中医药治疗难治性胃食管反流病的研究进展

Research Progress in the Treatment of Refractory Gastroesophageal Reflux Disease with Traditional Chinese Medicine

摘要: 难治性胃食管反流病(rGERD)是消化系统的常见病、多发病。其发病机制复杂，病程迁延，严重影响患者的生活质量。中医药治疗rGERD具有多成分、多靶点、多通道、个体化等优点，能够有效缓解患者的不适症状并降低该病的复发率。通过查阅相关文献，本文对中医药治疗rGERD的研究进展进行了总结，旨在为中医药治疗rGERD提供坚实的理论依据。

Abstract: Refractory gastroesophageal reflux disease (rGERD) is a common and frequently-occurring disease of the digestive system. Its pathogenesis is complex, the course of the disease is prolonged, and the quality of life of patients is seriously affected. The treatment of rGERD by traditional Chinese medicine has the advantages of multi-component, multi-target, multi-channel and individualization, which can effectively relieve the discomfort symptoms of patients and reduce the recurrence rate of the disease. By referring to relevant literature, this paper summarized the research progress of TCM treatment of rGERD, aiming to provide a solid theoretical basis for TCM treatment of rGERD.

1. 引言

胃食管反流病(GERD)是一种由胃食管反流或由胃食管反流加重引起的临床综合征[1]。主要表现为胃灼热、食管胸痛和反流。此外，患者还可能出现恶心、打嗝、腹痛和食管外症状，如慢性咳嗽和喘息等[2]。研究表明，胃食管反流病的全球患病率在7.4%至19.6%之间，且总体患病率呈上升趋势[3]。质子泵抑制剂(PPIs)是治疗胃食管反流的主要药物。然而，高达40%的患者在优化PPIs治疗方案后至少8周仍表现出GERD症状和客观证据，称为难治性胃食管反流病(rGERD) [4]。rGERD不仅严重影响患者的生活质量(如睡眠、精神和情绪状态等)，而且严重消耗社会医疗资源。目前，rGERD的治疗包括药物治疗和侵入性抗反流选择。然而，它们也存在不足之处，如缺乏疗效、不良事件和手术并发症。许多报告显示中草药通过抑制细胞炎症反应，抗氧化，调节激素水平对rGERD患者的症状有积极改善作用[5]。因此，本文对难治性胃食管反流病的中医病因病机、辨证治疗、中医外治法等研究现状进行简要概述，为中医药治疗难治性胃食管反流病的临床治疗提供参考。

2. 病因病机

rGERD在中医学中归于“吐酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴[6]。《素问·玄机原病式》曰：“酸者，肝木之味也。由火盛制金……故为酸也。”《临证备要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”《张氏医通·吐酸》曰：“若胃中湿气郁而成积，湿中生热，从木化而吐酸。”近年来，诸多医家在前人理论的基础上结合自身临床治疗经验，对该病的病因病机进行了进一步的探讨。刘杨基于脾胃虚弱理论，认为其发病关键在于“胃虚气逆”，治疗应以“健脾益气，和胃降逆”为大法[7]。何慧彬认为该病的发生、发展与浊毒密切相关，rGERD患者久病伤正，形成以脾胃虚弱为本，痰湿、食滞等浊毒内蕴为标的病理变化，临证以培中降逆为主，佐以化浊解毒[8]。魏玮教授应用“郁、虚、滞、瘀”四因学说认识和治疗rGERD，在治疗上分别从解郁调神、健脾补虚、通腑导滞、化瘀通络等方面改善患者病情[9]。曹志群教授在临床治疗中总结出气机郁滞为rGERD的发病基础，久郁化火为rGERD发病及复发的关键因素。因此，在治疗中应以“火郁发之”为其治则[10]。

rGERD的病因及发病机制纷繁复杂，情志不遂、饮食不节、平素体虚为其常见病因，而致肝气郁滞、脾土失运、肺失宣降、胃失和降，三焦气机不利，胃气反逆于上，或兼夹气滞、郁热、痰浊、瘀血等病理因素发为本病。总之，其核心病机为胃失和降，胃气上逆，病位在胃和食管。

3. 中医药治疗rGERD

3.1. 辨证治疗

3.1.1. 肝胃郁热证

李帷等通过观察疏肝理脾方中药颗粒(黄连、吴茱萸、瓦楞子、清半夏、白芍、薄荷、白芨、陈皮)对30例难治性胃食管反流病肝胃郁热证患者的治疗效果，发现该方可以疏肝解郁、健脾和胃，通过调节胃肠道激素分泌而改善患者的各项症状以及胃镜下食管黏膜炎症[11]。唐茶娣等通过观察左金丸联合针刺疗法对36例难治性胃食管反流病肝胃郁热证患者的治疗效果，发现治疗组(左金丸联合针刺疗法)总有效率(77.78%)明显高于对照组(枸橼酸莫沙必利片)的总有效率(55.56%) (P < 0.05) [12]。黄飞霞等通过观察栀子厚朴汤、栀子豆豉汤合乌梅丸化裁对34例难治性胃食管反流病肝胃郁热证患者的治疗效果，发现其对rGERD的治疗效果良好，明显改善了患者的症状且不良反应发生率较西药对照组更低[13]。

