1. 心力衰竭——心水的认识
1.1. 西医的认识
心力衰竭(Heartfailure, HF)是指各种原因导致的心脏的结构或功能发生改变，导致心脏泵血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢的需求，以肺循环淤血、体循环淤血、器官组织血液灌注不足为特征的一组临床综合征，临床表现上可见呼吸困难、活动耐量下降、水肿、咳嗽、咳痰等症状[1]。随着医疗条件的改善，人们的平均寿命普遍延长，而心力衰竭的发病率也随年龄的增长而上升[2]，严重影响患者的生存质量，所以深入研究心力衰竭的治疗及预后就尤为重要，西医对于心力衰竭的指南不断更新，已经从“强心利尿扩血管”向“抑制RAAS系统激活、引入SGLT2抑制剂”转变，但临床上很容易发生肝肾功能损害、利尿剂抵抗、电解质紊乱的副作用。
1.2. 中医的认识
传统中医没有心力衰竭的病名，但在中医古籍中不乏相关病症及病名的描述，对心衰的最早描述见于《黄帝内经》，提出了“心痹、心咳”等病名，分别类似于现代风心病心衰和肺心病心衰，《千金方》中对“心咳”有了进一步论述，“咳而唾血”，类似于现代的左心衰竭，《灵枢》中提出了“心胀”一词，“心胀者，烦心短气，夜卧不安。”到了张仲景明确提出了与心衰相关“心水”的概念，《金匮要略·水气病》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”这是目前已发现的中医古籍中最早明确提出“心水”的文献，定义了心水的概念、明确了“心水”病位，其临床表现与现代的心力衰竭极为相似，多为后世医家所认可，如刘完素曾说：“其肿，有短气，不得卧，为心水。”朱丹溪说：“短气不得卧为心水。”[3]其临床症状以心悸、短气、卧则喘、身肿等为主，与西医夜间阵发性呼吸困难、不能平卧，端坐呼吸极为相似，类似于西医NYHA分级中心功能III~IV级，属于重度心力衰竭的表现，临床上治疗相对困难，预后也不好，极易复发。
2. 《伤寒杂病论》中的“心水”
《伤寒杂病论》包括《伤寒论》和《金匮要略》两部分，《伤寒论》主要以六经辨证的方法论述了外感热病的传遍规律、证候、治法以及方药，《金匮要略》则是论述内科杂病，包含40余种疾病，分析各病的病因、证候，对疾病的症状与病因病机关系进行细致的讨论，此外，治病方法和方药也非常丰富。
2.1. “心水”的症状及体征脉象
2.1.1. 症状
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿。”
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“夫病人饮水多，必暴喘滿，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”本条说的是“先渇后呕，为水停心下。”“喘逆倚息，短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。”[4]
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚。”“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者。”
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
说明心水的主症是身重、少气、不得卧、烦而躁、阴肿，兼见有小便不利、呕、咳、下利、心下悸欲得按、气从少腹上冲心。
2.1.2. 脉象
《金匮要略·水气病脉并治第十四》第九条“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”
第十条“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。”
“心水”属于水气病五脏水的一种，它所呈现出来的脉象也应当与水气病相一致，此外，少阴归属于心肾两经，所以心水的主要脉象应以沉脉为主。
第八条“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相抟，名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相抟，名曰伏。沉伏相抟，名曰水。沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相抟，水走皮肤，即为水矣。”
第十九条“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏；趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿；少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”
第三十条“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足则手足逆冷，手足逆冷则营卫不利，营卫不利则腹满，胁鸣相逐，气转膀胱。”
《伤寒论》第178条：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。”
寸口脉“迟”“涩”“结代”等亦可在“心水”病中兼见之。
2.2. “心水”的病因病机
