1. 引言
妊娠湿疹(Eczema in Pregnancy)是妊娠期最常见的慢性瘙痒性、炎症性皮肤病[1]，可归属于中医学“妊娠身痒”、“浸淫疮”“湿疮”等范畴，常发生于妊娠4~6月，主要表现为红斑、丘疹、水疱甚至糜烂渗出，伴有剧烈瘙痒，严重者会影响胎儿正常发育[2]。现代医学认为其发病主要与妊娠时期免疫功能失衡有关，西医治疗以外用糖皮质激素制剂为主要治疗手段[3]，虽能控制症状，但不能有效控制疾病复发，且临床报道其有影响胎儿正常发育的风险，导致如口面裂、低体重等结局，故其使用仍存在争议[4]。中医药治疗本病则具有高安全性、低复发率的优势[5]。
吾师段渠教授系四川省名中医，教授，硕士生导师，从事中医美容教学、临床、科研30余年，主张“以神养颜”，在各类损美性疾病的治疗上有着丰富的经验和独到的见解。段渠教授认为，妊娠湿疹的诊治应综合考虑湿疹疾病本身以及妊娠妇女的特殊生理，认为肝脏疏泄应从肝论治。现将段渠教授“从肝论”妊娠湿疹经验浅析如下。
2. 妊娠湿疹的病机以肝为中心
中医古籍中根据发病部位、病因病机、临床表现等不同对湿疹有不同的称谓，如“湿毒疮”、“血风疮”、“浸淫疮”等。中医对湿疹的记载可追溯至《金匮要略》：“浸淫疮，黄连粉主之。”后世医家多认为湿疹由风、湿、热邪阻滞而发病，病位在血分，如《诸病源候论》记载的“肤腠虚，风湿搏于血气，生疮”、《外科正宗》记载的“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生”等。
段渠教授认为妊娠湿疹发病的中心环节为肝脏疏泄不及，而由此导致的郁火、湿阻、内风为妊娠湿疹的主要内在病因，而情志不畅与肝郁互为因果，影响全身脏腑功能而发病。
2.1. 肝脏疏泄不及是妊娠湿疹病机的中心环节
《灵素节注类编》曰：“有诸形于内，必形于外。”段渠教授认为，皮肤病与五脏六腑密切相关，基于《素问·至真要大论》中“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”的思想，重视五脏生理功能的调护以及脏腑之间的关联性。妊娠湿疹作为发于妊娠时期特异性皮疹，应首先从妊娠妇女的生理特点入手：《素问病机气宜保命集》曰：“天癸既行，皆从厥阴论之。”女子以肝为先天，妊娠妇女阴血下注冲任、胞宫以养胎，上营乳房以化乳，子宫行使其藏精气而不泻的功能，月经停闭[6]。冲任积蓄十二经之血，为“五脏六腑之海”，故妊娠妇女呈母体阴血不足，胞宫气血积聚的状态；而冲任隶属于肝，阴血亏虚则肝体无以养，肝用失常，加之月经停闭、胎阻下焦，肝疏泄功能更加被抑制。且肝司全身气机，《读医随笔》曰：“凡脏腑十二经之气化，必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能通畅而不病。”故肝脏疏泄不及则五脏六腑功能亦失常，百病由生，湿疹亦生。
肝为五脏之贼，肝疏泄功能失常，则全身气机不畅，五脏六腑失职；肝郁则水道气机不畅，且“脾土得肝木而达”，脾运化湿邪之功亦受损，则水湿内停；肝气郁结，气滞不行，久则化火，损耗肝阴，阴不制阳，肝阳无制上亢而生内风。而故肝郁则内生风、湿、热，三邪相互搏结，与外邪相合，发于皮肤则为湿疹。
