1. 案例
1.1. 简要案情
李某，女，67岁，某日骑电动车撞上他人敞开的车门受伤。2日后李某家人将其送至某市中医院救治，5日后转至某市中心医院治疗，次日上午抢救无效死亡。司法鉴定结果显示，李某存在闭合性颈部损伤、食管瘘并广泛感染、冠心病及其他基础疾病，综合分析认为其死亡符合因基础疾病与外伤共同作用导致的结果。
1.2. 法医学检验
1) 尸表检验：左上眼睑肿胀，口腔见淡黄色分泌物，颈部皮肤触及握雪感。双侧胸壁触及握雪感。余体表见多处皮肤青紫。
2) 解剖检验：颈前肌群水肿。胸腔内左侧积液370 ml，右侧少量，均为淡黄色混浊液体，伴有恶臭。气管及支气管壁呈绿色脓性改变，腔内见少量黄绿色粘稠液体，气管分叉处黏膜多发点状出血，左侧颈部脂肪及肌肉层见8.5 cm × 5 cm范围出血区，右侧颈部脂肪及肌肉层见9 cm × 6 cm范围出血区，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折，喉头见6.5 cm × 3 cm凝血块，见3 cm × 2 cm粘膜出血区。纵膈气肿，后纵膈大片暗红色出血，颈深肌群及筋膜片状出血并伴黑褐色坏死物。C4~7椎前骨桥形成，C7椎体前缘骨折伴食管后壁瘘口(2.0 cm × 1.5 cm)，周围大量坏死物附着。双侧胸膜片状出血及气肿，局部增厚凸入胸腔。右冠状动脉病变III级，左冠状动脉旋支病变I级。双侧肾上腺增大，切面见髓质结节状肿瘤，无包膜，灰白色，皮质层分界清晰，占位灶片状出血。余解剖未见特殊。
3) 法医病理学诊断(结合病历资料及法医学阅片)：闭合性颈部损伤(C6椎体压缩性骨折，C5~7椎前骨桥骨折)，食管瘘并颈胸部广泛感染、积气伴脓胸，颈深肌群、颈前筋膜及纵膈片状出血伴坏死，双侧壁胸膜增厚并胸腔化脓性积液，气管壁灶片状出血伴化脓性感染，冠心病，肾上腺嗜铬细胞瘤。
4) 鉴定意见：被鉴定人李某符合在自身疾病(颈椎增生并骨桥形成、冠心病、肾上腺嗜铬细胞瘤)的基础上，因交通事故致C5~7椎前骨桥及C7椎体前缘骨折，继发食管瘘并颈胸部广泛感染、积气伴脓胸而最终死于多器官功能衰竭
2. 讨论
2.1. 死因分析
对被鉴定人李某的法医病理学综合评估显示，其体表及主要脏器未呈现机械性窒息特征，结合案情、病历及死亡过程分析，可明确排除机械性窒息为其致死原因。进一步观察发现，李某生前存在显著的颈椎骨质增生伴骨桥形成，此病理改变为慢性过程，与交通事故无直接关联。
深入剖析李某的死亡机制，其闭合性颈部损伤(具体为C6椎体压缩性骨折、C5~7椎前骨桥及C7椎体前缘骨折)系事发当日交通事故直接所致，该损伤进而引发食管瘘及颈胸部广泛感染、积气伴脓胸等严重并发症。值得注意的是，李某在事故后虽未检出食管发育异常或肿瘤性病变，但食管瘘口明确位于骨折区域，表明其食管瘘为交通事故损伤的继发性病变。综合考虑李某既往存在的颈椎增生、冠心病及肾上腺嗜铬细胞瘤等自身疾病，其最终死亡原因应归结为在基础疾病背景下，交通事故导致的颈椎骨折继发食管瘘及广泛感染，进而引发多器官功能衰竭。
2.2. 案例思考
颈椎骨桥的形成主要是由于颈椎椎体间的骨质增生发展到一定程度，增生的骨质逐渐增大并相互连接，从而在相邻的椎体间形成了一种骨性连接，这种连接在影像学上呈现为桥形状态，因此被称为骨桥[1] [2]。它是颈椎退行性改变的一种表现形式，通常与长期慢性磨损、力学因素以及内分泌变化等因素有关(见图1)。骨桥的形成是身体为了稳固局部椎体、增加椎体力量而做出的代偿性反应，但在一定程度上也会影响颈椎的正常活动，并可能引发疼痛、肌肉萎缩、畸形等不适症状。骨桥的影像学检查临床常用的辅助检查主要为X线、CT及MRI，影像片上除表现为椎体边缘出现骨赘，尚可发现椎体后缘骨赘突入椎间孔活椎管内所引起脊神经、脊髓压迫，以及椎管后纵韧带和两侧黄韧带及脊椎小关节囊的增生与肥厚与椎板增厚造成的椎管狭窄和脊髓受压[3]。
