肌骨超声引导下浮针诊治肌骨疾病的运用与思考

The Application of Musculoskeletal Ultrasound Combined with Fu’s Subcutaneous Needling in Musculoskeletal Diseases and Relevant Thinking

摘要: 肌骨超声因其动态对比成像、实时可视化、便捷、无创等优势，近年来在临床治疗中颇具应用价值。随着超声技术的发展，利用肌骨超声引导浮针诊断治疗肌肉骨骼系统疾病，可提高肌筋膜触发点定位的准确度，引导浮针进针深度，优化进针路径，观察即刻效应，保障针刺安全，量化疗效评价标准，以期为浮针研究提供科学依据。

Abstract: Musculoskeletal ultrasound (MSUS) has been of great value in clinical therapy in recent years because of its real-time visualization, convenience, and non-invasiveness. With the development of ultrasound technology, the use of musculoskeletal ultrasound to guide Fu’s subcutaneous needling diagnosis and treatment of musculoskeletal disorders can improve the accuracy of myofascial trigger point localization, guide the depth of Fu’s subcutaneous needling insertion, optimize the path of needle insertion, observe the immediate effect, guarantee the safety of acupuncture, and quantify the evaluation criteria of the therapeutic effect, with the aim of providing scientific basis for the research of Fu’s subcutaneous needling.

1. 引言

在肌肉骨骼系统疾病中，肌骨超声已成为一种流行的成像方式，它具有动态、实时及组织可视化的优点，对于评估高度可移动的关节如肩，肘、腕、髋等部位在静态图像中无法识别的动态异常有着独特优势[1]。有研究表明肌骨超声可通过识别增生的高血管化滑膜中是否存在血流来预测关节的侵袭性和破坏性变化[2]。与其他影像技术相比，肌骨超声检查便捷，廉价，无创、无辐射，禁忌症少，患者耐受性及依从性较高，使得对于同一患者的重复评估容易进行，有利于治疗效果的随访及临床数据的收集。肌骨超声也是许多诊断和治疗过程中针头引导的理想方式，能够进行安全准确的肌肉识别和定位，实时可视化针的运动以及运动对周围软组织结构的影响，避免医源性损伤，提高治疗的安全性和准确性[3] [4]。

浮针疗法[5]是运用特制的针具对患者肌肉上的肌筋膜触发点(Myofascial Trigger Point, MTrP)周围皮下的疏松结缔组织进行扫散，同时配合再灌注动作并留针的一种新型针刺方法。对于肌骨疾病，浮针能够处理患肌，恢复肌肉供血状态，灭活肌筋膜触发点，减轻疼痛和改善功能障碍状态，一次见效是浮针的基本技术要求[6]。在浮针的诊疗和研究工作中，肌骨超声可提高肌筋膜触发点取穴的精确度，选择最佳进针点，引导浮针进针深度，准确在皮下疏松结缔组织层进行扫散，避开血管和神经，保障针刺安全，进行数据定量，分级半定量和回声特定性评估，量化疗效标准，为浮针研究提供客观依据。

2. 肌骨超声技术进展

2.1. 超声弹性成像技术

超声弹性成像(Ultrasound Elastography, UE)是1991年被OPHIR [7]等提出的一种非侵入性的新型诊断技术。由于不同组织之间的弹性系数不同，通过对组织施加适当压力，可以引起肌肉变形，产生位移、速度和应变方面变化，UE收集受压前后产生的不同信号，从而确定不同组织软硬度，进行弹性模量的量化[8] [9]。UE方法主要分为应变弹性成像和剪切波弹性成像。应变弹性成像是一种比较探头施加压力前后组织应变程度的定性评估方法[10]。剪切波弹性成像是通过测量机械源产生的横波速度来测量软组织绝对弹性值的方法，可用于定量评估组织生物力学的改变[11]。

2.2. 超声造影技术

超声造影技术(Contrast Enhanced Ultrasound Technique, CEU)是在2D超声成像的基础上，将微米级大小的微泡注入静脉内，利用气泡液体对超声波的强散射特性使病灶增强显示，使用非线性成像技术成像，实时、不间断地显示微血管和血液灌注，并可用于检测毛细血管水平的新生血管[12]。CEU与常规彩色多普勒成像相比，具有较高的时间和空间分辨率，弥补了其对肌肉血流信号的低灵敏度。通过追踪检测目标位置在不同时间的信号强度并绘制时间–强度曲线(Time-Intensity Curve, TIC)，建立相关模型，运用软件分析，从该曲线中提取相关定量参数，进而提升对肌肉骨骼疾病动能信息评估的能力及诊断价值[13] [14]。