2.2. 郁火是妊娠湿疹的重要病因
《内经运气病释》曰：“火气浮越于外，热伤皮络而为浸淫疮也。”妊娠湿疹最明显的症状为瘙痒，《黄帝内经》曰：“热甚则痛，热微则痒。”故火热之邪与妊娠湿疹密切相关。妊娠妇女气血均聚集于胞宫以养胎元，气不遵原有规律运行，加之腹中胎儿形体渐成，侵占母体脏腑空间，阻占气血津液运行通道，责之肝脏疏泄不及。肝失疏泄，气郁体内，《丹溪心法》曰：“气有余便是火。”故久则化热，熏蒸肌肤，发为身痒。《黄帝内经》记载：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈上注肺。”肝中有热，上扰于肺，木火刑金，而肺主皮毛，《黄帝内经》又曰：“火燔肌肉，近则痛，远则痒，灼于火则烂而疮也。”故见皮肤疱疹溃烂。
2.3. 湿阻是妊娠湿疹的必然病因
妊娠湿疹以“湿”命名，其发病与湿邪密切相关。《黄帝内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”认为脾主运化水湿，然“脾土得肝木而达”，脾运化水湿功能有赖于肝脏的疏泄，且《医经溯洄集》曰：“水者气之子，气者水之母。”妊娠妇女肝失于疏泄，则全身气机不畅，肺、脾、肾、三焦之气亦不畅，此四者主水液调节，如是则脾不化湿、肺不布津、肾不蒸腾、三焦失于决渎之功，水道气滞水停，是谓“气行则水行，气滞则水滞”。故肝脏疏泄失职，水液代谢调节紊乱，水液停聚，壅滞皮肤则见丘疱疹、水疱、糜烂及渗出等。
2.4. 内风是妊娠湿疹的常见病因
妊娠湿疹以瘙痒为最主要的症状。《叶氏女科证治》中记载：“妊娠遍身瘙痒……此皮中有风也。”妊娠妇女十二经络之血皆聚于冲任，下注于胞宫以养胎，母体阴血亏虚，肝脏失于濡养，阴虚阳亢，相火内动，阳浮阴亏，久则阴不敛阳，阳亢无制而化风，风胜则痒，流窜肌肤腠理，则肌肤瘙痒。且肝失疏泄，木郁乘土，脾虚则气血无以化生，肌肤失于濡养，腠理枯涩，化燥生风，游走于皮肤腠理之间发为瘙痒。
2.5. 情志不畅与肝郁互为因果，影响全身脏腑功能而发病
《黄帝内经》曰：“人之生病，莫不内因怒、喜、思、忧、恐等五志。”情志异常与疾病的发生密切相关。肝为将军之官，谋虑出焉，《柳州医话》曰：“七情之病，必由肝起。”肝疏泄功能的异常是情志发病的基础，而情志异常又会伤肝，恶性循环，互为因果[7]。妊娠早期妇女常有忧思、抑郁等情绪，或因妊娠反应而情志不畅[8]-[11]，肝郁气机失调，气血运行不畅，气滞湿阻，加之郁火内生，则发为湿疹；心藏血主脉，神明出焉，为“五脏六腑之大主，精神之所舍也”，肝疏泄功能失职首先影响气血的运行，且妊娠早期母体气血亏虚，故血脉不利，阴血不足，心神失养，心火无制，《黄帝内经》认为“心部于表”，心与皮肤关系密切，心火熏蒸皮肤则瘙痒；脾主运化，其运化功能有赖于肝脏的疏泄，木郁乘土，且妊娠妇女常忧思过度伤脾，脾失运化，湿邪不化，蕴阻中焦，久则化热，郁于腠理则为湿疹。
3. 从肝论治妊娠湿疹
