摘要: 血栓闭塞性脉管炎是一种慢性缺血性疾病，以四肢末梢冰冷青紫、静息痛，甚至溃疡、坏疽等为临床表现。吸烟是导致血栓闭塞性脉管炎的重要原因之一，文章根据烟草的致病特点，结合陈实功提出的“阴毒”理论探讨血栓闭塞性脉管炎的发病机制，认为血栓闭塞性脉管炎的治疗原则为补气回阳，解毒通络，并重用银花攻补兼施、扶正祛毒，以期为临床治疗血栓闭塞性脉管炎提供一定思路。
Abstract: Thromboangiitis obliterans is a chronic ischemic disease characterized by cold and cyanotic extremities, resting pain, and even ulcers and gangrene. Smoking is one of the important causes of thromboangiitis obliterans. Based on the pathogenic characteristics of tobacco, this paper explores the pathogenesis of thromboangiitis obliterans in combination with the “Yin-Poison” theory proposed by Chen Shigong. It is believed that the treatment principle for thromboangiitis obliterans should be to tonify Qi and restore yang, detoxify and unclog the meridians, with emphasis on the use of honeysuckle (Lonicera japonica) to achieve both tonification and purging, thereby strengthening the body’s resistance and eliminating toxins. The purpose of this paper is to provide certain insights into the clinical treatment of thromboangiitis obliterans.
1. 引言
血栓闭塞性脉管炎(Thromboangitis Obliterans, TAO)，也称脉管炎，是一种病变累及下肢中小动脉的慢性缺血性疾病，临床主要表现为动脉血管狭窄导致的四肢冰冷，间歇性跛行、静息痛，甚者溃疡、坏疽等[1] [2]。据流行病学研究，脉管炎患者的截肢风险随患病年限而逐渐升高，患病20年截肢风险高达46% [3]，其高致残率严重影响患者的生命健康。现代医学针对TAO药物主要以扩张血管、改善微循环为主，手术治疗方案也在不断更新中，但仅能缓解患者部分症状，无法阻止其疾病进展[4]。中药辨证论治不仅能根据患者个体差异调整方案，达到精准治疗，且其卓著疗效更是中西医所共识。陈士铎是清代著名医家，其提出的“阴毒”理论对临床实践有着深刻的指导意义，不仅能够解释血栓闭塞性脉管炎的发病机理，更对临床用药提供了宝贵思路。
2. “阴毒”释义及发展
2.1. 何为“毒”
《说文解字》将“毒”解释为“厚也，害人之草”，指味浓、性烈的有害草药。在中医理论中，“毒”的含义广泛而深入，不仅指毒药、虫毒之物，还涉及六淫、情志、脏腑等多种病因病机。《中藏经》云：“人之喜怒忧思，寒热邪毒之气，自内而注入于脚……风寒暑湿邪毒之气，从外而入于脚膝”，邪是导致人体产生疾病的诸多因素，毒常由邪发展而来，为邪之甚者。邪有饮食七情、六淫寒暑之分，前者由恣食饮酒、劳身伤神、喜怒不节而内生，后者因寒暑疫疠等外感。《医宗金鉴》云：“人感受邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”故毒有寒热性质的不同，既可由表而入，又可从内而生，且与所犯之人的体质强弱有关。正不胜邪时，其所犯皮肉、筋骨、脏腑等部位不同，使病情复杂多变，甚至产生诸多急危重症[5]。
2.2. 何为“阴毒”
