克罗恩病术后并发症发生的影响因素分析

Analysis of Influencing Factors on Postoperative Complications of Crohn’s Disease

摘要: 目的：分析影响克罗恩病患者在手术后30天内出现并发症的相关影响因素。方法：对88例接受手术治疗的克罗恩病患者进行回顾性资料分析，运用Logistic回归法探讨该患者群体在术后30天内发生并发症的相关因素。结果：共有15例患者出现术后并发症，其中3例肠梗阻，4例吻合口瘘，1例切口感染，5例腹腔感染，1例腹腔脓肿，1例泌尿系感染。根据Logistic多因素回归分析得出术前营养状态(P = 0.012, OR = 1.89, 95%CI: 1.682~2.190)、C-反应蛋白指数(P = 0.004, OR = 2.15, 95%CI: 1.301~2.652)以及术前CDAI评分的高低(P = 0.042, OR = 1.1051, 95%CI: 1.686~13.628)是影响克罗恩病患者术后发生并发症的危险因素，术前肠内营养可显著减少术后并发症的发生。结论：术前营养不良、CRP指标高、术前CDAI评分偏高是CD患者术后并发症发生的重要影响因素，因此这些因素可作为克罗恩病术后并发症发生风险的预测指标，而术前进行肠内营养支持有助于降低术后并发症的发生几率。

Abstract: Objective: Analyze the relevant influencing factors that affect the occurrence of complications in Crohn’s disease patients within 30 days after surgery. Methods: A retrospective data analysis was conducted on 88 patients with Crohn’s disease who underwent surgical treatment, and Logistic regression was used to explore the related factors of complications in this patient population within 30 days after surgery. Results: A total of 15 patients experienced postoperative complications, including 3 cases of intestinal obstruction, 4 cases of anastomotic leakage, 1 case of incision infection, 5 cases of abdominal infection, 1 case of abdominal abscess, and 1 case of urinary tract infection. According to Logistic multiple regression score, the preoperative nutritional status (P = 0.012, OR = 1.89, 95%CI: 1.682~2.190), C-reactive protein index (P = 0.004, OR = 2.15, 95%CI: 1.301~2.652), and preoperative CDAI score (P = 0.042, OR = 1.1051, 95%CI: 1.686~13.628) were identified as factors affecting postoperative complications in patients with Crohn’s disease. Preoperative enteral nutrition can significantly reduce the incidence of postoperative complications. Conclusion: Preoperative malnutrition, high CRP levels, and high preoperative CDAI scores are important influencing factors for the occurrence of postoperative complications in CD patients. Therefore, these factors can serve as predictive indicators for the risk of postoperative complications in Crohn’s disease. Preoperative enteral nutrition support can help reduce the incidence of postoperative complications.

1. 介绍

克罗恩病(Crohn’s disease, CD)是一种慢性炎症性疾病，可能影响整个消化道，以内科治疗为主，当病情严重时，患者可能会经历肠道阻塞、穿孔、瘘管以及消化道出血等并发症，需要通过手术进行干预[1]。尽管在过去近60年里，糖皮质激素、免疫调节药物及抗肿瘤坏死因子等治疗手段显著改善了患者的病情变化，但仍有约50%的CD患者在病程超过十年后依旧需要接受手术治疗[2]。CD的手术适应症主要包括肠道穿孔、腹腔内脓肿、内科治疗无效的消化道出血、临床症状显著的纤维化狭窄、肠道瘘管、癌变以及长期的炎症性疾病、难以控制的药物治疗导致的持续性炎症和局限性病变等情况[3]。目前根据研究认为与开放手术相比，患者行腹腔镜手术恢复更好，住院时间更短[4]，但由于免疫抑制、营养不良、活动性炎症和感染等危险因素的存在仍导致CD患者术后并发症发生率高[5] [6]，主要包括手术部位感染、吻合口漏和腹腔感染等[7]。因此，如何降低克罗恩病患者术后并发c症的发生率是当前临床研究热点。在这项研究中，我们使用术前血清学水平、炎症标志物以及CDAI评分来预测CD患者术后的潜在并发症。

