常用泰山磐石散或寿胎丸加减以调理血气。如此先后天并治，则使气血调和，胎元得养，多能足月顺产[10]。
举：贾某，女，30岁，银行职员，2021年7月28日初诊。患者因胎停3次来我院就诊，自诉分别于2017年、2020年、2021年皆为孕8 W左右胎停，原因不明，后行清宫术。患者诉自行清宫术后一直避孕，现来就诊，冀中药调理，补肾固元以助孕。既往经期3~4天，周期28~35天，LMP：2021-6-15，平素月经规律，自行清宫术后，月经量少色淡质稀，伴有神疲乏力，腰部酸痛，手足不温，面色苍白，活动后有心慌，饮食可，二便调，舌象(质淡苔白)，脉象(细)，中医四诊合参，辨证为脾肾亏损，气血不足之证，治以补肾固冲，养血益气。予以寿胎丸合八珍汤加减，处方：菟丝子(25 g)、续断(15 g)、桑寄生(12 g)、阿胶(12 g)、熟地(15 g)、当归(12 g)、白芍(10 g)、炙黄芪(15 g)、党参(15 g)、何首乌(15 g)、白术(10 g)、枸杞子(10 g)。共14剂，水煎温服。
二诊：2021年8月14日。患者诉除腰部酸疼外，其余症状均已改善，本次就诊时有乳房胀疼。诊其脉弦，舌淡苔白。恰逢患者就诊之日为月经将行，恐大队补益药物阻滞气机，妨碍经血通畅，故停用上方。予以桃红四物汤加减，处方：当归(12 g)、川芎(12 g)、红花(10 g)、丹参(12 g)、川牛膝(20 g)、益母草(25 g)、赤芍(10 g)、桃仁(10 g)、香附(15 g)、菟丝子(20 g)、炙甘草(6 g)。共7剂，水煎服。
三诊：2021年8月24日。患者诉7剂尽服后月经来潮，量稍增，色红，仍有腰酸不适症状。续以原方加减，间中服药调补近4个月，诸症皆消，开始备孕。
四诊：2022年12月10日，停经40余天来诊，查血HCG示：>10,000 MU/mL，无腹痛、无阴道出血，食纳不佳，大便干结。于原方基础上去当归、党参，加山萸肉12 g，太子参15 g，砂仁10 g，黄芩9 g，嘱患者绝对禁止房事，注意保暖休息保胎。服药安胎月余后，复查B超皆示胚胎发育正常，孕妇自觉无恙，要求暂停服药，同意停药观察，注意孕期休息，每月复诊。终足月顺产，母子平安。
按：胎儿借脾气以长，藉肾气以举。对于本例患者来说，综合其初诊舌脉，证以气血不足为主，兼有脾肾之亏，气血虚损，无力养胎，故而屡孕屡堕，胞宫冲任受损，加之清宫所伤，治以寿胎丸补肾调理冲任，合以八珍汤以补益气血安胎。二诊时适逢患者月经将行，恐大队补益药物阻滞气机，妨碍血行，故以桃红四物汤为基础，辅以补脾益肾之品以助经行。种子安胎非一时之功，后续继以原方加减调补，及至自然怀孕。孕后于原方基础上以太子参易党参去其温燥之性，去当归加山萸肉免其活血动胎之忧，同时加黄芩清热安胎已缓大便干结，砂仁养脾安胎，肾气固、气血旺则胎自安。
2.2. 产后病的防治
女性产后亡血伤津，元气受损，又有瘀血内阻之虞，既耗气又伤血，正所谓“产后百节空虚”，此时若调摄不慎，外感六淫或被饮食房劳所伤，发为产后病。所以对产褥期女性，既要养血扶正，气血同调，又要祛瘀生新。今人产后调养多用生化汤加减，《产宝》提出产后当早用生化汤调养，即“至胞衣一破，速煎一帖，候儿下地即服，不论正产半产。若少壮产妇平安无事。俱宜服二帖，消块生血。”故在产后病的治疗中，辨证虚实，在以虚证为主时，以补益之剂养之，辅以行气化瘀如益母草、泽兰、丹参之品，以达补血不留瘀之效。以瘀证为主者，治以逐瘀祛邪，以达祛瘀不伤正之功。盖因瘀血不除，新血难生，二者相反相成，故祛邪即扶正[11]。总之，根据新产之妇多虚多瘀的病理特点，其治则应是补血而兼化瘀，化瘀又顾扶正，如此才能促进产妇尽快恢复。