Figure 1. Formation of bone bridge in degenerative spinal lesions
图1. 脊柱退行性病变形成骨桥
李某的死亡机制展现了基础疾病与外伤之间复杂的交互作用。国外文献中多次提到，老年患者在遭遇创伤时，基础疾病常常会加剧病情的复杂性[4] [5]。特别是颈椎骨折与食管瘘并发症的相互关联性[6]，以及其对整体预后的影响，类似于李某的病例中，冠心病及肾上腺嗜铬细胞瘤等基础病不仅加重了患者的病情，还可能在一定程度上延缓创伤后的康复过程。老年创伤患者中，那些患有既往慢性病况(CMCs)且受伤程度较轻的个体，相较于无慢性病的同类患者，其死亡风险显著增加[7]。
颈椎骨折后继发食管瘘是罕见但严重的并发症，根据文献报道，食管瘘的发生率在颈椎骨折患者中大约在1%至5%之间。[8]。食管瘘的发生往往是由于骨折后局部感染、压力性损伤或直接外伤引起的[9]。在李某的病例中，骨折区域的食管瘘明确提示该病变是创伤的直接后果，而不是由于原发性食管病变导致。研究强调，食管瘘的早期识别和干预对改善预后至关重要，未能及时处理可能导致广泛感染和多器官功能衰竭。李某的死亡最终归因于多器官功能衰竭，这在临床实践中并不少见[10]。研究指出，多器官功能衰竭往往是多重因素共同作用的结果，包括感染、全身炎症反应综合征(SIRS)以及基础疾病的加重[11] (见表1)。
Table 1. Analysis of factors related to Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) and their mechanisms of action
表1. 多器官功能障碍综合征(MODS)相关因素及其作用机制分析表
因素 |
作用 |
器官衰竭数量 |
随着器官功能衰竭数量增加，病死率显著上升；2个器官衰竭者病死率为17.8%，5个或以上器官衰竭者为87.9%。 |
免疫功能低下 |
免疫系统功能降低使患者更易感染，导致严重炎症反应和器官损伤，从而增加病死率。 |
转入时的APACHE II评分 |
高APACHE II评分表示患者病情严重，通常与较高的病死率相关，反映整体健康状况
及器官功能受损程度。 |
非手术情况 |
非手术患者因缺乏手术干预，通常面临更复杂的病因，增加MODS发生的风险和
病死率。 |
感染性休克 |
感染性休克引起全身炎症反应，导致多个器官功能障碍，是MODS患者中提高病死率的重要因素。 |
在本案例中，颈部闭合性损伤引发的感染和积气伴脓胸是关键因素(见表2)。
Table 2. Key points for identifying secondary esophageal fistula after cervical fracture
表2. 颈椎骨折后继发食管瘘鉴定要点
鉴定要点 |
详细描述 |
判定标准/方法 |
颈椎骨折情况 |
确认颈椎骨折的存在及其类型、程度 |
通过医学影像(如X光、CT、MRI)进行诊断 |
食管瘘的发生与颈椎骨折的关联 |
分析食管瘘是否由颈椎骨折直接引起 |
结合病史、临床表现、医学影像及手术记录等 |
食管瘘的临床表现 |
观察患者是否有吞咽困难、颈部肿胀、
疼痛、发热等症状 |
体检、症状评估、病史询问 |
食管瘘的诊断与确认 |
通过医学影像(如造影剂检查)、
内窥镜检查等手段确认食管瘘的存在 |
医学影像检查、内窥镜检查、病理诊断 |
此案例展示了法医学在复杂死因分析中的关键作用。笔者认为，精确的法医学评估能够帮助厘清死亡原因，特别是在涉及多重病因的情况下。通过解剖检验和病理分析，法医学能够识别出外伤与基础疾病之间的复杂关系，从而为案件的司法裁决提供有力支持。
NOTES
*通讯作者。