1. 引言
寒热并用法指的是根据辩证中脏腑表现出的寒热性质，在组方用药中同时使用寒热两种药性相反药物的一种治疗方法。其理论依托于《黄帝内经》中提出的“奇之不去则偶之，是谓重方；偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”。张仲景在此基础上首次创立寒热并用的方剂，用于治疗寒热病机错杂的疾病，为我们现在临床上错综复杂的病情提供一些组方思路。《本草纲目》中如此称赞寒热并用之法：“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也”[1]。
2. 寒热错杂的妇科病机
女性特殊的生理活动有赖于冲任督带的通畅、脏腑功能正常、气血充沛运行流畅、和肾气–天癸–冲任–胞宫轴的运行，其中任何一环功能失常都会导致疾病的产生。六淫中寒、热、湿易与血搏结，致各种妇科疾病；除此之外现代女性在工作生活中易受到各种因素的影响，使情绪波动；同时先天禀赋及后天营养、生活习惯的不同造成了不同的体质[2]。在疾病发展初期可能病机较为单一，我们通过“寒者热之，热者寒之”用药即可，但疾病在不断发展中病机易发生转变导致病情迁延不愈、或经过失治误治，致使病证胶固复杂，并非单纯性寒凉或性温热的药物所能治，必须寒热并用，方能取效。
3. 具体临床经验
1) 半夏泻心汤治疗胃热脾寒，中焦痞满型恶阻的具体分析
李东垣曾在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中讲到：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”。现代女性受工作、生活、社会等压力影响，思虑过度已为常态。而忧思伤脾，加之饮食不节，过食肥甘厚味及寒凉之物，寒湿郁结，伤及脾阳，脾阳虚生寒。寒湿郁久化热，寒热错杂互结于中焦，脾胃升降失常，导致气机痞塞；加之脾气虚导致阴火上冲。女性在妊娠期的生理状态为阴血居于下焦以养胎，阳气浮于上，易造成阳气偏亢的状态。若患者素体脾阳不足，寒性沉降导致脾气不升；火热炎上导致胃气不降，气机的升降出现逆乱，必然在妊娠早期表现为剧烈呕吐。
半夏泻心汤出自《伤寒论》149条，本证为痰气痞，病机为胃热脾寒。脾胃虚弱，脾气不升而生下寒，胃气不降而生上热，气机升降失常则中焦痞满，寒热错杂证。在治疗恶心呕吐、苔腻微黄等寒热错杂证病症中有较好的治疗效果，本方采用“辛开苦降”之法，方剂由半夏为君药，黄芩、干姜、黄连作为臣药，人参、大枣、甘草为佐药。方剂中干姜、半夏味辛性温，“辛开”来温脾散寒，使脾气得升。半夏既可辛开散结，又降逆止呕。干姜、炙甘草温中散寒，以助脾为运化。黄芩、黄连味苦性寒，药性下行，清中焦之热以助胃气通降。
党参大枣温养脾胃，益气补中。纵览全方，寒温同用，阴阳并调。
2) 柴胡桂枝干姜汤治疗肝郁脾虚，脾寒肝热型月经过少的具体分析
女性月经量减少无非是两大因素，冲任血虚和冲任阻滞。叶天士的《临证指南医案》一书指出“女子以肝为先天”，肝脏贮藏血液，调节血量的功能为胞宫的正常行经提供了物质基础。而脾为后天之本，气血生化之源，因此可从肝脾论治月经过少。如今女性是社会活动的重要组成部分，往往疲劳奔波于工作与家庭，容易情绪急躁、肝气亢盛，但肝气亢盛反制肝血的贮藏，致肝血贮藏不足，冲任二脉血虚亏少，血海不能充盈。《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”肝的疏泄功能不及，则易肝气郁结，气机不畅，血行障碍，冲任血海阻滞，经行不畅，而致月经过少。张仲景在《金匮要略》中提及“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。脾虚是肝郁的必然结果。肝郁致病，木强主弱，久则肝郁克脾，脾失健运，导致气血生化乏源，进一步使冲任血虚，血海不能满溢；加之脾阳不足而生寒，血为寒凝；或脾虚生湿，寒与湿相结，阻滞冲任，出现月经量的减少，甚或点滴即净。证见经血量少，色暗，有血块，偶有痛经，得温痛减，口干口苦，情绪低落或急躁易怒，偶有面部痤疮。
