晚期左右半结肠癌中医证候类型差异的研究探讨

Research and Discussion on the Differences in TCM Syndrome Types between Left- and Right-Sided Colon Cancer in Advanced Stages

摘要: 在消化道恶性肿瘤中，结肠癌颇为常见，根据肿瘤原发部位的不同，分为左右半结肠癌，这两者在流行病学特性、分子生物学特性、临床表现、基因检测结果及治疗预后等多个维度上均存在差异。中医方面左右半结肠癌也存在一定的差异。遵循“方从法出，法随证立”的原则，在选用方剂与药物时，左右半结肠癌展现出特定的用药区别。通过归纳其内在规律并深入剖析左右结肠癌在中医证候类型上的差异，为个体化治疗提供新思路。

Abstract: Among malignant tumors of the digestive tract, colon cancer is relatively common. Based on the primary site of the tumor, it is classified into right-sided and left-sided colon cancer, which differ in various dimensions such as epidemiological characteristics, molecular biological features, clinical manifestations, genetic testing results, and treatment prognosis. There are also certain differences between right-sided and left-sided colon cancer in Traditional Chinese Medicine (TCM). Following the principle of “prescriptions derived from treatment methods, and treatment methods established according to syndromes,” specific medication differences emerge in the selection of prescriptions and herbs in right-sided and left-sided colon cancer. By summarizing the underlying patterns and deeply analyzing the differences in TCM syndrome types between right-sided and left-sided colon cancer, new ideas for individualized treatment can be provided.

1. 引言

一项涵盖全球185个国家、36种癌症的发病率和死亡率研究显示，结肠癌是全球第三高发的癌症类型，占所有癌症病例的大约10%。此外，其流行病学具有相似的区域分布，在东亚地区，其发病率尤为显著[1]。结直肠癌的发病率与人类社会经济的进步紧密相关，其发病率通常随着人类发展指数的增长而增加[2]。在2017年，美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的指南中，首次明确指出左右半结肠癌在治疗效果及预后方面存在的差异性[3]，凸显了肿瘤原发位置对治疗成效与患者预后的重要决定作用。基于发病部位的不同，结肠癌细分为左半结肠癌与右半结肠癌。左半结肠癌的病理类型主要集中在高度及中度分化的腺癌，而右半结肠癌则更多见于低分化腺癌、粘液腺癌以及印戒细胞癌。相较于左半结肠癌，右半结肠癌的预后情况通常更差[4]。在分子层面上看，左半结肠癌通常与CIN途径、抑癌基因P53和KRAS、APC的变异紧密相连。在左半结直肠癌中，TP53及APC的变异频率相较于右半结肠癌而言，高出1.2至1.3倍[5] [6]；右结肠癌癌的发病机理更关联于MSI (微卫星不稳定性)通路及染色体的不稳定性，并且其EGFR(表皮生长因子受体)信号转导路径呈现异常状态，KRAS、PIK3CA、BRAF、PTEN及GNAS等基因的突变在该类型癌症中较为频发。大约三分之二的携带BRAF突变的结直肠癌病例起源于右半结肠区域[7]。根据一项涉及17,641名患者的综合研究数据[8] [9]，右半结肠癌的症状表现主要集中在“腹泻”、“右侧腹部疼痛”、“便血”以及“贫血”等方面；相比之下，左半结肠癌则更频繁地以“便秘”和“肠道梗阻”作为其主要症状特征。结直肠癌的治疗多以手术为主，随着科技的发展，化疗进入平台期，肿瘤的诊疗已经迈入以基因检测结果作为指导，以靶向和免疫为基础的精准治疗新时代[10]。随着靶向治疗研究与基因分型相关研究的深入，更多靶向药物也在国内外相继获批。分子靶向药物已然成为结直肠癌个性化治疗及综合策略的主要手段，为患者带来了更显著的生存获益[11]。KRAS野生型疾病患者中，在FOLFIRI中加入西妥昔单抗，与单独使用FOLFIRI相比，可显著提高总生存期(中位23.5 v 20.0个月)、无进展生存期(中位9.9 v 8.4个月)和反应率(57.3% v 39.7%) [12]。一线西妥昔单抗联合亚叶酸、氟尿嘧啶和奥沙利铂(FOLFOX-4)与FOLFOX-4在RAS野生型转移性结直肠癌患者中的疗效中比较，西妥昔单抗联合FOLFOX-4总生存期及无进展生存期比单独FOLFOX-4方案增加2~3月[13]。随着新兴靶点与药物的不断涌现，左右半结肠癌的诊治将更加精确化，而结合基因分型的策略无疑将是未来发展方向的关键所在。然而，从中医视角审视左右半结肠癌的情况却显得相对稀缺，这为整合中西医治疗提供了宝贵的探索空间。鉴于此，本文根植于当前研究之沃土，剖析左右两侧半结肠癌的病因、病机及其证候类型的分布特征，并进一步探究影响此类证候类型形成的相关要素，旨在为中医辨证治疗左右半结肠癌提供参考。

