摘要: 慢性肾脏病矿物质及骨异常(chronic kidney disease-mineral bone disorder, CKD-MBD)是慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)所致的矿物质和骨代谢异常综合征，目前，国内CKD-MBD的治疗率和控制率仍然较低，单纯依赖西药进行CKD-MBD的防治，存在多种不良反应及疗效不明确的问题，潜在的安全隐患较大。中医学在该病的治疗中展现出显著的优势。本文将从脏腑的生理功能与特性以及脏腑之间的相互关系出发，理论分析通过肝、脾、肾三脏进行CKD-MBD的治疗。
Abstract: Chronic kidney disease-mineral bone disorder (CKD-MBD) is a mineral and bone metabolism syndrome caused by chronic kidney disease (CKD), and the treatment rate and control rate of CKD-MBD in China are still relatively low. Currently, the treatment rate and control rate of CKD-MBD in China are still low. The use of Western medicine for the prevention and treatment of CKD-MBD is associated with various adverse reactions and uncertain efficacy, with a potential safety hazard. Traditional Chinese medicine has shown significant advantages in the treatment of this disease. This article will analyze CKD-MBD from the perspective of the physiological functions and characteristics of the internal organs, as well as the interrelationships between them.
1. 引言
慢性肾脏病矿物质及骨异常(chronic kidney disease-mineral bone disorder, CKD-MBD)是慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)所致的矿物质和骨代谢异常综合征，可出现以下一项或多项临床表现：(1) 钙、磷、甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)或维生素D代谢异常；(2) 骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；(3) 血管或其他软组织钙化[1]。2005年，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)将肾性骨营养不良和肾性骨病的概念延伸为CKD-MBD [2]。并于2009年发布了关于CKD-MBD的诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南[3]。
在探讨CKD-MBD西医治疗路径时不难发现其主要通过运用药物调控血钙、血磷以及PTH，比较常用的药物有磷结合剂、非钙磷结合剂、活性维生素D，这些药物一定程度上可以缓解病情，却也使高钙血症的风险悄然上升，钙磷的失衡可能加剧诱发血管钙化、重金属沉积等副作用，迫使患者需频繁监测血中钙、磷及甲状旁腺激素的浓度，以确保安全。中医药治疗CKD-MBD的理念独树一帜，将患者视为一个有机整体，通过调节机体阴阳以及脏腑功能，标本兼治，在CKD-MBD的治疗中展现出了独特的潜力，其疗效在医学界受到广泛关注与认可。随着研究的深入，我们有理由相信，中医药将为CKD-MBD患者带来更加全面、温和且持久的健康福祉。