郁火、湿阻、内风、情志不畅均责之于肝郁。《黄帝内经》曰：“有诸内者，必形于外。”段渠教授认为妊娠湿疹虽表现在外，但其根源在内部五脏失和而内生风湿热邪，或郁于肌肤而发病，或与外来之邪搏结于皮肤而发病，其病机中心为肝失疏泄。肝司全身气机，人体的气血津液等精微物质均在肝脏的疏泄功能下运至全身各处以滋养五脏六腑、皮肤肌腠；女子以肝为先天，妊娠妇女更依赖于肝的疏泄功能将保证胎儿生长的精微物质运输至胞宫，月事的封闭更是直接影响了肝脏的疏泄，故段渠教授认为妊娠湿疹的治疗应以肝为中心，兼顾其他脏腑，具体治法如下：
3.1. 补肝不忘疏肝
《难经》曰：“气为血之帅，血为气之母。”肝脏以血为体，以气为用，故欲使肝脏恢复正常生理功能，需补其体以筑行气之基，助其用以运送补养之血，补肝阴与助肝用相辅相成，肝阴得补则肝气疏泄有力，肝气得疏则气血调达得其所，形成良性循环。肝阴得补，则亢逆之肝阳得以制约，使相火得潜，肝风得熄；肝气得疏，则气机通畅，水湿不聚，郁火难成，气血各达其所，皮肤得以滋养。段渠教授常选用地黄、丹参、枸杞子、墨旱莲、银柴胡、香附等药物兼顾补肝疏肝。
3.2. 疏肝不忘健脾
气机久郁，木不疏土，脾气必虚，气血乏源，肝体失养，则疏泄之力大不如前，故欲使肝脏恢复正常的疏泄功能，需同时健脾以实后天之本，使气血生化有源，五脏得以充养，使肝体得补，疏泄方有力；脾胃为气机升降之枢纽，脾气健旺携肝气上升，胆气则随胃气下行，脾胃气机升降有常，则肝之疏泄有常；《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。”从治未病的角度强调肝与脾之间密切的关系，若脾气充实则不易受传，故健脾亦能截断肝病传变，阻止病情进展。故疏肝之余需配合健脾，有事半功倍之效。此外，妊娠妇女常处于气血亏虚状态，健脾不仅能恢复气机，也能补益妊娠妇女的气血，气充则卫表固而不受外来之邪，血足则腠理得养而不燥；脾气健旺则积聚之湿邪得以运化，亦促进气机运行的恢复。段渠教授常选用黄芪、党参、白术、柴胡、白芍、陈皮等药物兼顾疏肝健脾。
3.3. 平肝不忘补肺
妊娠湿疹瘙痒者，是风邪作祟，内风责之肝，外风责之肺。《石室秘录》曰：“补肺气则肺旺，能制肝经之旺矣。”金克木，故平肝阳之风者需补肺，以肺之肃降平上亢之肝风。而肝阳化风是肝阴不足，无制肝中之相火使其亢而化风，平肝之余需补肝阴以治本，乙癸同源，故可通过补肾促进肝阴生成，然《外经微言》曰：“水旺而木不再郁也，惟是水不易旺仍须补肺金，旺则生水，水可养木。”故补肺金既能生水养肝阴，又能制约肝阳上亢之内风。肺主皮毛，是抵御外邪侵袭的第一道防线，故补益肺气能助卫表驱散肌表之风湿热邪，同时能使皮肤腠理致密，则外邪不得入。段渠教授常用钩藤、栀子、黄芩、牛蒡子、金银花、黄芪、参类、白术等药物兼顾平肝补肺。
3.4. 疏肝必畅情志