2. 病因病机

在中国古代医学文献中，虽未明确记载结肠癌这一疾病名称，但将其统一归入“大肠癌”之列。在《说文解字注》中，对“瘤”的概念有深刻阐述：“瘤，流也，流聚而生肿也”，认为瘤是液体聚集形成的肿块。而“癌”的定义则起源于《卫济宝书》，从明朝时期开始，恶性肿瘤被统称为“癌”。

现代医学研究者在回顾与总结过往知识的基础上，普遍认同，大肠癌的形成主要是正气亏虚，再加上外邪、饮食不节和情志不畅等因素的干扰，导致脾胃运化失司，气机升降失衡，痰浊与瘀血在大肠内搏结，久而久之形成邪毒聚集的肿瘤块。可以说恶性肿瘤是一个多因素、多环节以及多脏腑失调共同作用所引发的复杂疾病。而气机失调则被视为该过程中关键的因素之一，气机运行受阻是肿瘤生成的重要病机[14]。在既有文献[5] [15]的启迪下，学者们汲取了《黄帝内经》中“左升右降”的古典智慧，对现代医学视野下左右半结肠癌的致病机理与根源差异进行了详尽而深刻的剖析。依据《临证指南医案》的论述，气机的升降调控路径主要表现为“肝升于左，肺降于右”。此升降循环不仅象征了清阳之气的蓬勃上扬，也体现了浊阴之气的顺畅沉降，共同构成了机体内环境动态平衡的关键环节。其中“左升”与肝联系紧密，肝主疏泄，脾主升清，在肝脾升清的作用下，人体气血向上运行，输布头窍口鼻，又“上归于肺”，汇聚于肺下调气血，形成循环[16]，是谓“左升”。“右降”一词则主要指肺金沉降作用和肺气收敛功能的失调。由于肺与大肠相表里相关，若肺气不畅导致肃降功能失调，可能引发胃与大肠气机上逆，进而影响气血循环，扰乱人体正常的营养代谢。右半结肠癌的临床症状通常表现为贫血、腹痛、腹胀等，这些症状均与气机不畅有关联。亦有学说主张[17]，针对结肠癌的认识已经从既往的整体观转变为左右不同部位的区别对待，并涌现出以中医阴阳、气血等角度论述的新观点。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中提及阴阳是自然界万物变化的始端，阳气化生、阴气凝聚，属阳之物运动且散发，因而化气；属阴之物静止且沉重，从而形成实体。左侧结肠位于阳位，与气的循环密切相关；右侧结肠处于阴位，常表现为虚症或阴症。气与血成为左右结肠癌在中医病理学中的另一重要探讨点。《局方发挥》中深刻阐述：“阳气之性宜升腾，阴气之质则宜沉降”，“左侧关联于气之运行，右侧则与血之循环相应”。清代医家杨凤庭于其力作《弄丸心法·妇科》中亦有所发挥，他言道：“男子之气血为荣为卫，行流不息，妇人之气血，盈则必亏，此荣卫不同也，男子以阴气为本，女子以阳气为根，此根本不同也；”将这一古典医学理论与现代流行病学观察相融合，我们不难发现，右半结肠癌在女性群体中发病率偏高，而左半结肠癌则更常见于男性患者之中[18]，这一现象或可视为上述传统医学理论在现代疾病谱中的某种映射。