3.1.2. 气郁痰阻证

赵志勇等通过观察二陈平胃散加减对25例难治性胃食管反流病气郁痰阻证患者的治疗效果，发现相较于对照组(口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊 + 枸橼酸莫沙必利片)，治疗组(二陈平胃散加减)的总有效率、对患者心理状态及临床症状的改善更加显著[14]。齐梅等用疏肝和胃方(柴胡、香附、枳壳、旋覆梗、代赭石、黄连、吴茱萸、焦山栀、煅瓦楞、黄精、浙贝母、厚朴、生姜)联合伏诺拉生对40例难治性胃食管反流病气郁痰阻证患者进行治疗，研究结果表明治疗组临床症状、生活质量及躯体化表现均有所改善，且与对照组(伏诺拉生片)相比疗效更优[15]。朱义文等运用自拟化痰解郁方(陈皮，法半夏，茯苓，炙甘草，浙贝母，乌贼骨，煅瓦楞，海浮石，旋覆花，生赭石，郁金，香附)对61例难治性胃食管反流病气郁痰阻证患者进行治疗，发现该方在改善rGERD患者临床症状及生活质量等方面有一定的优势，且效果安全[16]。

3.1.3. 中虚气逆证

姚民武等通过观察丁香茱萸汤加减对42例难治性胃食管反流病中虚气逆证患者的治疗效果，发现患者治疗后的反流性疾病问卷评分、胃脘隐痛、纳差、胃脘痞满的症状积分及内镜下食管黏膜分级评分均有所改善[17]。钟金灵等运用加味旋代颗粒联合穴位贴敷治疗32例难治性胃食管反流病中虚气逆证患者，发现该治疗方法可有效改善患者反酸或泛吐清水、嗳气、胃脘隐痛、食欲不振等症状，临床治疗效果良好[18]。

3.1.4. 瘀热互结证

马可迅等通过观察连栀泄热汤联合穴位贴敷对49例难治性胃食管反流病瘀热互结证患者的治疗效果，发现患者RDQ评分、前列腺素E2及5羟色胺水平、医院性焦虑和抑郁量表等评分明显降低，表明患者临床症状及精神心理状态明显改善[19]。王雪莹等以辛开苦降、活血泻热为治疗大法运用自拟方“连栀清瘅汤”(黄连，生栀子，干姜，桂枝，丹皮，莪术，姜半夏，海螵蛸，党参，大枣，炙甘草)治疗35例难治性胃食管反流病瘀热互结证患者，研究结果表明连栀清瘅汤对病瘀热互结证患者的中医证候改善情况优于雷贝拉唑钠肠溶片[20]。

3.2. 中医外治法治疗rGERD

中医外治法通过物理刺激或药物刺激体表穴位或病变部位对治疗rGERD有良好的效果和独特优势。其治疗方法主要包括针刺、灸法、穴位贴敷、推拿等。研究结果表明，针灸可以通过调整胃肠道动力障碍，防止十二指肠、胃内容物沿着食管逆流而有效减轻患者泛酸、烧心等症状[21]。李艳等人基于“脾肺并治”理论运用针刺联合奥美拉唑肠溶胶囊治疗rGERD，治疗总有效率(86.7%)明显优于奥美拉唑肠溶胶囊对照组(70.0%)，两组临床疗效比较差异有统计学意义(P < 0.01) [22]。刘佳妮等人通过观察主客原络配穴针刺联合抗反流黏膜切除术治疗rGERD的临床效果发现该治疗方法可以通过调节胃肠激素水平，提高食管动力来改良抗反流黏膜切除术的临床疗效[23]。“药之不及，针之不到，必须灸之。”熊荣等采用壮医药线点灸背俞穴(脾俞、胃俞、胆俞、肝俞)治疗胃食管反流病肝胃不和证患者30例取得满意疗效(总有效率93.3%) [24]。穴位贴敷是基于中药、腧穴理论使药物通过穴位进行透皮吸收的一种中医外治法[25]。袁梦亚等通过穴位贴敷联合腹式呼吸训练治疗胃食管反流病患者45例，发现患者LES静息压力显著增加、食管胃内容物反流症状明显改善[26]。推拿基于腧穴理论在消化系统疾病的治疗中被广泛应用，可有效缓解食管反流、腹胀等多种胃肠疾病。唐香倩等发现推中脘联合参香散贴敷可以通过SCF/C-kit信号通路缓解胃食管反流患者的临床症状[27]。总之，中医外治法可通过与西药或中药内服等治疗方法联合使用提高临床疗效，降低复发率。

4. 讨论

rGERD因其病程迁延难愈，易复发等特点，严重影响患者的生活质量。西医对其治疗效果欠佳且长期使用质子泵抑制剂会造成骨质疏松、幽门螺旋杆菌定植等不良反应。中医药治疗具有多成分、多靶点、多通道的优点，其辨证论治的治疗原则可实现患者个体化治疗。大量临床研究证实，相较于质子泵抑制剂，中医药治疗rGERD不仅临床疗效更加突出，且不良反应和复发率更低。但仍存在以下不足：1) 临床疗效评价标准多缺乏客观性，研究质量有待提高；2) 缺乏辨证和治疗的规范化体系，临床实践的一致性较低；3) 中医药治疗rGERD虽然临床效果显著，但对其作用机制的研究甚少，未来研究可通过更深入的研究使中医药治疗rGERD更具有科学性。

NOTES

^*通讯作者。