现代社会发展节奏快，人们工作生活压力较大，而妊娠妇女更是常有忧思、抑郁等情志不畅的表现[8]-[11]。段渠教授主张“以神养颜”，认为情志调畅是形体美、容貌美的基础和必要条件。《医碥》曰：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。”情志不畅则气机郁滞，肝喜条达而恶抑郁，故情志异常首犯于肝。然七情内伤直中脏腑，非独伤肝，故疏畅情志不仅能恢复肝的疏泄功能，亦能恢复其他脏腑气机，使全身之气运行通畅，则肝疏泄功能自然恢复如常，气机不郁则郁火不生，气行通畅则水液不停、血荣五脏，如是则内风不起，湿疹不发。从优生优育的角度，妊娠妇女的情志也影响胎儿生长，如《校注妇人良方》认为妊娠妇女应“和心静息，无使气极”，如是胎儿方可“周密腠理，光泽颜色”。现代医学也认为孕妇的不良情绪会影响胎儿的正常发育，是多种先天性疾病的危险因素，如先天性心脏病、先天性甲状腺功能减退症等[12]-[17]。段渠教授常用合欢皮、黄连、肉桂、首乌藤、郁金等药物调畅情志。
3.5. 天人相应，三因制宜
《黄帝内经》曰：“夫人生于地，悬命于天；天地合气，命之曰人。”人受天地之气而生，人体的五脏六腑、四肢百骸皆与天地相应，是谓“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏、十二节，皆通乎天气”。《黄帝内经》记载“天地之大纪，人神之通应也”、“经脉十二者，以应十二月。”人体能敏锐地感知天地的变化并与之相适应，人体的生理病理变化与天地相通，如“春生、夏长、秋收、冬藏，气之长也，人亦应之”，发病的时节蕴藏了邪气的性质，能指导临床辨证。段渠教授认为中医治疗的最终目的是使人体顺应天地自然规律，而妊娠妇女气血虚弱，更应顺应自然，以从其根，与天地同频，方能长生久视，苛疾不起，要结合发病的时间、地点，分析外在环境对人体内在环境的影响以指导用药。
4. 典型病案
王某，38岁，因“妊娠80天，全身泛发湿疹1周”于2021年9月18日初诊。现病史：1周前全身无明显诱因泛发湿疹，瘙痒剧烈，夜间尤甚，搔抓后皮疹破溃，流出少许清亮液体，皮温略高，不伴流血流脓等。情绪焦躁，口不干，纳眠较差，大便7日未解，小便不黄。脉沉滑。舌质淡，苔腻。此次就诊期间有生育需求。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿疮，辨证为风湿热蕴证。治以祛风除湿，清肝健脾，自拟处方如下：生地黄25 g，制黄精20 g，墨旱莲20 g，蜜桑白皮15 g，地骨皮15 g，牡丹皮15 g，紫荆皮15 g，白鲜皮15 g，大叶茜草15 g，酒黄芩15 g，赤芍10 g，生黄芪20 g，防风15 g，生白术15 g，生荆芥15 g，生甘草15 g，银柴胡10 g，炒蒺藜10 g，麸炒枳壳10 g，炒火麻仁15 g。3剂，水煎服，2日1剂，1日3次，每次150 ml，饭后35~45分钟服用。服药注意事项：服药期间，如有不适，及时停药就诊。
复诊(2021年9月23日)：患者诉全身瘙痒明显缓解，偶有发作，湿疹局部好转，部分皮损搔抓后有少量清亮液体，未见新发湿疹，情绪尚可，纳可，睡眠一般，大便1~2天/次，稍难解，余未诉特殊不适。脉沉略滑。舌质淡，苔稍腻。于原方基础上去掉地骨皮、紫荆皮，减用白鲜皮至10 g、炒火麻仁至10 g，加用生地黄至30 g，加味白及10 g、徐长卿15 g、生地榆10 g，3剂，水煎服，服药方法及注意事项同前。1周后随访，患者诉全身瘙痒症状基本缓解，全身大部皮疹干燥结痂，未见新发湿疹，余未诉特殊不适。