3. 辨证分型

追溯至1978年，全国范围内的大肠癌科研协作盛会率先开启了中医诊疗规范化的探索之旅，并编纂了《大肠癌中医诊疗试行方案》这一里程碑式文献[19]。将大肠癌的中医辨证细化为五大证型：湿热型、瘀毒型、脾肾阳虚型、气血两虚型、肝肾阴虚型，这一分类体系不仅丰富了中医对大肠癌的认知维度，更为后续中医诊疗大肠癌的标准化与规范化进程铺设了坚实的基石，引领了行业发展的方向。后续专家、学者也在教材书籍及诊疗指南中提出了不同的看法。尽管当前大肠癌的中医证型尚未形成统一标准，但最具权威的参考依据之一是2014年人民卫生出版社发行的《恶性肿瘤中医诊疗指南》[20]中的大肠癌中医辨证分型规定。其将结肠癌划分为以下五种证型，即湿热蕴结型、气滞血瘀型、气血两虚型、肝肾阴虚型及脾肾阳虚型。尤其值得注意的是，结肠癌在手术期、化疗期、放疗期以及单纯中医治疗期这四个不同阶段，均对应着不同的证型分类。此外，临床医生在辨证分型时，多依据其个人经验，因此存在显著的差异性。在临床表现上，左半结肠癌更倾向于实证，而右侧则更多见于虚证[17]。在庄振杰[21]开展的一项基于数据挖掘技术的回顾性研究中指出，相较于左半结肠癌患者(27.1%)，右半结肠癌患者中虚证的出现频率显著更高(45.1%)。王馨[22]在详尽分析其所收集的200例结肠癌患者资料后指出，左半结肠癌的中医辨证以气滞血瘀型为主导，占比高达22.9%，紧随其后的是湿热蕴结型，占17.7%；反观右半结肠癌，则以肝肾阴虚型最为显著，占比达到29.8%，气血两虚型亦不容忽视，占比24.0%。唐含英[23]通过对295例结肠癌术后患者的临床案例进行统计分析，其中医证候的演变规律与特点：气血两虚型为主导，其后依次为湿热蕴结型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型及肝肾阴虚型。杜薇[24]研究的94例患者中，其结果基本同前。吴皞[25]的研究聚焦于100例结肠癌术后患者的中医证型分析，结果显示：气滞血瘀型患者共计52例，占比达到29.5%；湿热蕴结型次之，有32例，占18.2%；气血两虚型与脾肾阳虚型患者数量相近，分别为39例(22.2%)与41例(23.3%)；而肝肾阴虚型相对较少，仅有12例，占6.8%。何文婷[26]在其Meta分析报告中，她指出，左半肠癌中，湿热蕴结型占据主导地位；瘀毒内阻型与脾虚气滞型紧随其后；反观右半肠癌，则以肝肾阴虚型最为常见，气血两虚型紧随其后，揭示了左右半肠癌在中医证型分布上的差异。《素问·方盛衰论篇》曰“阳从左，阴从右”。而实证类属阳，虚证类属阴，故左半结肠癌多见湿热蕴结、气滞血瘀等实证类，在右半结肠癌中，肝肾阴虚、脾肾阳虚以及气血两虚等虚证类型较为多见[27]。对于术后未接受放化疗的患者而言，左半结肠癌中脾肾阳虚证的出现频率最高，相比之下，右半结肠癌则更常以气血两虚证和肝肾阴虚型作为主要表现类型。

4. 中医药治疗

由于缺乏统一的辨证分型准则，多数临床医生主要依赖于个人的临床经验来进行辨证施治，这导致了疗效评判标准的缺失与不统一。尽管如此，辨证论治的核心理念在中医中始终占据核心地位，即“方从法出，法随证立”。鉴于左右半结肠癌所展现的不同证型与症候特征，其治疗策略及所用方药势必会存在一定的差异性。司富春[28]统计分析了1979年1月至2010年10月期间中国期刊数据库(CNKI)所收录的关于中医诊治大肠癌的文献资料。研究结果显示，在统计的方剂中，补益剂、理血剂和温里剂等的使用频次较高。此外，医生自行拟定的方剂中，药物主要侧重于活血化瘀、补虚以及清热等功效。白姣姣[29]对近年来的中英文相关文献进行了深入地检索与查阅，在中医理论体系中，我们遵循着“补益脾胃之气”、“清除体内热毒”、“滋养肝脏与肾脏”以及“强化气血之充盈”等核心治疗原则。依据古典医籍《局方发挥》的精深阐述，“气，作为阳性之质，其特性倾向于升发；而血，作为阴性之液，其性质则倾向于沉降”。该书更进一步明晰了“左侧与气的运行紧密相关，右侧则与血的循环相互对应”的生理机制，为中医辨证施治提供了坚实的理论依据。这一理论为大肠癌的治疗提供了指导，即对于左侧大肠癌，治疗应偏重于疏理气机与温补肾阳以振奋阳气；而对于右侧大肠癌，则应更注重调养气血与养肝，以达到补血滋阴的目的[17]。李蒙丽[30]同样阐述了右半结肠癌的病机，认为其根源在于土虚木乘与肝脾功能失调。她强调在药物配伍时，应适当加入具有疏肝、敛肝、柔肝功效的药材，并根据实际情况进行加减调整，以调和肝脾功能。陈彦臻[31]提出，大肠癌的发病机制中，除脾虚这一因素外，“肝脾功能失调、正气虚弱以及毒瘀内蕴”构成了右半结肠癌发病的关键病理机制。在临床实践中，主要采用“健脾疏肝、益气活血”的治法来应对右半结肠癌，其中，调理肝脏、疏通肝气占据主导地位，同时，益气健脾作为治疗的基础，而活血化瘀、消除癥结则贯穿于整个治疗过程中[31]。