“心水”病因起于心气，发展于心血，最终落于心水，形成以本虚标实为主的一组复杂病症。气血同源，气可以生血，血可以载气，气为血之帅，血为气之母，当气虚无力行血时，血行就会受到影响，此外，阳可化气，阳气虚衰，气血鼓动无力，血行亦会受阻，血行受阻则瘀血内生，阻滞脉道，脉道不利，则虚进一步加重，气虚水行也会受影响，水失运化，液体潴留，形成水饮。瘀血与水饮相互转化滋生，血不利则为水，水为阴邪，停聚伤阳伤气，阴寒内生，寒凝血泣，瘀血而成，此谓水病则累血伤气，致使肺脾肾三脏受损[5]。
2.2.1. 心肺气(阳)虚，凌心射肺
心肺属上焦，上焦如雾，若雾露之溉，接受中焦的水谷精微，通过肺的宣发敷布，布散于全身，当心肺气虚时，则宣发无力，雾气不散，故可见“心水”患者动则喘满，此出而不纳也。或因久病伤肺累及于心，或因心气不足导致肺气虚耗，致使心肺之气亏虚，心气亏虚鼓动无力，肺气亏虚肃降无权，则会出现胸闷、气喘，肺气虚则津液输布无力，影响津液的敷布和代谢，则水液停聚生痰；肺朝百脉，若宣化失司，则无以“贯心脉行气血”。心肺气阳虚为本，“痰”与“瘀”为标，形成恶性循环，加速了心衰的发生和发展。与临床右心衰竭而致体循环瘀血和末梢水肿表现相似，多属重度心衰，病位主要在心肺、涉及肝脾，久延及肾。病机为阳虚水盛，泛滥为肿，凌心射肺，症见心悸气短，喘促不能平卧，全身浮肿，下肢为甚，按之凹陷难复[6] [7]。
2.2.2. 心脾阳虚，水饮上冲
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”脾阳亏虚，一方面，气血生化乏源，心失所养，心神不安，心之气阳无以为继，可致心阳气虚衰，则阳固护作用减弱，中焦邪气难以镇摄；另一方面，脾阳虚，运行失职，可令中焦阴寒水气上冲而侵犯心胃，土虚不能制水，导致水邪上泛，而饮停心下，阻塞气机，逆攻于心则心下逆满，如气上冲胸。心脾阳虚，清阳不能上升，水气上冲，甚或出现厥而心悸之危症[8]。
2.2.3. 脾肾阳虚，水液不化
肾阳亏虚，温煦失职，脾阳虚弱，运化失常，阳气未振，命门火衰，阴寒偏盛，寒水泛滥，发为水气上冲泛心，为“心水”。脾气之虚，不能培土制水于中，水无所制则上冲为患，肾主水，若肾阳不足，则气化无权，不能主水于下，亦可导致水气上冲[9]，脾肾阳虚，不能温化水液，泛溢肌肤，则身肿小便不利，阳虚不能温煦则形寒，“心水”患者亦可出现身冷不温之证。
2.2.4. 心肾阳虚，水火失济
心为君主之官，是为阳脏，为阳中之太阳，以阳气为本，当心阳不足时，身体的机能就会受到影响，一方面，心阳不足，则鼓动无力，血脉搏动受限，影响血液的运行；另一方面，“阳化气，阴成形”，心之阳气不足，则阴邪凝聚，化生瘀血、水饮停聚体内，影响津液运化，水液代谢；再者心阳有下济肾水的作用，心阳亏虚，阳用不足，则水气凌心射肺，困遏心阳，肾水无心阳下济，水火失济，发为“阴肿”[10]。
肾为水火之脏，体阴而用阳，肾水需要肾阳的温煦，才能上济心火，蒸腾气化，布散周身，心肾同属少阴经，“心水”亦本乎少阴，心阳肾阳相温相助、水火才能既济，肾阳亏虚，一方面，开合失司、不能温化水液，水湿停留而出现水肿；另一方面，会影响肾的纳气，肾不纳气，则全身各脏腑的气机都会受到影响，从而出现心悸喘咳，呼吸困难，咳嗽吐痰，端坐呼吸而不得平卧等症状；再者肾主二窍，阳虚则二窍不利，小便失施，水湿泛溢于外，则身重肢肿[8]。《高注金匮要略》注曰：“心为火脏，水入脏中即猝死。此言心水者，水在心之系，系终属心，故曰心水，四脏同义。后十九条，紧承五脏之水，而曰诸有水者，利小便、发汗乃愈者，此也。心藏神，神为气之主，神郁于水，而气自滞，故身重而少气，不得卧者，灵道为水所阻，而不得下伏故也。水从火脏之化而热，故烦。肾不得心阳之下交，而其气自寒，故躁也。心肾同治少阴，而肾尤为水脏，心有水而肾更可知，故其人阴肿也。[4]”明代刘纯在《伤寒治例》中曾说：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也。”明确地阐述了阳虚是心衰病机中不可缺少的因素。
2.2.5. 心血瘀阻，血脉不利
“心水”临床上多责为本虚标实之证，因虚致瘀，《水气病脉并治第十四》第十九条“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏；趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿；少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”寸口脉与趺阳脉相对，应候心肺，“迟则为寒”应为心阳虚而寒[11]，则气血运行迟缓日久成瘀，“血不利则为水”，导致以气血阴阳虚弱为本，血瘀、水停为标的“心水”病症。
3. “心水”的取方用药
3.1. 葶苈大枣泻肺汤
葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，由葶苈子、大枣两味药组成，具有泻肺行水，下气平喘的作用。葶苈子味辛、苦，寒，入肺、心、脾、膀胱经，味辛走肺，苦走心，具有强心泻肺行水之效，陶弘景《本草经集注》中写到：“治癥瘕积聚，结气，破坚逐邪，通利水道，下膀胱水……利小腹。”心为君主之官，肺为相傅之官，心主血，肺主气，肺朝百脉，主治节，肺的宣发肃降可推动心血运行，强心脉，利心水，引水下行，通利膀胱，膀胱为水之出路，故心病可治肺。大枣味甘，性平，入心、脾二经，李中梓《雷公炮制药性解》中提到：“主和百药，益五脏，润心肺，养脾胃，补精气，生津液，通九窍……祛邪气，悦颜色。”甘缓补中，补脾养心，又可缓葶苈子峻急泻肺，防止太过，共奏泻肺行水、下气平喘之功[12]，可以用来治疗心肺阳气虚衰所导致的水饮凌心射肺之证。