现存中医文献中未见CKD-MBD对应病名，现代医家依据其发病特点、临床症状等一致认为可属“虚劳”“骨痹”“骨痿”等范畴。CKD-MBD发病原因复杂，基本病机为肝脾肾亏虚，病理变化总属本虚标实，本虚责之肝脾肾不足，肝藏血、脾统血、肾藏精，气血精津液亏虚则人体失养；邪实因机体气化失常，无力运行则水湿淤滞，血瘀不行，久而生热，浊毒潴留。历代医学研究者通常都会从肝、脾、肾三脏来探讨治疗方法。在宋立群教授的门诊实习期间，作者注意到，治疗CKD-MBD时，导师也主要考虑肝、脾、肾三个方面。通过对多篇文献的整合分析，作者认为针对CKD-MBD的治疗应聚焦于肝、脾、肾三脏。
2. 肾虚为CKD-MBD之本
肾与骨之间的联系早在《黄帝内经》时期便已被论述，《素问•六节藏象论》说：“肾，主蛰伏，封藏之本，精之处也……其充于骨；《素问·痿论篇》中也提到：“肾主身之骨髓”；《圣济总录•诸痹门》亦云：“夫骨为肾之余，髓为精之所充，肾水盛者，髓充骨强。”《医经精义•中卷》载：“肾藏精，精生髓，髓养骨，故骨者，肾之合也，髓者，精之所生也，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”都揭示了肾、精气、骨之间的生理关系，肾藏精气，精气充盈，充养骨髓，髓居骨中以荣骨，故骨骼强健，身体强盛。《素问•金匮真言论》言：“夫精者身之根本也。”；《素问•逆调论》言：“肾不生，则髓不能满”；《临证指南医案•痿》中记载：“肾藏精而精血相生；精虚无以灌溉诸末；血虚无以滋养筋骨”；明《医科发挥》言：“肾气不足则骨软”，故肾精不足，骨髓难充，骨骼失养，则至骨质脆弱，骨痛，易于骨折。故肾精亏虚、骨减髓空为CKD-MBD之本，补肾壮骨为防治之根本。
3. 脾虚为CKD-MBD之源
《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”足阳明胃为五脏六腑之海，与脾互为表里，同为气血生化之源，后天之本。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃负责对饮食水谷的腐熟与运化，将其转化为精微物质，进而输至心肺以生成气血，散布全身，荣养脏腑形体等，使机体维持正常生理功能。《素问•五脏生成论》曰：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”肾主藏精，为先天之本。肾精的化生、骨骼的充养、四肢的运动，亦离不开脾胃运化的水谷精微不断滋养。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰“四季脾旺不受邪”；金元医家李东垣《脾胃论》中指出：“内伤脾胃，百病由生。”；《素问·太阴阳明论》说：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”当脾功能不足时，气血的生成缺乏源头，导致内脏和经络、四肢以及筋骨得不到足够的营养，从而使得肌肉和骨骼出现萎弱。《类证治裁·内景综要》说：“诸血皆统于脾。”；清·沈明宗《金匮要略编注·下血》也说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾虚导致津液代谢失衡，水液不行其道，从而积聚成湿，湿邪长期滞留体内，逐渐转化为浊，严重阻碍气机的升降出入，进而催生瘀血的形成。当脾的运化功能减弱，肾的排泄功能受损，湿浊与瘀血之邪便会稽留体内，损肾伤骨，故成骨痿。故CKD-MBD患者当健脾益肾，重视先天之本的同时，顾护后天之本，先后天得充，则气血旺。
4. 肝虚为CKD-MBD之关键
《格致余论·阳有余阴不足论》曰“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也”；清代喻嘉言提出“肝主谋虑，性喜疏泄”。肝气疏泄功能正常，精血输布各循其道，脾胃气机升降有序，机体机能运动正常。《张氏医通》云“精不泄，归精于肝而化清血。”《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”吴昆注曰：“髓生肝，即肾生肝，水生木也。”提示了肝肾两脏之间的关系密切。肝藏血，肾藏精，精血也是从水谷精微中派生出来的，可以互相转化、滋生，而且旺衰相依。《素问•五脏生成》曰“肝之合筋也”；《素问•痿论》有：“宗筋主束骨而利机关也”。肝脏是筋的主宰，筋通过束缚骨骼，并在关节处汇聚，起到连接肌肉和控制关节运动的作用。筋的健康依赖于肝血和肝气的滋养。当肝血充沛时，筋得到滋养，从而力量充沛，动作灵活有力。反之，如果肝血不足，筋脉便会营养不良，容易导致骨折和运动障碍。因此，肝脏功能的失调，肝失疏泄、藏血失职，是引发CKD-MBD疾病之关键。