5. 结语

在中医病机方面，左半结肠癌与“左升”相关，即肝脾升清功能失常。肝主疏泄，脾主升清。左半结肠癌预后较好，病势较急，病程较短，与肝在五藏中属阴中之阳特点相符。右半结肠癌与“右侧沉降”的紧密关联，这一关联映射了肺金之气的正常沉降过程受阻，进而引发肺气收敛功能的紊乱。鉴于中医理论中肺与大肠相表里，肺气的肃降功能一旦失和，便会导致胃与大肠的气机运行出现逆向紊乱，气血循环随之失衡。从病理类型观察，此类病变常展现出更为复杂的组织学特征，如低分化腺癌的频繁出现，以及粘液腺癌和印戒细胞癌等具有高度侵袭性的病理类型亦较为常见。预后较差，与肺脏病变为中医的里证，症状特征不明显，康复时间长，预后欠佳的现象一致。就中医证型分布而言，左半结肠癌常展现出实证为主的特征，具体表现为湿热内蕴、气机阻滞与血瘀互结的证候，如湿热蕴结证与气滞血瘀证等较为普遍。相反，右半结肠癌则更多地体现出虚证的倾向，其证型涵盖肝肾阴液不足、气血双虚以及脾肾阳气亏虚等，如肝肾阴虚证、气血两虚证及脾肾阳虚证等类型在临床中较为常见。治法：左半结肠癌：宜偏于疏理气机、温肾以振奋阳气。在方剂的选择上，我们或许会倾向于纳入具有促进血液循环、消散瘀血功效的药物，以及那些能够疏解肝气郁结、调和气机顺畅的组分。在治疗策略上，则可能着重于清利湿热，同时兼顾活血化瘀的疗法，以期达到更为全面而精准的治疗效果。右半结肠癌：宜偏于调养气血、养肝以补血滋阴。我们或许会考虑采用补益类方剂与调理血行类药物，以全面顾及患者所需。至于治疗法则，我们尤为注重益气固本以强健脾胃功能，同时不忘滋补肝肾之阴、补益气血之本，力求多维度地改善机体状态。特别值得注意的是，针对肝脾不和之症，我们可能会灵活运用逍遥散、四逆散等经典方剂，并根据患者具体情况进行加减调整，以达到个性化治疗的目的。综上所述，左右两侧结肠癌在病理机制、中医证型及施治策略上均展现出一定的差异性。因此，在中医临床实践中，我们务必紧密结合患者的具体病情与证型特征，实施精准辨证施治，以期实现最优化的治疗效果。同时，随着中医对左右半结肠癌认识的不断深入，未来的治疗也将更加精准和个体化。

中医治疗大肠癌采用辨证论治的方法，旨在优化患者的生存状态并降低复发风险。值得注意的是，患者的证型在手术前后、是否接受放化疗等因素的影响下会有所不同，甚至患者的性别与年龄差异也会导致证型的变化，体现出显著的个体差异性。因此，临床疗效可能因个体差异而有所偏差，缺乏一定的客观性，并带有较大的主观随意性。鉴于此，需要积累大量的临床样本进行深入研究与观察，从而为中医治疗结肠癌提供坚实的科学依据。

NOTES

^*通讯作者。