氢吗啡酮在区域阻滞麻醉中的临床应用进展

Progress in Clinical Application of Hydromorphone in Regional Block Anesthesia

摘要: 氢吗啡酮具有镇痛效果好、起效快、副作用相对较小等优势。在区域阻滞麻醉的临床应用中，氢吗啡酮与局麻药复合使用在外周神经阻滞、椎管内麻醉和分娩镇痛中均展现出良好效果，可显著增强麻醉效果，延长镇痛时间，但氢吗啡酮的应用也存在一定的安全性与局限性。近期氢吗啡酮与局麻药混合使用在区域麻醉的临床研究日益增多，所以本文拟综述氢吗啡酮与局麻药混合使用在临床的进展。

Abstract: Hydromorphone has the advantages of good analgesic effect, rapid onset of action, and relatively few side effects. In the clinical application of regional block anesthesia, hydromorphone combined with local anesthetics has shown good effects in peripheral nerve block, intraspinal anesthesia and labor analgesia, which can significantly enhance the anesthetic effect and prolong the analgesic time. However, there are some safety and limitations in the application of hydromorphone. Recently, there are more and more clinical studies on the combination of hydromorphone and local anesthetics in regional anesthesia. Therefore, this article reviews the clinical progress of the combination of hydromorphone and local anesthetics.

1. 引言

氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，是一种高选择性μ-阿片受体激动剂，具有起效快、镇痛效果好、代谢产物无活性、不良反应少等优点。1921年氢吗啡酮首次在德国合成，1926年引入临床应用，迄今已有90余年历史，目前被广泛应用于临床上各种中、重度急性慢性疼痛的治疗中。它有多种给药途径，包括口服、肌注、静脉注射、皮下注射，也可以硬膜外腔注射和鞘内注射。近年来，越来越多的研究关注到氢吗啡酮在区域阻滞麻醉中的作用，现就氢吗啡酮应用于区域阻滞麻醉的相关作用及其研究进展加以综述，报道如下。

2. 氢吗啡酮的临床药理学

氢吗啡酮化学结构上与吗啡类似，不同的是其具有6位酮基基团和7，8位上的氢化双键，这些微小的差别使得其镇痛作用是吗啡的5~10倍且更易透过血脑屏障来发挥作用。氢吗啡酮经过肝肾代谢，被肝脏的葡萄糖苷化为氢吗啡酮-3-葡糖苷酸(3-glucuronide, H3G)和双氢异吗啡-3-葡糖苷酸，这样也避免了与经过CYP代谢的药物发生相互作用，其原型及代谢产物经尿液排出。

氢吗啡酮给药途径多样，口服、胃肠外(静脉注射、皮下注射、肌注)以及椎管内给药均可。在人类中，肌内和静脉注射氢吗啡酮的剂量范围为0.003至0.053 mg/kg，剂量–镇痛作用呈对数线性关系[1]。在一项II期临床试验中测试了鞘内注射氢吗啡酮的ED50，平均值为10.9 μg (95%置信区间5.6~16.2 μg)，成功给药后缓解疼痛的中位时间为24分钟(14~29分钟) [2]。Sviggum等[3]研究证实，氢吗啡酮鞘内注射剂量ED90为75 μg，且证实该剂量不会对患者产生显著的阿片类不良反应。

氢吗啡酮局部给药的作用机制不同于全身给药，全身给药主要作用于中枢阿片受体，局部给药可能主要通过与外周阿片受体结合[4]，少部分与脊髓背角阿片受体结合或经血液循环作用于中枢阿片受体。现有研究表明，将氢吗啡酮加入局麻药应用于区域阻滞麻醉中，不仅可以达到镇痛的协同作用，还可以降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞的发生。

3. 氢吗啡酮在区域阻滞麻醉中的临床应用

区域阻滞麻醉包括外周神经阻滞、神经丛麻醉、脊神经阻滞以及筋膜平面阻滞，能提供有效的感觉及运动神经阻滞同时又不明显干扰自主神经功能，具有病人安全性高、满意度高且术后恢复速度快等优点。然而，局麻药物有限的作用时间常常无法满足患者术中或术后长时间的镇痛需求。为解决这一问题，临床上提出来很多办法，其中氢吗啡酮加入局麻药行区域阻滞麻醉的临床研究备受麻醉医师关注。