5. 从肝脾肾论治慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常的研究和临床应用
5.1. 从肾论治
从“肾主骨生髓”的生理功能和生理特性可知，治疗CKD-MBD应当注重补肾壮骨。王建伟[4]等运用补肾壮骨汤治疗维持性血液透析患者肾性骨病疗效观察中，将60例患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组在常规干预治疗上加服补肾壮骨汤治疗3个月，结果表明，治疗组患者血钙、血磷水平显著低于对照组，治疗组总有效率为86.7%高于对照组总的56.7%。补肾壮骨汤方中补骨脂、续断、杜仲、熟地、山萸肉、淫羊藿、狗脊、白芍等均具有补肝肾、强筋骨之功效。现代药理学研究证实，补骨脂可促进成骨细胞的增殖或分化，促进骨生长作用[5]。研究表明，续断能显著提升骨密度，有助于改善钙磷代谢的失调[6]。而杜仲木脂素则有助于调控大鼠的破骨细胞活动，减少骨吸收并促进骨的形成[7]。此外，淫羊藿不仅能增加骨密度，还能显著提高血清中的钙、磷含量，促进骨细胞的生成并调节骨代谢，从而对治疗骨质疏松症有积极作用[8]。于思明等人进行的一项为期八周的研究观察到，补肾健骨方能有效缓解肾性骨病患者的症状，改善肾功能，降低血磷和iPTH水平，进而提升患者的生活质量[9]。
5.2. 从脾论治
从“脾主运化，在体合肉而主四肢”的生理功能和生理特性可知，治疗CKD-MBD离不开健脾养胃。徐梅秀[10]运用芪灵汤治疗慢性肾衰竭患者肾性骨营养不良中，将80例患者随机分为治疗组和对照组各40例，治疗组在常规干预治疗上加服芪灵汤治疗3个月，结果表明芪灵汤能明显提高期肾性骨病患者血清Ca、BGP水平，降低P、iPTH、BALP，改善肾血流，延缓肾功衰竭，且治疗组显效率﹑总有效率明显优于对照组。唐丽君[11]等选择维持性规律血液透析的肾性骨病患者32例，在常规干预治疗上均加服张志坚教授自拟的益肾健脾活血汤治疗3个月，结果显示：治疗3个月后总有效率为84.4%，血清Ca、P和PTH均有改善。韩晓苇等[12]将60例患者按照随机对照原则分为治疗组和对照组各30例，治疗组在常规干预治疗上加用健脾益肾方口服，治疗3个月，结果显示：治疗组患者肾功能BUN、Scr值较对照组明显提示健脾益肾方口服联合基础血液净化治疗，能显著减轻血液透析患者CKD-MBD相关症状，降低BUN、Scr等指标，且不影响血清K的浓度。
5.3. 从肝论治
从“肝主疏泄，在体合筋”的生理功能和特性可知，肝脏在CKD-MBD中扮演着关键角色。闫天胜等[13]用滋水涵木饮联合骨化三醇胶丸治疗肾性骨病中，将80例患者随机分为治疗组和对照组各40例，在常规干预治疗上观察组和对照组均给予骨化三醇胶丸，治疗组加用滋水涵木饮，治疗8周后治疗组的有效率高于对照组，且血清钙、血磷和骨密度的改善也优于对照组。滋水涵木饮方中山茱萸、枸杞子、骨碎补、续断补肝益肾；龟板、熟地二药温补肾阳、滋水涵木、潜阳熄风。马晓燕[14]提出当肝脾肾并重，兼以排浊化瘀，治疗CKD-MBD肝肾不足证患者时运用牡丹皮、熟地、山药、山茱萸、菟丝子、茯苓等药物以滋肾补肝；用续断、杜仲以补肾壮骨；用菊花、钩藤以平肝。
综上所述，中医学认为人是一个有机整体，在生理上协调统一、相互配合，病理上也相互影响。CKD-MBD的发生是一个复杂的过程，需从肝、脾、肾三脏共同论治。
6. 小结
在对CKD-MBD患者的临床观察和治疗过程中，患者的基础疾病往往复杂且病情变化多端。目前，西医尚无公认的根治方法。中医学通过调理肝、脾、肾三脏，依据“三因制宜”的原则，实施个体化用药，并根据症状适当调整，有效防治CKD-MBD，从而提高患者的生活质量和生命质量。