腹腔镜手术后急性肾损伤的研究进展

Research Progress of Acute Kidney Injury after Laparoscopic Surgery

摘要: 急性肾损伤(Acute kidney injury, AKI)为腹腔镜根治术后常见并发症，患者会在短时间内出现肾功能急剧减退，从而引起水肿、水、电解质紊乱等症状，不仅影响术后恢复，还会增加死亡风险。和心血管的手术对比来说，腹腔镜下的手术术后发生AKI的机率并不算低，但是临床上对于术后AKI的研究其实并没有很多。因此，本文将综述腹腔镜手术后急性肾损伤(AKI)的诊断标准、临床定义及其相关危险因素，并探讨相关的治疗进展。

Abstract: Acute kidney injury (AKI) is a common complication after laparoscopic radical resection, in which patients experience rapid decline in renal function in a short period of time, resulting in symptoms such as edema, water and electrolyte imbalances, which not only affect postoperative recovery, but also increase the risk of death. Compared with cardiovascular surgery, the probability of AKI after laparoscopic surgery is not low, but there are not many clinical studies on postoperative AKI. Therefore, this article will review the diagnostic criteria, clinical definition, and associated risk factors for acute kidney injury (AKI) after laparoscopic surgery, and discuss related treatment advances.

1. 定义与诊断标准

急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是指是一种常见的临床综合征，由于多种病因导致肾功能迅速下降或丧失的疾病，AKI不仅与高发病率和死亡率相关，还与慢性肾脏病(CKD)的风险增加有关。AKI的经典定义是根据血清肌酐浓度和尿输出量进行分期。2012年3月改善全球肾脏病预后组织(kidney disease: improving global outcomes, KDIGO)确立了最新的AKI诊断标准[1]。这一标准对肾脏损害的诊断更加详尽，不仅利于早期明确诊断，而且更加利于急性肾损失的早期诊治，以期对临床诊疗具有一定意义(表1)。

Table 1. The AKI criteria of the KDIGO

表1. KDIGO的AKI标准

分期	血清肌酐(Scr)	尿量
1期	升高≥26.5 μmol/L (0.3 mg/dl)或升高1.5~1.9倍	<0.5 ml∙kg^−^1∙h^−^1，时间6~12 h
2期	升高2.0~2.9倍	<0.5 ml∙kg^−^1∙h^−^1，时间 ≥ 12 h
3期	升高≥353.6 μmol/L (4 mg/dl)，或需要启动肾替代治疗，或患者 < 18岁，估计肾小球滤过率(GFR) < 35 ml∙min^−^1∙m^−^2或升高≥3倍	<0.3 ml∙kg^−^1∙h^−^1，时间 ≥ 24 h或无尿 ≥ 12 h

与此同时还有一点需要引起我们的注意，当前，KDIGO指南对AKI的诊断主要有血肌酐(Scr)和尿量(UO)两项，但部分学者在前期临床研究中发现，多数研究均以Scr为诊断依据，忽视UO，这就造成了KDIGO对AKI的不同评估方法所得出的在非心脏手术中AKI发生率及临床预后的显著差异[2]。如果将排尿量作为诊断标准[3]，则AKI的发病率由8%增加至64%。在血管容积减少、血管扩张或组织受损时，精氨酸加压素非渗透释放，是导致手术后少尿的重要原因[4]。然而，持续的尿容量下降，甚至在无尿蛋白尿蛋白水平改变的情况下，仍可导致远期死亡及并发症[5] [6]。

2. 术后急性肾损伤的危险因素

近期的研究指出，肥胖、年龄、糖尿病病史、高血压史等因素可以增加患者发生术后AKI的风险。急诊手术、既往慢性肾脏病史、术中低血压等因素也可能导致术后AKI的发生。术前肾毒性药物应用、使用血管活性药物等因素可能会对肾脏造成损害，从而也增加了术后AKI的风险。手术时间长短、术中失血量等因素也可能会对肾脏造成不同程度的影响，从而导致术后AKI的发生。这些因素可能相互作用或相互影响，最终都增加了术后AKI的发生率。

