摘要: 多形性透明变性血管扩张瘤(PHAT)是由Smith等人在1996年提出的一种罕见的低级别间叶源性肿瘤。WHO在2020年将其归类于分化未定的低度恶性肿瘤。组织学上PHAT的显着特征是存在扩张血管簇、条索状分布于扩张性血管之间的梭形和圆形瘤细胞及血管壁、血管周围及瘤细胞之间基质明显透明样变性。现报告我院1例大腿多形性透明变性血管扩张瘤患者，并分析此例患者的相关资料，汇总临床、影像及病理特点。病例男，56岁。发现左大腿内侧皮下肿物4年，近1年来自觉肿块较前明显增大。
Abstract: Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor (PHAT) is a rare low grade mesenchymal origin tumour proposed by Smith et al. in 1996. WHO classified it as a low grade malignant tumour with undifferentiated differentiation in 2020. Histologically the distinguishing features of PHAT are the presence of clusters of dilated blood vessels, strips of spindle shaped and rounded tumour cells distributed between dilated blood vessels and marked hyaline-like degeneration of the vascular wall, perivascular area and stroma between tumour cells. We report a case of pleomorphic hyaline degenerative angiodysplasia of the thigh in our hospital, and analyse the relevant data of this patient, summarizing the clinical, imaging and pathological features. The case was a 56-year-old man. A subcutaneous mass was found in the left inner thigh for 4 years, and in the past 1 year, the mass had increased significantly compared with the previous one.
1. 引言
多形性透明变性血管扩张瘤(PHAT)是由Smith [1]等人在1996年提出的一种罕见的低级别间叶源性肿瘤。WHO在2020年将其归类于分化未定的低度恶性肿瘤[2]多形性透明变性血管扩张瘤(PHAT)通常出现在下肢的皮下组织中，但也可能发展到肌肉内，并且已在手臂、腋窝、背部、颊粘膜、臀部、胸部、手、会阴、腘窝和腹膜后中发现[3]。根据已发表的文献，PHAT最常见的部位包括小腿(18/97; 18.6%)、大腿(17/97; 17.5%)、足部(14/97; 14.4%)和踝部(10/97; 10.3%) [3]。且此病罕见，目前国内外文献报道[4]病例仅有100例左右。现报告我院1例大腿内侧PHAT患者，并分析此例患者的相关资料，汇总PHAT的临床、影像及病理特点。
2. 临床资料
男，56岁，发现左大腿内侧皮下肿物4年余，近1年以来自觉肿块较前明显增大，入院就诊。实验室检查未见异常。
左大腿CT及MRI影像检查，CT平扫显示左大腿内侧皮下可见一球形肿块应，呈软组织密度为主，并突出体表，大小约为7.0 × 6.7 × 6.0 cm (左右径 × 前后径 × 上下径)，肿块内部密度不均匀，并见散在小片状低密度影(图1、图2)。MRI检查显示肿块边界清晰，且局限于皮下，呈软组织密度影，局部未累及肌肉，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂信号，T2WI压脂序列上呈以高信号为主的混杂信号，增强扫描肿块呈明显不均匀强化，病灶内侧见供血血管(图3~6)。影像诊断：左大腿内侧皮下软组织肿块影，考虑偏良性占位性病变。
Figure 1. Plain CT scan of the thigh in coronal plane
图1. 大腿冠状位CT平扫
Figure 2. Plain CT scan of the thigh in transverse plane
图2. 大腿横断位CT平扫
Figure 3. Plain T1-weighted imaging (T1WI) scan
图3. T1WI序列平扫
Figure 4. T1-weighted imaging (T1WI) with enhancement
图4. T1WI-增强
Figure 5. Plain T2-weighted imaging (T2WI) scan
图5. T2WI平扫
Figure 6. T2-weighted imaging (T2WI) with fat suppression and enhancement sequence
图6. T2WI压脂增强序列