仲景最早书写阴毒之名：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。原文中未对“阴毒”作过多解释，王履等人将其解释为疫疠之气入阴经所致[6]。随着对疾病认识的广泛深入，阴毒的指代扩大为各种病因病机，尤其在明清时期中医外科学的蓬勃发展中，阴毒疮疡的含义有了更多的阐释和发挥。祁坤于《外科大成》以部位分阴阳毒：“阴毒发于下，阳毒发于上”，并阐述了其病势发展。陈世铎以病机言，阴非指寒而是“肝肾二经属阴，皆有龙雷之火，火郁之极，必变蕴而为毒，火为阴火，则毒亦阴毒也”，认为疮疡的产生便是藏于肝肾的龙雷之火失于制衡，肝肾出下焦，内藏真阴，劳体劳心耗伤阴精，助阳动热，所生阴火烧灼之势日久，郁而成毒，发为疮疡[7]。此“阴毒”系李东垣《脾胃论》的阴火理论发展而来，“阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之”，火亢则伤阴耗血，阴血愈损则阴毒愈旺、元气愈虚。从病机而言，此为阴血不充、元气亏损与阴毒炽盛共见之“本虚标实”之候，与自身免疫病的机体免疫系统紊乱之“本虚”和免疫应答过度之“标实”具有高度相似之处，疾病初期隐伏暗耗，难以察觉，成毒后则病势凶猛，发展快速的发作特点，均与血栓闭塞性脉管炎的病机和症状表现不一而同。
3. 吸烟与阴毒的关系探微
张景岳在《景岳全书》载烟草“祛阴浊寒滞，消膨胀宿食，止呕哕霍乱”，曰“人多喜服，而未见其损者”，民间亦称有“疗百疾”之功，实则烟瘾危害深远。清代赵学敏称“世多阴受其祸而不觉”。张璐《本经逢原》曰：“毒草之气，熏灼脏腑，游行经络”。烟草味苦性温，存毒性，具火气，善行散，在一吸一呼之间随气机流转、血行上下得以布散全身，内入经脉脏腑，尤以肺脾为主[8]。赵学敏言：“人乃山川火土之气合和以生，故脾胃亦受火土之气以养。烟本火土之精，人喜吃烟者，病重即不食烟，以脾胃不受火土之气，故烟亦不受也。”指出烟草与脾胃同气相求，烟雾秽浊燥烈，火热之性非常，长久吸食不仅燔灼肺脉，其秽浊之气内干脏腑，阻滞气机，使得中焦升降失常，清阳不升，脾胃亏虚，烟令人醉，脾主思虑，更易成瘾，热伏脾胃，以致阴火内生[9]。清代章楠曰：“烟为辛热之魁”，烟草火热之邪熏灼津液，嗜烟者多频频抽吸，经年不辍，最能灼伤真阴，阴血亏虚，更加速了阴火内炽，聚而成毒。此外，烟草秽浊之气由肺入里，毒淫肺络而焦皮毛，积经脉而熏脏腑，热毒久羁于身而不能祛，灼液成痰，灼血为瘀，其病理产物与阴毒相互影响，内毒之火暗耗元气，正气折损，则烟毒更易侵入机体，潜伏于内，助内毒为虐，痰淤阻络，熏灼脏腑。
4. 浅析吸烟影响血栓闭塞性脉管炎的病机
古代未有血栓闭塞性脉管炎这一病名，从症状表现来看，类似于华佗在《神医秘传》所述“于手指或足趾之端，先痒后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落”，脉管炎好发于指节末端，尤以下肢常见，特点即是指节疼痛、变黑，继而坏死脱落，属于中医“脱疽”、“脉痹”范畴。脉痹者，痹阻于脉也，病位在于血脉。血栓闭塞性脉管炎的发病机制复杂，《黄帝内经》载“疽者，五脏不调所生也…喜怒不测，饮食不节，阴阳不和，则五脏不调”，与情志、饮食等密切相关。张鹤龄等从毒、寒、瘀分型论治，认为血栓闭塞性脉管炎与血瘀、脉闭密不可分[10]，杨新三老中医认为本病以脏虚为本，因虚致瘀，内外并重。然而现代研究表明，吸烟是造成血栓闭塞性脉管炎的重要原因之一，中医对吸烟致病这一角度论述较少，故本文将对此进行一一阐述。
4.1. 脏器虚损，血行不利
脱疽之病，虽现于外，但病机必求内，脏腑阴阳失调是致病之本。烟草自口鼻入肺，燥热之势弥漫，先灼肺脉，后随呼吸降而入脾，《本草纲目拾遗》内载医案：“一日忽不食烟，如是一月，晨亦不咳，终日亦无痰唾。精神顿健，且饮食倍增”，故吸烟不仅伤肺致咳、耗气损血，且耗神抑食。现代研究表明，吸烟可导致胃酸分泌增多，抑制胃黏膜修复，引发消化性溃疡，对脾胃功能有着严重影响[10]。同时，燥烈之烟毒可导致心脾阴火，是心律失常阴火证主要病因之一，其主要毒性成分可使心脏负荷增加、心肌重塑，损害血管内皮功能[11]。心主血，阴虚则血弱，人之血与气即阴与阳，气为血帅，能生血行血，人身全赖此气血阴阳周流循环，壮火食气，则无力鼓动血行，难以达到四末，如《疡医大全》曰：“足疽之生，乃气血之亏，不能周致之故”。元气既伤，则阴邪得以犯之，是内经所言邪之所凑，其气必虚。烟草损肺伤阴，肺为金主宗气，肾属水藏元气，金水相生，宗气与元气互资互用，肺伤则久必及肾。《千金翼方》言：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”，可知阳气易损难生，即便先天充足，也会随年龄的增长逐渐亏耗，更勿说劳神耗气，淫欲伤阴，劳心动阳，又恃己少壮，随意耗散而不知节制，逝元气而罔觉，肾阴虚损无度，再遇烟草热毒，内外相合，相火亢旺，煎熬真阴，阴火生毒。