3.1. 外周神经阻滞

3.1.1. 臂丛神经阻滞

除上臂内侧由T2神经根组成的肋间臂神经支配以外，肩部、腋窝和上肢均由臂丛神经所支配。臂丛神经阻滞麻醉术是一类随着医疗技术发展而出现的局部麻醉方式，适用于各类上肢外科手术，且可根据患者手术部位的不同选取不同麻醉穿刺方式，灵活性较强，并通过各类麻醉药物的应用对人体局部臂丛神经传导作用实现有效阻滞，为手术的顺利实施提供有效麻醉、镇痛基础。黄赛赛[5]、谭荣青[6]等将4 μg/kg氢吗啡酮加入0.375%罗哌卡因用于臂丛神经阻滞发现，麻醉起效时间缩短、镇痛维持时间延长，术后PCIA阿片类药物使用量也减少，患者满意率高。税云华[7]等人的研究在0.33%罗哌卡因行臂丛神经神经阻滞的基础上，分别复合5 μg舒芬太尼以及等效镇痛剂量的1 mg氢吗啡酮，提示舒芬太尼和氢吗啡酮均可延长罗哌卡因对臂丛神经的阻滞持续时间，且氢吗啡酮的作用更明显。王奇彦[8]等人的研究对比了0.2 mg氢吗啡酮加入局部麻醉药与静脉注射0.2 mg氢吗啡酮进行臂丛神经阻滞的效果，结果提示两种方式均可缩短感觉或运动阻滞起效时间，延长感觉或运动阻滞持续时间，减少镇痛药物应用，且局部注射效果优于静脉注射。

3.1.2. 坐骨神经阻滞

超声引导下腘窝坐骨神经阻滞(popliteal sciaticnerve block, PSNB)由于能为足踝部骨折的手术患者提供有效的镇痛，常被用于术中麻醉和(或)术后镇痛。刘航[9]的研究比较了0.33%盐酸罗哌卡因15 ml复合0.3 mg、0.6 mg以及1.0 mg盐酸氢吗啡酮对坐骨神经阻滞镇痛效果的影响，结果提示1 mg氢吗啡酮能够显著延长感觉阻滞持续时间，减少患者术中和术后镇痛药物需求量，降低患者术后48小时内疼痛程度，且术后不良反应发生率低，患者满意度评分较高，是作为坐骨神经阻滞佐剂的较适宜给药剂量。

3.2. 神经丛麻醉

腰丛神经和骶丛神经共同支配下肢的感觉和运动功能，因此腰丛联合骶丛神经阻滞即可完成整个下肢的手术。杨伟洵[10]等人比较了0.3 mg氢吗啡酮复合0.25%罗哌卡因和静脉注射0.3 mg氢吗啡酮对腰骶丛神经阻滞的影响，研究发现无论氢吗啡酮静脉注射或混入局麻药中均对局麻药阻滞效果有增强作用，且减少术后镇痛药物使用，但氢吗啡酮混入局麻药效果优于静脉注射。

3.3. 椎管内麻醉

鞘内或者硬膜外单次注射阿片类药物可作为有效的单一性或辅助性镇痛药[11]。王亚男[12]的研究提示0.4%盐酸罗哌卡因10 mg行蛛网膜下腔阻滞复合盐酸氢吗啡酮0.4 mg硬膜外腔给药用于老年患者的全髋关节置换术，术后康复速度及安全性优于0.5%盐酸罗哌卡因复合氢吗啡酮，麻醉效果优于0.33%盐酸罗哌卡因复合氢吗啡酮。刘宇宸将[13] 100 μg氢吗啡酮复合0.75%布比卡因1.5 mL蛛网膜下腔阻滞用于全髋关节置换术，结果显示相比于单用1.5 mL的0.75%布比卡因，术后镇痛效果更好，麻醉后血流动力学更稳定。Marroquin B等在剖宫产术后镇痛中使用氢吗啡酮60 μg取得良好的镇痛[14]。在Mhyre JM [15]等的研究中观察到蛛网膜下腔使用100 μg氢吗啡酮能明显减少布比卡因用量。目前，已有研究显示氢吗啡酮也可应用于临床分娩镇痛，以减少局部麻醉药物的使用剂量[16] [17]。梁先敏[18]、吴冠男[19]等人的研究结果显示，10 μg/mL的氢吗啡酮联合0.1%盐酸罗哌卡因硬膜外注射用于无痛分娩具有良好的镇痛效果，且不良反应的发生率无明显变化。