病理活检：肉眼所见“左大腿肿物”带皮肤肿物一个，总体积9 × 6.5 × 5.5 cm，切面暗红色灰黄色，境界较清楚，肿物体积约6.5 × 5.5 × 5 cm，质软，鱼肉状。镜下肿物位于真皮层，肿瘤细胞呈片状或束状排列，肿瘤细胞异型明显，部分为多角形细胞、梭形细胞，部分为瘤巨细胞，部分可见核内假包涵体，胞浆粉染或透亮，核分裂少见，可见大量成簇分布、扩张的血管，部分血管壁玻璃样变性或纤维素性坏死，血管周围围绕胶原纤维，间质内可见大量泡沫样组织细胞，大部分区域可见吞噬含铁血黄素的组织细胞沉积，未见明确凝固性坏死。免疫组化提示：CK(Pan)(个别细胞+)、EMA(个别细胞+)、CD34(+)、S100(−)Actin(个别+)、MDM2(−)、CDK4(+)、HMB45(−)、Melan-A(个别细胞弱+)、Ki-67(热点区5%+)、CD68(+)、Desmin(−)、SMA(−)、P16(+)；结合形态学及免疫组化诊断为软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤(Pleomorphic Hyalinizing Angiectatic Tumor of Soft Parts)。
图1、图2大腿冠状位(图1)及横断位(图2) CT平扫示：病灶呈球形软组织密度影突出体表，内部密度不均匀，见散在小片状低密度(白色箭头)。
图3、图4大腿横断位T1WI平扫(图3) T1WI-增强(图4)示：病灶局限于皮下脂肪层，T1WI呈混杂低–中等信号，增强不均匀强化，病灶内侧见供血血管(白色箭头)。
图5、图6大腿冠状位T2WI平扫(图5)及T2WI压脂增强序列(图6)示：T2压脂呈等高混杂信号，肿块内可见双低信号影，病灶内侧见供血血管(白色箭头)。
图7 HE染色(×400)，肿瘤细胞呈片状或束状排列，肿瘤细胞异型明显，部分为多角形细胞、梭形细胞，部分为瘤巨细胞，部分可见核内假包涵体，胞浆粉染或透亮，核分裂少见，可见大量成簇分布、扩张的血管，部分血管壁玻璃样变性或纤维素性坏死，血管周围围绕胶原纤维，间质内可见大量泡沫样组织细胞，大部分区域可见吞噬含铁血黄素的组织细胞沉积，未见明确凝固性坏死。
Figure 7. HE staining (×400)
图7. HE染色(×400)
3. 讨论
多形性透明变性血管扩张瘤(PHAT)在组织学上的显着特征[5]是存在扩张血管簇、条索状分布于扩张性血管之间的梭形和圆形瘤细胞及血管壁、血管周围及瘤细胞之间基质明显透明样变性，Smith [1]提出了两种关于透明变性血管形成的理论。第一种机制表明，肿瘤浸润引起的组织损伤可能导致血管活性肥大细胞产物的释放，随后肿瘤内血管通透性增加。第二种机制假设[1]，进展中的肿瘤对正常血管的侵犯可能导致内皮损伤和血浆内容物的渗出，随后组织化，导致血管周围透明沉积物的形成。
多形性透明变性血管扩张瘤(PHAT)具有局部侵袭性，年龄性别均无明显特异性，临床常仅表现局部为缓慢增长的肿块。多形性透明变性血管扩张瘤多表现为较规则的椭圆形肿块。多形性透明变性血管扩张瘤(PHAT)的影像学表现报道及总结描述较少，肿物通常密度不均，部分病例[3]提示为囊实性，少数病例可见钙化，部分笔者[6]考虑钙化可能与病例生长时间长，肿物内血管机化导致。本例病例主要是为实性肿块。肿物密度明显不均匀，主要与肿块内坏死、出血相关。据报道大多数PHAT表现为无包膜，且呈浸润性生长，但有极少数病例[6]中可见肿块的包膜薄而完整，边界光滑而清晰。本例病例影像表现上亦未见明显包膜。MRI表现虽然缺乏显著特异性，但与病理对照，同样以瘤内或周围血管为特征，呈明显不均匀强化。在本病例中，肿瘤边缘内见扩张血管，肿瘤内部并可见T1WI及T2WI中呈双低信号的含铁血黄色沉积；肿瘤周围见供血血管，病灶位置、信号及强化方式均符合以往报道[7]总结特征。最新研究提示PHAT在PET/CT上表现可为18F-FDG的高摄取[8]。
综合既往病例及本例，多形性透明变性血管扩张瘤的影像特点与病理基本相符，但缺乏显著的特异性，主要依靠于病理诊断，但影像可帮助评估肿瘤大小及累计范围，同时放射科医师应提高对PHAT的认识，将PHAT纳入软组织肿瘤的鉴别诊断中，若肢体皮下出现孤立性混杂密度软组织肿块，与周围结构较清晰，而CT增强扫描主要表现为不均匀强化时，应考虑到PHAT的可能，本病需要鉴别：① 恶性外周神经鞘瘤，多呈侵袭性生长，肿瘤体积较大时边界不清楚，周围软组织可见水肿带，增强扫描多呈边缘强化。恶性神经鞘瘤[9]一般不显示“靶征”，而表现为非特异性的不均质肿块，伴有T2WI高信号区。同时恶性外周神经鞘膜瘤亦在PET/CT上表现为18F-FDG的高摄取[10]。② 黏液性脂肪肉瘤一般位于肌内或肌间，通常表现为下肢生长缓慢、无痛的深部肿瘤。增强扫描肿瘤呈明显均匀或不均匀强化，明显强化区域对应的是肿瘤内分枝状血管丰富区，强化相对较弱的是肿瘤细胞分布区，而无强化区域则是肿瘤内富含黏液的基质区[11]。③ 滑膜肉瘤是一种易转移的恶性肿瘤，发生部位多见于邻近关节，尤其下肢大关节。MRI上表现较为特异，T2WI表现为混杂信号，可见低、中、高3种信号即“三联征”，同时可伴发“液–液平”，与肿瘤内部囊性变、纤维组织及肿瘤实质的出血有关，增强早期多边缘明显强化，晚期不均匀明显强化。
4. 治疗及预后
多形性透明变性血管扩张瘤(PHAT)属于“分化不明”肿瘤之一，虽然尚未制定明确的治疗建议，但由于恶性潜能较低[2]，临床一致认为，局部扩大切除术是推荐的一线治疗。多项研究[7]表明，长期随访中局部复发率为30%~50%。有时具有侵袭性，目前为止尚无转移报道，因此辅助化疗不起作用。在无法切除的原发或复发病例中，部分使用放射疗法并取得良好效果[12]。
NOTES
*通讯作者。