按：患者妊娠早期，冲任气血下行养胎，气血聚于胞宫，天癸停闭，责之肝脏疏泄不及。肝司全身气机运行，故肝疏泄不及，则气机运行不畅，气滞则郁，久则生热，化作郁火，上扰心神，蒸灼肌表，故见情绪焦躁、皮温升高；患者气血下聚胞宫养胎，故肝经阴血亏虚，血虚则阳亢无制，加之郁热内结，则肝风内生，扰于皮肤则身痒；肝郁乘脾，脾虚运化无力则生湿，故见纳差、口不干，湿邪泛于肌腠则见皮疹内清亮液体；肝中有热，木火刑金，肺为娇脏，不耐寒热，肺气受损，卫表不固，驱邪无力，则外邪易犯，邪气留恋。结合天时地域，患者久居成都，为湿邪拢聚之地，又发病于白露，为长夏主气，湿气主令，天中暑气未散，湿热熏蒸上腾，与内生之风、湿、热搏结于肌肤，发为湿疹。方中重用生地黄、墨旱莲补益肝肾之阴，乙癸同源，使妊娠妇女肝体得补，为恢复肝的疏泄功能打下基础。银柴胡、麸炒枳壳、赤芍、生甘草为四逆散组成思路，疏肝理气以助肝用，配以平肝解郁之炒蒺藜，使肝郁得疏，肝风得平，情志得畅，体现了补肝不忘疏肝、疏肝必畅情志的治疗思路。
方中制黄精补益肺脾，地骨皮补肺阴，生黄芪、生白术、防风组成玉屏风散有补益肺脾、固表实卫之功，诸药合用，使水湿得以运化，气血生化有源，肺卫驱邪有力，肌表致密不受邪，体现了疏肝不忘健脾、平肝不忘补肺的治疗思路。方中蜜桑白皮、地骨皮、生甘草为泻白散组成，以清泻肺热，黄芩清上焦实火，银柴胡清肝中之热，丹皮、紫荆皮、大叶茜草、赤芍、生地黄、墨旱莲清血分热，前四味尚能活血通经，而大叶茜草、生地黄、白鲜皮、酒黄芩又有收敛止血之效，辅以安胎之酒黄芩、生白术，使凉血不留瘀，活血不伤胎，诸药合用，使郁火得清，痒痛得止。方中酒黄芩、生白术、白鲜皮燥湿，桑白皮、赤芍利水消肿，辅以润肠通便之炒火麻仁，诸药合用，使糟粕得出，湿热得泻。方中荆芥、防风同用以祛风解表，白鲜皮亦祛在表之风，银柴胡、蒺藜同用以平肝熄风，内外风同治，使肝风得平，外风得解，瘙痒自止。复诊患者瘙痒症状明显缓解，但湿疹未尽数消退，应重在治本，重用生地黄补益肝阴以助肝用，加用清热凉血之生地榆，《本草正义》记载其“苦寒以清泄之，则肝气疏达”，能清肝热，散郁火，则肝气得疏，体现了补肝不忘疏肝的治疗思路；将紫荆皮换用为辛温活血之徐长卿，以制约诸药寒凉之性，此药入肝经，尚有益气化湿，祛风止痒之功，助喜燥恶湿之脾恢复功能，体现了疏肝不忘健脾的治疗思路；祛地骨皮换用白及加强清泄肺热之力，热退而瘙痒自消，且《本草求真》记载白及“涩中有散，补中有破”，能生肌去腐，为“上损善后之药”，能修复肺叶，恢复其功能，肺卫固则外邪不侵，体现平肝不忘补肺的治疗思路。
5. 总结
《黄帝内经》曰：“有诸内者，必形于外。”段渠教授认为，任何皮肤病都源于内在脏腑功能失调，而妊娠湿疹的病机中心在于肝脏疏泄功能不及：女子以肝为先天，而内生风、湿、热邪与情志不畅作为妊娠湿疹内在的主要致病因素，它们的形成也与肝脏密切相关，故其治疗应以恢复肝脏的疏泄功能为中心，兼顾其他脏腑：补肝不忘疏肝、疏肝不忘健脾、平肝不忘补肺、疏肝必畅情志，使五脏平和，气机通畅，风湿热邪无以内生，气血精微输布肌表，风湿热邪外袭无能，并顺应天时，与天地之气相合，以治其根本。