3.2. 苓桂术甘汤
苓桂术甘汤出自《伤寒论》：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”该条说的是伤寒误治后损伤脾阳，脾阳不足导致水气上冲，该方由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成，桂枝可以温阳化气，入肺、肝、膀胱经，叶天士的《本草经解》言：“桂枝气温，味辛，主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节，补中益气……气温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经；味辛无毒，得地西方润泽之金味，入手太阴肺经。气味俱升，阳也。肺为金藏，形寒饮冷则伤肺，肺伤则气不下降，而病上气咳逆矣；桂枝性温温肺，肺温则气下降，而咳逆止矣。结气喉痹吐吸者，痹者闭也，气结于喉，闭而不通，但吐而不能吸也；桂枝辛温散结行气，则结者散而闭者通，不吐而能吸也。辛则能润，则筋脉和而关节利矣。中者脾也，辛温则畅达肝气，而脾经受益。所以补中，益气者肺主气，肺温则真气流通而受益也。”
茯苓可以养心益脾、利水渗湿，能补能渗，入肺、脾、膀胱经，《本草经解》言：“主胸胁逆气，……悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便……茯苓气平，禀天秋降之金气，入手太阴肺经；味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾经；气平味和，降中有升，阴也。人身水道不通，则火无制，而口焦舌干矣；茯苓入肺，以通水道，下输膀胱，则火有去路，故止口舌干焦。水道通，所以又利小便也。”桂枝、茯苓相伍，可温阳化气，利水除饮，使饮邪下行，以折上逆之势，佐以白术、甘草助茯苓健脾利水布津，培护中焦，甘草助桂枝通阳化饮，体现了张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的宗旨[13]。现代研究表明，苓桂术甘汤确有改善心功能，减轻心肌缺血及正性肌力作用，其方组与西医强心、利尿、扩血管心衰治疗理念相一致[14]，体现了张仲景医术的高超之处。
3.3. 真武汤
真武汤出自《伤寒论》“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地，真武汤主之”“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”这两条条文虽症不同，但均为阳虚水泛之病机，组方包括茯苓、芍药、生姜、白术、附子。附子为君，以其辛甘性热，温肾助阳，来化气行水，兼暖脾土，温运水湿，使水有所主；茯苓和白术共为臣药，白术苦燥，可健脾燥湿，使水有所制，茯苓淡渗利水，使水邪从小便去，二药相和，加以生姜之温散，共助附子之温阳，起到强心、利水之功，白芍酸甘为佐，作用有四，一可利小便以行水气，二可柔肝缓急以止腹痛，三可敛阴舒筋以解筋肉瞤动，四可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治，诸药合用，共奏温阳利水之功[15]。用于治疗“心水”心肾阳虚之证候，且临床上每多验效。
3.4. 防己茯苓汤
防己茯苓汤出自《金匮要略·水气病脉证病治第十四》：“风水，脉浮身重，汗出误风者，防己黄芪汤主之。”本条虽写风水之证，临床上也可用来治疗“心水”血脉不利之证，血瘀则水难化，水阻则血难行，津血同源，水液一体，当血液运行出现问题，必然有水液代谢的问题，血行液自畅，瘀去水自下，《血证论》中提到“水与血相为依伏”“水病而不离血”“血病而不离水”“治水以治血，治血以治水”《医灯续焰·水病脉证第七十》：“宜防己茯苓汤、当归散之类。”也是秉承仲景在《金匮要略》中所提出的治疗血脉不利所致“心水”。本方由防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草五味药组成，具有表里分消，通阳化气的功效，防己可以利三焦之水，首先其性轻清，能外达肌腠，上调华盖[16]，如李中梓《雷公炮制药性解》中言：“味辛苦，性平温，无毒，入十二经。尤善腰以下至足湿热肿盛”“防己为阳中之阴，于经络无所不入。又主降，故下部多功”，黄芪甘温益气、利水消肿，为补药之长，茯苓可利水渗湿、健脾宁心，桂枝通阳化气，发汗利水，黄元御的《长沙药解》中曾言：“味甘、辛，气香，性温。入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁……升清阳脱陷，降浊阴冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻……通经络而开痹涩……能止奔豚，更安惊悸。”则黄芪配伍茯苓、桂枝，清阳得升浊阴得降，增强其健脾益气、利水消肿之功效。也体现了仲景对温阳和利水相结合的重视，本方通过治水达到治血的目的，使水去瘀消，脉道压力下降，再用助阳之品，增加心之阳气，提升其鼓动之力，则疾病可治。
基金项目
基金号：ZYW2024-046；黑龙江省中医药经典普及化专项课题项目；项目名称：中医古籍研究探讨针药结合治疗心水的证治规律及应用研究。
NOTES
*通讯作者。