1. 引言
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种异质性疾病，其特征为由气道(支气管炎、细支气管炎)和/或肺泡异常(肺气肿)所致的慢性呼吸道症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重)，引起持续进行性加重的气流受限[1]。以前对于COPD的诊治着重于医院内相关治疗，而忽视了患者院外的疾病康复过程，疾病造成的呼吸功能和身体活动受限、心理健康问题、睡眠质量下降、经济负担加重、生活满意度下降、对他人依赖性增加均导致患者生活质量严重下降。近年来，肺康复(Pulmonary rehabilitation, PR)治疗作为COPD管理的重要组成部分，逐渐受到重视。肺康复是一个以患者为中心的综合性干预措施，旨在改善患者的身体功能、生活质量和心理健康。根据2024年GOLD (全球慢性阻塞性肺疾病倡议)指南，肺康复包括运动训练、教育、营养支持和心理干预等多个方面[2]。其目标是通过多种手段帮助患者提高日常生活能力，减少急性加重的发生率目前医疗工作者对COPD患者的肺康复研究众多，本文主要通过综述近年PR研究现状，展望院外患者的适宜康复治疗措施，希望促进COPD患者的院外PR。
2. PR的组成、实施方法、评估指标
2.1. PR的定义、组成部分
美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)采用了以下肺康复的新定义：“肺康复是一种基于全面的患者评估的综合干预，随后是患者量身定制的治疗，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况，并促进长期坚持促进健康的行为[3]。PR的干预措施不是单一的肌肉力量训练，而是一个综合的自我照护，包括了运动训练、教育与自我管理[1]。PR计划需要考虑的因素众多，病人年龄、病情程度、合并症、生活方式、认知能力、社会支持、文化背景等。
2.1.1. 持续性运动训练和间歇性运动训练，不同训练时间导致强度不同[4]
① 热身训练：扩胸运动、转体运动、膝关节运动
② 有氧训练：如步行、骑自行车、游泳等，增强心肺功能和耐力。
③ 力量训练：提高肌肉力量，尤其是上肢和下肢的力量，帮助患者更好地进行日常活动。
④ 灵活性训练：增强身体的柔韧性，减少运动损伤的风险。
⑤ 平衡训练：台阶运动、无扶手坐姿起立。
⑥ 放松：缩唇呼吸、腹式呼吸。
2.1.2. 神经肌肉电刺激(Neuromuscular Electrical Stimulation, NMES)
通过电极将电流传递到肌肉，刺激运动神经元，从而引起肌肉收缩。这种方法可以增强肌肉力量、改善肌肉耐力，并促进血液循环。NMES的应用应根据患者的具体情况进行个体化设计，包括刺激参数(如频率、脉冲宽度和持续时间)和治疗频率。
多项研究表明，NMES在COPD患者中能够有效提高呼吸肌力量和下肢肌肉力量，改善运动耐力和生活质量。NMES与传统的肺康复方法结合使用时，能够产生协同效应，进一步增强康复效果[5] [6]。
2.1.3. 教育与自我管理
患者的自我管理可基于Snyder希望理论[7]：① 疾病知识教育：帮助患者了解COPD的病理和管理方法。② 一对一访谈，整体目标拆分：访谈后结合实际情况，设置递减式的目标阶梯，根据患者情况动态调整计划表。③ 引导督促：发放计划表，每日随访患者完成进度，可通过远程方式联系，按时保存资料。④ 建立奖励机制：对按时完成配合度高的患者予以鼓励。
2.1.4. 营养支持