2.3. 三维成像技术

三维成像技术分为三维重建超声成像和实时三维超声成像(也称四维成像)。二者原理基本相同，均为将一系列采集的二维超声断面用叠加的方法构成人体器官的三维图像[15] [16]。既保留了传统二维超声的优势，又显示了体内肌肉骨骼结构的立体形态，表面特征、空间位置关系，较二维超声具有更高的空间分辨力。为进一步扩大成像范围，提高分辨率和敏感度，在三维成像的基础上进一步发展为三维超声容积成像和三维超声断层扫描成像。三维超声容积成像是通过软件控制电机，使得超声探头平速而均匀地对组织进行全面扫描，其扫描数据可以显示冠状切面、矢状切面、横切面和3D成像，避免了传统超声需要医生手动移动探头来获取不同截面的超声图像从而造成扫描精度不高漏诊或医生扫描手法不同而结果不同的现象[17]。三维超声断层成像使用环形探头，可以获得包括反射投射在内的全散射信号，因此可获得更好的图像质量和分辨力[18]。

2.4. 斑点追踪成像

斑点追踪成像是模式匹配技术在超声波图像中的应用。在初始帧中设置用于动态分析的参考图像，然后估计下一帧中斑点图案与参考图像最相似的区域，从而定量评估组织的运动速度和方向，逐帧框架。通过重建斑点的变形和运动，可以分析流体和组织的运动[19]。斑点追踪已被用于量化评估较大结构的组织变形，如髌骨和跟腱[20] [21]。与多普勒成像相比，斑点追踪的优势在于，无论组织与超声探头之间的角度如何，都可以分析其生物力学特征，量化肌纤维的精确运动，作为肌电图检查的补充[22]。

3. 肌骨超声辅助定位肌筋膜触发点

肌筋膜触发点(Myofacial Trigger Points, MTrPs)是指存在于骨骼肌中可被触知的过度应激点，伴有压痛、特征性引传痛、运动功能障碍及自主神经现象，通常分为活化MTrPs和潜伏MTrPs。前者可自发引起疼痛、局部或远处牵涉痛、关节活动受限，而后者在受到外界刺激时才会引发疼痛[23] [24]。肌筋膜学说认为发现、消除MTrPs是浮针疗法的核心技术。但在临床治疗中对于激痛点的诊断和定位，多采用Simons等提出的主观诊断标准为依据，尤其是深层激痛点的定位，难以精确客观地测量，对于医生的临床经验有着较高的要求。

多项研究发现MTrPs在超声灰阶图像中表现为椭圆形低回声[25] [26]。Margalef发现糖胺聚糖(GAGs)聚集在MTrPs附近，GAGs具高度吸湿性，使得MTrPs含水量与周围组织相比偏高，含水量高的组织在超声下回声偏低，验证了低回声区是MTrPs的猜测[27]。尹莉[28]使用灰阶超声联合剪切波弹性成像发现肌筋膜疼痛综合征患者MTrPs处肌肉增厚，声像图中表现为测量组织剪切波速度(Shear Wave Velocity, SWV)增快及杨氏模量值(E)增加，且MPS患者VAS评分与SWV及E均呈中度正相关。肌骨超声实时动态呈现MTrPs空间局部解剖结构和进针路径，使得浮针灭活MTrPs可视化，操作简单，重复性高。

4. 肌骨超声在浮针治疗中的作用

浮针作为一种侵入型物理疗法，要求针尖对准病灶中心，针体沿浅筋膜层行进，并进行左右扫散。针体主要作用于皮下疏松结缔组织层，该层少有神经末梢存在[5]，因此与普通针刺相比，行针痛感较轻微。液态晶理论认为浮针在疏松结缔组织层扫散时产生的机械力可产生压电效应，导致细胞内的化学调节，形成“力–电–化学”传导通路，发挥治疗效应[29]-[30]。精准微创是疼痛治疗未来发展的方向[31]。肌骨超声作为少数能支持带针检测的影像技术之一，实时动态显影，引导浮针治疗肌骨疾病已应用于临床实践[32]。浦少锋[33]通过肌骨超声引导浮针至靠近肌层的浅筋膜层治疗带状疱疹后神经痛，与常规浮针相比，短效疗效(2周)上相当，但长效疗效(6月)明显优于传统浮针，经过超声探查发现，普通浮针组患者治疗及留针过程中症状未见减轻者，针尖已刺入深筋膜层。说明肌骨超声可清晰显示浮针针体与局部组织结构的解剖及生物力学关系，从而增加浮针进入浅筋膜层的准确度，既避免了临床操作中反复退针带来的痛感，也提高了疗效。