同时AKI的发生与手术麻醉密切相关。在手术前，患者通常需要禁饮2小时、禁食8小时。尤其是腹腔外科，导致术前血流量低的主要因素有胃肠道减压及多重灌肠。因为非显性脱水是很常见的，不管是腹腔镜手术，还是开腹手术。

除此之外，麻醉药物的广泛应用常常会引起血管系统的显著扩张状态，导致外周血液流动阻力显著下降。同时，这类药物还可能对心脏的收缩功能产生抑制作用，进而在手术过程中诱发血压水平的不稳定波动，影响患者的整体健康状况。已有研究显示，围术期血压在基线以上的变化幅度为33%，与术后心梗和急性肾损伤密切相关[7]。因而，采取恰当的血压管理策略在进行手术时的麻醉阶段是至关重要的。这样的管理不仅有助于降低术后急性肾损伤(AKI)的风险，而且还能有效地减少这种并发症的严重程度。通过精细调整药物剂量和监测血压变化，可以显著改善患者的预后状况，并提升他们康复的可能性。

多种生理或病理原因导致的胃肠液流失(反复灌肠及胃肠减压，腹泻，剧烈呕吐)，出血，降压药及利尿剂使用不当，多种原因所致的休克；某些药物(如Angiotensin receptor inhibitor, Angiotensin receptor inhibitor, NSAIDs)引起的血液动力学变化[8]，这些都是引起低血压和脱水的共同原因。而急性肾损伤最常见的原因是低血压和脱水[9]，而平均动脉压力的变化又会影响肾脏的血流灌注，导致术后AKI的发病率增加。

3. 急性肾损伤的防治进展

相对于外科手术相关风险因子，确定高风险人群具有更大的意义。因此，对高危人群进行精准识别，既可以避免不必要的医疗资源浪费，又可以有效地改善 AKI的防治效果。Kheterpal et al. [10]建立了一个基于术前并发症的风险评分体系，该体系包括以下几个等级：女性，65岁以上，经腹部手术，糖尿病，急诊手术，高血压，充血性心力衰竭，术前肾功能不全等，但不只是腹部手术中。Slankamenac等人[11]为肝切除手术围手术期AKI制定了一个计分体系，根据病人手术前的评分(0~36分，术前合并心血管疾病，慢性肾功能衰竭，术前谷丙转氨酶)、有无少尿(0/9)，有无输血(0/10)，有无肝管–空肠吻合术(0/9分)求出相应的小数，并给出相应的术后AKI发生风险(3.5%~95.1%)，然而，这一评分系统的适用性还有待于进一步的研究。

3.1. 维持肾脏灌注

低血容量及低血压是引起急性肾小管坏死(ATN)的一个共同因素。当身体失去过多的液体或血液时，血容量会减少，从而导致血压下降。这可能会导致肾脏灌注不足，进而引起肾小管坏死。此外，低血压还可能导致肾脏血管收缩，进一步减少肾脏的血液供应。如果这种情况持续时间较长，就可能导致肾小管坏死。因此维持肾脏灌注的前提是血流动力学的稳定，但是，即使是轻微的心梗，或者没有被诊断出来的心梗，在大量失血的情况下，都有可能触发AKI。因此，需要对围手术期AKI高风险的病人进行有创的血液动力学监测，以指导围手术期的液体管理，从而减少AKI的发生，并通过持续的临床评价，实现合理的心脏容积和容积[12] [13]。MAP < 55~60 mmHg是AKI发病的重要危险因素，故推荐术中MAP保持60~70 mmHg，慢性高血压病人应保持70 mmHg以上[14]。如果需要使用血管活性药物来维持血压，可以选择去甲肾上腺素，可以用晶体溶液进行液体复苏，不要使用羟乙基淀粉，也不要让液体负荷过重[15]。