4.2. 阴毒凝结，内生腐蚀
由于香烟点燃后属性特殊，潘禹硕等[12]将烟毒致病分为“体”、“用”两端。其“体”为烟油，粘腻胶浊，先附着于肺之气络、血络，更小的烟毒颗粒随血液周流至四末微小动静脉，烟毒持续性地渗入引起细胞内蛋白质、核酸等破坏，诱导血管内皮细胞免疫功能障碍，炎性反应导致管腔狭窄痉挛、血栓形成[13]。其“用”为燥热之气，热气熏蒸，伤津耗液，灼液成痰，灼血成瘀，久则伤阴劳神，暗害脏腑，尤以肺脾为最，血栓闭塞性脉管炎患者吸烟既久，烟热熏灼脏腑，正气不足，痰淤阻络，故形成本虚标实，上热下寒之势。血因虚而不行，毒因瘀而愈甚，阴毒沉痼不化，深伏血分，直达指尖，痹阻末梢血脉，焦枯黑死，正是干性坏疽形成的病机演变。此阶段患者指/趾尖发黑、干瘪，始与正常皮肤界限分明，后来逐渐向手/足背发展，剧痛难忍。后期痰瘀胶着，毒淫脉络，其势险，其毒剧，故生腐蚀，患处出现红肿溃烂，血败肉腐，深入蚀骨。不能及时救治者，毒聚而不散，血败肉腐成脓，黑色坏死处开始出现臭秽流脓，红肿蔓延，肉烂透骨，形成湿性坏疽。此时绝不能只着眼于局部而大用清热解毒之药，损伤正气，遑求病复。《疡科心得集》曰：“阳毒可用攻毒，阴毒必须补正”[14]，也指出患者受阴毒所侵，正气本虚，应扶正以祛邪，真元益而毒散。
5. 浅议吸烟影响血栓闭塞性脉管炎治疗及用药特点
5.1. 益元息毒，逐瘀止痛
血瘀贯穿于血栓闭塞性脉管炎的发病始终，故逐瘀通经是治疗疾病关键一环[14]。对于元阴既损，阴虚毒结，阴毒炽盛的脉管炎患者，治疗贵在益阴填精，于祛瘀中适配以攻邪解毒之品，阴血回则气有余，故能血行经通以逐毒出外。方剂常用顾步汤以补气活血，通络散毒。然血分之毒，易入难出，且解毒之药多损气血，若患者阳气虚损严重，可与阳和汤合用，以达温阳益气、解毒通脉之功，全方调和无偏盛之弊，可连服十余剂巩固药效，以资生化之源。若瘀血阻甚者，加破瘀攻邪更强的水蛭、虻虫，以逐干血，治恶血，破积聚，瘀血去才能生新血。伴随肢端剧痛者加乳香、延胡索、三棱、莪术，但不可久服，中病即止。治毒的过程即是平衡阴阳的过程，本虚生火，火盛为毒，治疗也需补虚泻实，《外科正宗》中所述“脱疽……大补气血，益之泻毒之品，往往奏功如响，何必割指始能存活乎？”道出了本病补中败毒的核心治则。
5.2. 重用银花，攻补兼施
足趾脱疽为阴毒所致，而消“毒”之主方为顾步汤，其中主药又为金银花，且临证用量多者可至15~30 g。《本草害利》载金银花：“其气寒凉，凡虚寒体及脾胃薄弱者勿服…痈疽溃后宜少用…寒则血涩，不易收敛也”，故可知其寒凉之性大，而陈远公对银花却推崇备至，尤擅用于阴毒，言“泻毒诸药无不有损于阴阳，惟金银花攻补兼妙”、“金银花性补，善解阴毒”、“消毒之神品”，于《辨证录》中数次用到半斤之多，并在《本草新编》详细论述了金银花的神奇妙用。在描述金银花“性补”时提到：“尤妙在补先于攻，消毒而不耗气血”，故笔者认为“补”非肉桂、熟地纯补之意，而是相对于其他清热解毒药“不耗气血”而言，不泻即为补，如《本草求真》言“金银花…能补虚者，因其芳香味甘，性虽入内逐热，而气不甚迅利伤损之意也”[8] [14]。银花临证用量之辩，依陈远公所言“功用甚缓，必须大用之”，尤其是本病之阴毒来势迅猛，与血分胶着难化，几日内足趾流脓溃烂，剧痛不已，必大剂银花始能消之，攻补之间，由此显也。
6. 小结
目前西医对于已出现溃疡、坏死的血栓闭塞性脉管炎患者治疗往往有较高的复发率及截肢率。笔者通过对“阴毒”的分析，探讨其致病机理，认为阴毒是导致坏疽的重要因素，瘀血贯穿于疾病发生发展的全过程，尤其针对已溃者，从整体入手，在益阴之中配伍解毒之品，能够改善肢体缺血缺氧状态，加速溃疡愈合，恢复患者正常生理活动需要。“阴毒”理论丰富了血栓闭塞性脉管炎的辨治理论体系，为临床治疗提供了新的思路，具有一定研究价值，冀此能够为中医药保肢做出更大贡献。
NOTES
*通讯作者。