浮针治疗的安全性也是临床关注的重点内容，虽然与普通针刺相比，浮针由于针体只需要进入皮下，因此安全性较高[34] [35]。但在临床治疗中仍有出现局部血肿，一过性麻木等不良反应的现象[33] [36]。尤其在腋窝，面部等血管神经丰富，肌肉浅薄的区域，更为依赖治疗师经验，盲法操作可能会使针体刺入组织内小血管、神经，造成局部血肿、麻木及疼痛，甚则影响疗效[37]。肌骨超声能有效识别肌层、筋膜层，显示细小血管及神经的分布，保障浮针针刺的安全性，降低意外风险。

5. 肌骨超声在浮针疗效评估中的作用

肌骨超声通过测量肌肉厚度、肌纤维长度、刚度、被动肌肉僵硬程度、肌肉横截面积等指标评估肌肉功能状态[38] [39]，通过表面反射系数、后散射系数和粗糙度指数等相关参数评估关节质量，通过测量神经横截面积、观察神经血流情况及内部微观结构评估神经情况[40] [41]。

肌骨超声已被应用于网球肘、肱骨外上髁炎、肌筋膜疼痛综合征、膝骨关节炎、带状疱疹后遗神经痛等浮针适应症的疗效评价[42]-[45]。由于肌骨超声无创、廉价、患者耐受性好的独特优势，可对患者浮针治疗进行即刻疗效、短期疗效、长期疗效的评价并分析。周粤花[46]通过观察患肌剪切波速度，发现浮针疗法的即刻疗效和短期疗效(3次治疗后)均优于干针疗法，证实了浮针疗法在松解肌肉紧张方面的快速效应。此外，肌骨超声还可动态观察浮针治疗肌骨疾病的作用，如苏进[47]等通过二维和四维图像采集，使用4D软件进行数据分析静息和Valsalva动作时测量膀胱颈相对于耻骨联合下缘参考线的位移、膀胱后角、尿道倾斜角、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积等数据评估浮针治疗压力性尿失禁的疗效，甚至能够动态回放患者整个Valsalva动作，用来对膀胱及下尿道形态进行观察并进行多参数的量化评估，有效观察复杂的盆底结构及解剖变化，为浮针对于压力性尿失禁的治疗提供更多信息[48]。说明肌骨超声在浮针治疗软组织疾患疗效评价中有着其他检查不可比拟的优势。

6. 肌骨超声在浮针实验研究中的作用

目前肌骨超声在浮针实验研究主要用于临床疗效方面，用以证实浮针在临床应用中的科学性。王存有[49]等通过肌骨超声观测浮针扫散配合定向灌注对多裂肌形态的影响发现，浮针虽然针刺部位在皮下浅筋膜层，但对深层肌肉也会起到相同的松解效果；研究结果显示，经浮针扫散并配合再灌注治疗后，治疗组多裂肌横截面积与对照组单纯扫散或单纯再灌注多裂肌横截面积相比，差值d明显大于对照组(p < 0.05)，说明多裂肌为脊柱内侧最深层的肌肉，单纯皮下扫散或再灌注活动对多裂肌形态改变程度不具有明显的差异性，只有二者相结合对多裂肌的松解才会更加彻底，从而达到更加显著的疗效。田树元[42]通过肌骨超声观察发现网球肘超声表现不同，浮针疗效也同样存在差异，伸肌总腱较薄、肌腱内低回声区面积小、钙化少、无肌腱撕裂及血供较好的网球肘疗效较好，而伸肌总腱血流评分低、肌腱伴钙化占比高、血供较差的网球肘疗效较差。这些实验研究为浮针的临床应用提供了客观的实验数据，但主要用于提示浮针即刻的肌肉形态变化，对浮针“远程轰炸”调节肌肉群之间的协调关系等整体性作用方面的应用具有一定的局限性。

7. 结语

肌骨超声可提高MTrPs定位的精准度，引导浮针进针深度，优化进针路径，观察操作后组织局部生理解剖变化，保障针刺安全，量化疗效评价标准，为浮针的临床治疗提供更加科学的治疗思路及理论依据，成为浮针诊治肌肉骨骼疾病的新型技术支持方式。虽有临床研究显示超声引导下的可视化浮针长期疗效优于常规浮针，但并未引入基础研究领域，也未形成相关的技术标准，今后尚需进一步的探索。现有的肌骨超声的临床应用更多地依赖于超声医生的经验，包括图像获取及图像解释的能力，需要超声医生对正常和异常生理解剖结构的各种超声表现有深入了解。但可以预见的是，随着更先进的采集方法和设备的出现，以及随着更成熟的弹性成像、斑点追踪、三维四维成像技术的发展，未来肌骨超声将向更为便捷及清晰的角度发展，为浮针医生更好地运用超声技术提供了可能，超声与浮针的联合运用前景广阔。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。