3.2. 药物治疗

目前对于AKI尚无明确的预防治疗药物，不建议应用多巴胺、甘露醇、心房钠尿肽、非诺多泮、胰岛素样生长因子-1、N-乙酰半胱氨酸、腺苷受体拮抗剂及促红细胞生成素预防和治疗围术期AKI [15]。除此之外，糖皮质激素和乌司他丁等抗炎药物在防治AKI方面也可能有益，这些药物可以通过减轻炎症反应来发挥作用，从而降低肾脏功能衰竭的风险。但目前仍然缺乏足够的大样本研究来全面评估其长期安全性和有效性。此外，治疗患者的贫血对于降低AKI的发生也有一定好处，所以，在保证充足的血氧、血红蛋白水平(最低70 g/L)的基础上，还应该考虑到输血与AKI的关系。

3.3. 远程缺血预适应

缺血预适应是一种实验策略，其中应用短暂、非致死性缺血发作，以提供保护，防止随后发生更致命的缺血性损伤[16]-[18]。最新研究发现，远端器官具有短暂的缺血–再灌注作用，对远端器官具有保护性适应作用。一般情况下，在胳膊上放置一支血压计，让它的舒张压达到200~300 mmHg，持续5分钟，然后松开，然后再继续测量。研究证明远程缺血预处理可激活包括全身性抗炎、神经元和体液信号传导途径[19]等多个途径。就此而论，远程缺血预处理提供了一种新颖、低价和无创的手段，可大大减少急性肾损伤的发生率[19]-[21]。虽然远隔缺血预处理技术已经得到了广泛的研究，但在临床上，并在多个领域显示出积极的效果，但对于其在急性肾损伤患者的预防与治疗中的可行性，仍有一些科学证据支持也存在一些争议和质疑。对肾进行远距离缺血预处理的研究已在成年人血管与心脏外科中得到了广泛的实验与研究。Wahlstrøm等人[22]的Meta分析表明，在成人的非心血管外科手术方向来说，现有的临床研究结果显示，远隔缺血预处理并不能显著降低术后急性肾损害发生率。多项临床研究表明，远隔缺血预处理过程中，麻醉方案的选择、手术创伤的大小均与远隔缺血预处理效果密切相关，但其发生机理尚不明确[22]。

3.4. 肾脏替代疗法

目前，对于急性肾损害，仅有的一种治疗方法是肾替代治疗。KDIGO指南认为，当体液积聚到足以危及生命的程度，或者出现了严重的不平衡(例如：电解质紊乱，酸中毒，以及尿毒症)时，就需要使用肾置换疗法。当前关于肾置换疗法的起始治疗时机选择、理想模式、和治疗的时间长短仍没有一个明确的说明。然而，从科学的角度来看，尽早地采用肾脏替代治疗方法可以有效地保持体内酸碱平衡、电解质分布和水分含量的最佳状态。这种治疗方式能够通过替代肾脏功能。减少代谢废物的积累，从而保护患者的健康，并提高生活质量。可是，并发症风险、医疗保健成本和临床工作量增加都是肾脏替代治疗随之带来的影响。在缺乏一般指征的情况下，相关临床研究证实了AKI标准来说过早启动肾脏替代治疗对生存期并没有明显的改善，这也可能导致一些病人在不必要的情况下接受肾脏替换治疗，从而增加了90天内对肾脏替换治疗的依赖性的危险程度(比接受肾替换疗法的更高) [23]。

4. 结论

PO-AKI和短期手术并发症和长期不良结局都强烈相关，是一种令人警惕的术后事件。但围术期急性肾损伤的防治仍是临床亟待解决的难题。尽管之前临床试验结果不尽人意，但新的临床前和临床干预措施正以急性肾损伤炎症和内皮功能障碍、氧化应激反应、肾脏特异性血管扩张剂、microRNA调节剂的新生理病理学方面为目标而努力[24]。目前临床研究进展，围手术期患者的复苏处理，远端缺血预处理，肾置换等技术也得到了进一步的发展。但最重要的一点还是AKI诊断、风险、进展和结局进行的系统评价应该在整个围手术期都得到重视。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。