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡桂姜汤和解少阳，兼温脾家寒湿，既疏肝清热又暖脾生津。柴胡入于肝经，而性专克木，用于此方中能去胸腹邪气，疏肝胆郁火，柴胡黄芩相配能使气行顺达，血行安宁，如此一来，涩少之月经便能流利而下，血行自如。桂枝能解肌，温通心阳，平降冲逆，桂枝与甘草组成的桂枝干姜汤能平冲定悸；干姜温中散寒，干姜与甘草组成的甘草干姜汤能温太阴之寒；瓜蒌根甘苦酸，能生津止渴，牡蛎咸寒平，散结兼以安神，二者相配寒能清热，苦能泻火，咸能补虚，甘能安中，使肝郁之结得化，滞涩之月水可行[3]。诸药合用体现了中医寒热同调，补泻兼施，疏肝清热温阳补脾之效。
3) 交泰丸合黄连阿胶汤治疗心肾不交，上热下寒型更年期失眠的具体分析
《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……，七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科》则曰：“胞宫属于心肾之间，上系于心，下系于肾。”女子在七七之年，肾虚为本，水亏精少，月经闭止或将闭未闭。若稍有触动，胞宫藏泻功能失常，则火旺而神浮，必然会影响到心肾相交。《本草新编》：“凡人日夜之间，心与肾必得相交，而后水火方得既济；若水火不济，则心肾不交。心不交于肾，则日不能寐；肾不交于心，则夜不能寐。”更年期女性的生理状态易使胞宫失调，进一步致心肾不交，则水自为水，火自为火，心神被扰，失眠自发[4]。
黄连阿胶汤为治疗心肾不交、阴虚火旺所致失眠的经典方，出自《伤寒论·少阴篇》。仲景曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”黄连阿胶汤中黄连、黄芩直折心火，苦而内坚真阴；阿胶以滋肾阴；鸡子黄佐芩连于泻心中并补心血，兼可和胃养阴，以防芩连苦寒伤胃之嫌，白芍佐阿胶于补阴中并敛阴气；且阿胶、鸡子黄同是血肉有情之品，入肾入心，养肾益阴而潜阳；诸药合用，则水火得济，心肾得交。交泰丸中黄连入心，肉桂入肾，二者合用，心肾得交，梦之不安得宁矣。旨以黄连苦寒清降心火以下滋肾水，肉桂辛热温升肾水以上济心火[5]。两方合用使心火下达，肾水上承，水火既济，最终达到改善失眠的目的。
4. 小结
通过以上三点的具体论述，我们可以看到寒热并用在治疗妇科疾病中充分体现了中医整体观念和辨证论治的思想精髓，除以上具体讨论的三种病因用药外，寒热并用在临床应用中治疗妇科病的疗效有目共睹，相关报道案例的报道文献也颇多。朱丽，隋歌川运用乌梅丸治疗肝郁肾虚型围绝经期类风湿性关节炎[6]，方中附子、干姜大辛大热，温肾助阳，合细辛、川椒一扫下焦之寒，温煦一身阳气。黄连、黄柏同用清上焦郁火，中焦湿热，下焦相火。秦瑜玲等利用阳和汤加减治疗上热下寒型复发性流产[7]，以黄精代熟地，鹿角霜易鹿角胶，肉桂引火归元以使虚阳复位，肾阳得补，下寒始除；加以蒲公英、连翘、黄芩、牡丹皮、瓜蒌、竹茹、青蒿等清热药，清上热。张洁认为原发性痛经的根本原因在于肝郁脾虚，肝脾失和、气血不畅兼寒温不和[8]，利用柴胡桂枝干姜汤使得肝脾和则寒温调、气血畅则经痛消，大大减轻疾病痛苦，改善患者生活质量。杨瞿嘉等在阴阳不交，寒热错杂的病机基础上利用附子泻心汤治疗不孕症[9]，附子泻心汤寒温并投，邪正兼顾，有泻热消痞，扶阳固表之功；根据加减附子的用量以适应患者实际情况。
笔者以上所述仅为江中之浮游，在临床的具体应用中尚有许多寒热并用之法，我们应深入学习，广泛地总结经验，以期能进一步完善寒热并用的理论，更好地指导临床，减轻患者苦痛。