根据患者的特殊需求，可能需要补充特定的营养素，口服补充富含能量的饮食或富含蛋白质的饮食。COPD患者出现负氮平衡的原因除了大剂量的糖皮质激素外，还包括炎症反应增强、蛋白质摄入不足和活动受限等。即使短期营养支持对患者肢体肌肉力量和呼吸不能有明显改善，但一般健康评分倾向于增加口服营养支持[8]。
2.1.5. 心理支持
COPD属于一种身心疾病，在治疗疾病的同时，要关注焦虑抑郁等心理疾病状态，进行合理的解释和心理疏导，对病情较重者可考虑药物和心理干预，从而解除患者的心理障碍，提高COPD患者的生存质量和生命质量[9]。
2.1.6. 远程监测与管理
利用可穿戴设备和传感器监测患者的生理指标(如心率、呼吸频率、血氧饱和度等)，并通过移动应用程序将数据传输给医疗团队，以便进行实时监控和干预[10] [11]。
2.2. 实施方法
2.2.1. 医院环境
患者有专业的医疗团队提供个体化的评估和指导，可实时监测患者的生命体征，及时应对突发情况。结合药物治疗、营养支持和心理辅导等多方面干预。
实施细节：
评估：入院前，患者通常会接受全面的评估，包括肺功能测试、运动耐力评估和心理健康评估。
个性化治疗计划：根据评估结果，制定个性化的康复计划，结合运动训练、营养指导、呼吸训练和心理支持。
监测与反馈：在治疗过程中，医疗团队会持续监测患者的健康状况，及时调整治疗方案。
适用人群：
适合病情较重、需要专业医疗干预的患者，医、护、患者三方结合模式，例如急性加重期的慢性阻塞性肺病(COPD)患者、术后康复患者等[12]。
挑战：
资源限制：医院的床位和医疗资源有限，可能无法满足所有患者的需求。
费用问题：住院或门诊治疗的费用较高，部分患者可能无法承担。
依赖性：患者在医院环境中可能过于依赖医疗团队，出院后缺乏自我管理能力。
2.2.2. 社区环境
患者在社区康复中可以与其他患者互动，分享经验，获得情感支持，中医康复操、太极拳、八段锦等均是有效且安全简单的社区康复锻炼方式[13] [14]。社区康复通常更接近患者的居住地，方便参与。
实施细节：
团体课程：通常以小组形式进行，结合运动训练、教育讲座和社交活动。
定期评估：患者在社区中心定期接受评估，以监测康复进展并调整计划。
社区资源整合：利用社区资源，如志愿者、心理咨询师等，为患者提供全面支持。
适用人群：
适合病情稳定、但仍需康复支持的患者，如轻、中、重度的COPD患者、哮喘患者等。
挑战：
专业性不足：社区中心可能缺乏医院环境中的专业医疗设备和人员，急性病情的处理能力有限。
参与度：患者的参与度可能受限于交通、时间等因素，影响康复效果。
资源分配：社区的资金和人员资源有限，可能影响康复项目的质量和持续性。
2.2.3. 家庭环境[15]
患者可以根据自己的日程安排进行训练，在熟悉的环境中，患者可能感到更放松，有助于康复，通过家属陪伴与协助，在肺康复手册指导下，指导患者居家进行运动锻炼，可改善肺功能，提高心理状态和健康水平，促进COPD患者康复[16]-[18]。
实施细节：
自我管理：患者在家中进行康复，依靠自我管理和家庭支持，可能包括在线课程和远程医疗咨询。
个性化计划：根据患者的具体情况，制定个性化的运动和营养计划，家庭成员可参与其中。
远程监测：利用可穿戴设备和移动应用进行健康监测，及时反馈给医疗团队[19]。
适用人群：
适合病情较轻、具备一定自我管理能力的患者，或因交通和其他因素难以到医院或社区中心的患者。
挑战：
缺乏监督：患者在家中可能缺乏专业监督，容易影响康复效果。
家庭支持不足：家庭成员可能缺乏相关知识和技能，无法有效支持患者的康复。
自我管理能力：部分患者可能缺乏自我管理的能力和动力，导致康复效果不佳。
前景：
随着数字健康技术的进步，家庭肺康复模式有望通过远程监测和在线支持，增强患者的自我管理能力，提升康复效果[11]。
2.3. 评估指标[20]
① 肺功能测试：用力肺活量，第一秒用力呼气量，FEV1/FVC比率，峰流速(PEF)。