3.4. 筋膜平面阻滞

3.4.1. 腰方肌平面

腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)在妇科与腹部手术中的应用非常普遍，可实现良好的镇痛效果。刘瑾[20]等人的研究发现0.375%罗哌卡因 + 4 μg/kg氢吗啡酮行QLB，可获得较为理想的术后镇痛效果。

3.4.2. 腹横肌平面

腹横肌平面阻滞(TAP)是在超声引导下在腹内斜肌与腹横肌之间注入局麻药物，阻断支配腹部切口的神经，缓解患者切口疼痛[21]。陈金星[22]等人在妇科手术中使用0.2%罗哌卡因复合0.1 mg氢吗啡酮行TAP阻滞可更好地减轻术后应激反应，缓解患者疼痛。林建川[23]等人的研究发现在妇科腹腔镜手术中双侧各使用0.375%罗哌卡因复合0.1 mg氢吗啡酮超声引导TAP也得出了同样的结论。杜新华[24]等人的研究比较了0.25 mg、0.5 mg和1 mg氢吗啡酮复合0.375%罗哌卡因TAP阻滞的效果，证实氢吗啡酮复合局部麻醉药可以维持24小时有效镇痛，且提示0.5 mg组镇痛效果好，不良反应更少。

4. 氢吗啡酮区域阻滞麻醉应用的安全性与局限性

4.1. 安全性

阿片类药物鞘内注射的常见不良反应包括恶心呕吐、便秘、瘙痒、尿潴留以及呼吸抑制，阿片类药物的主要镇痛作用是在大脑和脊髓中的μ受体介导的，而不良反应则是由于这些区域外μ受体激活引起[25]。在临床应用中，氢吗啡酮区域阻滞不良反应的发生率相对较低。例如，在一项关于氢吗啡酮联合罗哌卡因臂丛神经阻滞麻醉的研究中，纳入的122例患者，未出现明显的呼吸抑制症状，恶心、呕吐、瘙痒等不良反应也在可接受范围内。有研究显示，氢吗啡酮在产妇腰麻及无痛分娩的应用中，其含量在母乳中较少，母乳喂养期安全性高[26]。

4.2. 局限性

目前临床研究中，氢吗啡酮混入局麻药在外周神经阻滞和椎管内麻醉中均表现出良好的作用，但这些研究并未与静脉使用氢吗啡酮相对比。

此外，目前临床也缺乏对氢吗啡酮不同给药方式作用机制的了解。虽然已知氢吗啡酮局部给药可能主要通过与外周阿片受体结合发挥作用，而全身给药主要作用于中枢阿片受体，但具体的差异以及在不同疾病状态下的表现尚不明确。

再者，氢吗啡酮与局麻药的配比也需要进一步探讨。一方面，不同的配比可能会影响麻醉效果和镇痛持续时间。另一方面，配比不确定也使得临床医生在使用时缺乏统一的标准。这可能导致治疗效果不一致，也给药品生产和管理带来困难。

5. 结论与展望

氢吗啡酮作为一种强效阿片类药物，在区域阻滞麻醉中展现出了显著的应用效果。在区域阻滞麻醉中，氢吗啡酮与局麻药混合使用，无论是在外周神经阻滞、椎管内麻醉还是分娩镇痛中，都能够加快局麻药起效时间，延长局麻药作用时间，增强麻醉效果，为患者提供确切的镇痛作用。

然而，尽管其应用前景广阔，但仍存在许多悬而未决的问题。未来需要进行大样本多中心的临床试验，对比氢吗啡酮局部给药与静脉给药的效果，并深入研究不同配比下的临床应用效果和安全性。只有经过充分的科学研究和实践验证，我们才能更好地利用这一药物，为患者提供更安全、更有效的麻醉和镇痛方案。

NOTES

^*通讯作者。