举：邱某，女，32岁，自由职业者，初诊：2021年7月29日。主诉：产后阴道出血淋漓不断15天，伴全身乏力3天。患者自诉阴道出血量多，色暗有块，无臭味，伴有少腹疼痛拒按，神疲乏力，气短懒言，纳差，饮食二便可。观其面白，舌(质淡色紫，有瘀点，苔薄白)，脉(沉涩)。B超提示子宫内有少量妊娠残留物。中医诊断：产后恶露不绝，四诊合参辨为气虚血瘀证，治宜化瘀止血，补血益气。处方：当归15 g，川芎10 g，桃仁9 g，炒五灵脂10 g，丹参9 g，三七粉(另冲) 4 g，炮姜4 g，炙甘草4 g，5剂，每日一次，水煎服。
二诊：2021年8月3日。患者自诉服药后出血基本消失，仍感气短懒言、神疲乏力，上方去炒黑五灵脂、三七粉、丹参、桃仁，加黄芪15 g，熟地15 g，党参15 g，阿胶12 g，炒白术10 g，继服7剂，诸症尽消。
按：患者于产时耗气失血，产后瘀阻胞宫，冲任受损，血不归经，故发病。一诊以祛瘀止血为治，予以生化汤，加炭五灵脂、丹参、三七粉助活血止血之效，5剂尽服后，患者疼痛尽消，出血亦止。复诊时去炭五灵脂、丹参、桃仁、三七粉，加黄芪、熟地、党参、阿胶、炒白术。初诊服药后瘀去大半，故易活血化瘀之物为补气养血之品，扶正祛瘀，善后固本，诸症皆消。
3. 愈后防复，调补肝肾
预后防复也是中医“治未病”的主要内容之一，在疾病初愈阶段，虽病症已消，但机体此时正处于正虚邪恋之态，脏腑功能尚未健旺，此时当早用药物调摄，同时配以饮食顾护，以防病情复发。子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在宫腔及宫体肌层以外部位的一种疾病，是妇科常见的疑难病症之一。西医认为手术是内异症最基本的治疗方法，但因其病灶细胞增殖能力强、解剖位置复杂、病灶不典型，且受子宫内膜碎片黏附种植影响，术后复发率高[12]，成为困扰医患双方最大的问题。中医对此病有自己独到的见解，认为本病的主要病机为肾虚血瘀，临床上常用菟丝子、仙茅、仙灵脾、当归、川芎、三棱、莪术、香附等补肾活血化瘀药物，以消瘀阻、通胞脉。现代药理研究也发现补肾药物可以调节人体神经内分泌及代谢功能，活血化瘀药物会吸收瘀血，软化组织粘连，缩小包块，减轻疼痛[13]。何嘉琳教授在20世纪90年代初即开展内异症专病门诊，提倡在内异症术后即采用中药补肾化瘀治疗，注重攻补兼施，在活血化瘀止痛治疗的基础上，酌加补肾健脾扶正的药物，对有生育需求者有助于助孕养胎，在临床上取得了不错的疗效[14]。
4. 小结
综上所述，“治未病”理论广泛应用于各种妇科疾病的防治中，贯穿于疾病发展的始终，对疾病的防治起着非常重要的指导作用。医疗技术日益发展繁盛，治未病理论也不仅限于妇科，于其他疾病的防治中也同样举足轻重。为了提高生活质量，享受健康的生活，只有医疗和医生指导是不够的，自身也需加强锻炼，增强抵抗力，提高身体素质，掌握健康的密码。
NOTES
*通讯作者。