② 运动能力评估：六分钟步行测试(6MWT)，最大耗氧量(VO2 max)，步态分析。
③ 生活质量评估：慢性阻塞性肺病评估问卷(CAT)，肺病特异性生活质量问卷(SGRQ)。
呼吸症状评估：改良的医疗研究理事会呼吸困难量表(mMRC)，呼吸症状问卷。
④ 心理健康评估：焦虑与抑郁量表(HADS)，简易精神状态检查(MMSE)
⑤ 营养状态评估：体重指数(BMI)，营养风险筛查(NRS-2002)。
⑥ 生理指标：血氧饱和度(SpO2)，心率和血压。
⑦ 患者自我管理能力评估：自我管理评估问卷。
3. 肺康复现状
在患者出院后坚持用药基础上，定期进行肺康复可以明显改善患者肺功能、生活质量和运动能力等方面，降低急性加重的发生率和再入院次数。用药基础上的PR增加了呼吸肌和肢体肌肉力量，防止肌无力、肌肉萎缩等并发症的发生，增加患者敢于外出活动的希望，减少了体力活动后的呼吸困难[21] [22]。对之前人们习惯性地认为COPD患者活动会加重病情提供了不同的看法，适当且个体化的肺康复训练反而会使患者肺通气功能等方面改善，大大提高活动耐受力，运动训练对中枢呼吸运动输出或呼吸泵的神经肌肉耦合的影响，有助于劳力性呼吸困难的恢复和腿部用力的缓解[23]。美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)介绍了PR各方面数据在慢性阻塞性肺疾病急性患者和其他慢性呼吸系统疾病患者中的有效性，强调了PR在慢性病管理中的重要作用[3]。更多的研究表明，与传统发放PR手册相比，现阶段的基于互联网辅助下的远程新型PR模式亦能为患者带来临床上的益处，与面对面的康复治疗相比效果并不差，反而增加了方便性和接受度，因此，标准化的家庭为基础的计划为呼吸困难的患者提供了福利[24] [25]。
4. 当前肺康复面临的问题
① 样本量和多样性不足：很多研究的样本量较小，且多集中于特定人群(如某一地区或特定年龄段的患者)，缺乏广泛的代表性[26]。
② 研究设计的异质性：不同研究使用的干预措施、评估工具和随访时间差异较大，导致结果难以比较和综合。
③ 短期跟踪：很多研究只关注短期效果(如几个月)，缺乏对长期效果的评估，无法判断肺康复的持续影响[27]。
④ 缺乏标准化的评估工具：在评估生活质量、运动能力和肺功能的工具上，缺乏统一的标准，导致结果的可比性差。
⑤ 心理健康评估不足：大多数研究对心理健康的评估不够重视，未能全面反映患者的整体健康状况。
⑥ 患者依从性问题：很多研究未能充分考虑患者对康复计划的依从性，影响了结果的可靠性[28]。
⑦ 缺乏个体化干预：许多研究采用“一刀切”的干预方式，未能根据患者的个体需求进行调整。
Harrison等人[29]发现急性加重后对肺康复的接受程度非常差，只有9%完成该项目。关键在于找到一个可接受但临床上有效的方法，考虑到疾病的直接心理影响，推迟康复可能更为可行。当前文献中尚未充分探讨如：肺康复对不同COPD分型患者的特异性疗效，不同文化程度和社会背景对肺康复患者依从性和效果的影响。
5. 小结与展望
目前关于COPD的PR研究，规范化的PR治疗多数集中于院内，针对院外的肺康复研究相对较少，且院外肺康复实施方法多种多样，研究团队单一，未能针对不同人群、不同严重等级提供一个有效的肺康复方案。依从性随着互联网的发达较传统模式有明显增加，但康复行为是否规范仍需加强监督。在院外进行的PR应该按时规范地在医生指导下进行，且互联网的协助是必要的，对相同类型的患者锻炼后反应进行总结，尽量制定出标准且可灵活调整强度的统一方案，为其他医疗工作者提供参考。未来需要进行大规模的随机对照试验，以验证肺康复的长期效果，探索多学科团队在肺康复中的作用及其对患者结果的影响，研究个体化肺康复方案对不同患者群体的适应性。