2. 对象与方法

2.1. 研究对象

本研究将2018年1月5日至2023年1月11日就诊于安徽医科大学第一附属医院行回盲肠、小肠和结肠切除术的克罗恩病患者均纳入这项回顾性观察性研究，包括性别、年龄、住院时间、BMI、术前血红蛋白、白蛋白(ALB)、C-反应蛋白(CRP)水平、CDAI评分、有无腹腔粘连、吸烟、术前治疗(糖皮质激素、肠内营养)、有无肠瘘、手术史、手术方式(开放与腹腔镜)。所有术后病理未诊断克罗恩病、临床数据不足、死亡以及进行其他手术的病例都被排除在外。共88例，经临床、影像学、内镜检查以及病理等明确诊断为CD，88例均行肠切除吻合术，其中男48例，女40例，腹腔镜手术18例，开放手术70例，20例先行一期造瘘术。

2.2. 统计学方法

数据分析使用SPSS软件，所使用的描述性统计数据包括确定连续变量的平均值和标准差(SD)，或中位数和四分位数范围(IQR)，以及分类变量的百分比和比例， 采用二元Logistic回归方法分析CD患者30天内术后并发症的相关影响因素。

3. 结果

在研究期间，105例患者因CD接受了选择性肠切除术，排除17例术前相关数据缺失、死亡以及行其他手术的患者后，88例(男性48例，女性40例)纳入研究。其中患者手术时年龄(43.83 ± 13.93)岁，30 例(34.1%)患者既往有腹部手术史。而手术指征为纤维狭窄性疾病46例(52.3%)，穿透性疾病伴肠绞痛或肠瘘30例(30.1%)。88例患者中有15例出现术后并发症，肠梗阻3例，吻合口瘘4例，切口感染1例，腹腔感染5例，腹腔脓肿1例，泌尿系感染1例(见表1)。术后出现并发症的患者术前血红蛋白(108.5 ± 12.0g/L vs 120.4 ± 14.4 g/L)较低，白蛋白较低(28.4 ± 2.0 g/L vs 38.6 ± 6.9 g/L)，CRP水平较高(69.8 ± 18.2 g/L vs 11.9 ± 24.6 g/L)。并发症组术前使用肠内营养有3例，未使用12例，无并发症组术前使用肠内营养65例，未使用8例，二组比较P < 0.05。见表2。本研究根据Logistic多因素回归分析得出：患者术前营养不良、CRP指标高、术前CDAI评分高是CD患者术后并发症发生的重要影响因素，术前肠内营养可明显减少术后并发症发生的风险。见表3。

Table 1. Postoperative complications in CD patients

表1. CD患者术后发生的并发症

术后并发症	数量
肠梗阻	3
吻合口瘘	4
切口感染	1
腹腔感染	5
腹腔脓肿	1
泌尿系感染	1

Table 2. Comparison of clinical and surgical data between patients with postoperative complications and those without complications

表2. 术后发生并发症与未发生并发症组患者临床与手术资料比较

临床与手术 资料	并发症组(15例)	无并发症组(73组)	P值
性别(男/女)	8/7	40/33	>0.05
年龄(岁)	47.6 ± 17.1	42.7 ± 12.9	>0.05
住院时间(天)	35.9 ± 10.4	20.4 ± 6.9	0.001
BMI (kg/m^2)	18.6 ± 2.9	20.8 ± 1.8	>0.05
HB (g/L)	108.6 ± 14.4	120.4 ± 14.3	0.046
CRP (g/L)	70.2 ± 17.4	12.9 ± 21.6	0.004
白蛋白	28.4 ± 2.0	38.8 ± 6.9	0.012
CDAI评分	259.7 ± 66.4	144.0 ± 52.4	0.042
腹腔粘连(有/无)	12/3	10/63	>0.05
吸烟史(有/无)	5/10	15/58	>0.05
肠瘘(有/无)	9/6	21/52	>0.05
腹部手术史(有/无)	5/10	23/50	>0.05
术前应用激素(有/无)	13/2	12/61	>0.05
术前肠内营养(是/否)	3/12	65/8	0.016
手术方式(开放/腔镜)	12/3	58/15	>0.05

Table 3. Multivariate regression analysis of factors influencing postoperative complications in Crohn’s disease

表3. 克罗恩病手术后并发症影响因素多因素回归分析结果

变量	P值	OR	95%CI
白蛋白	0.012	1.89	1.682~2.190
CRP	0.004	2.15	1.301~2.652
CDAI评分	0.042	1.051	1.686~13.628
血红蛋白	0.046	1.652	1.014~2.011

4. 讨论

根据研究显示，尽管近年克罗恩病患者的手术率在逐渐下降，但是仍有50%的患者在确诊后的10年内因病情进展需要接受手术[2]，而术后并发症发生率高是目前临床治疗的主要难题，其中主要包括手术部位感染、吻合口漏和腹腔感染等[7]。目前认为瘘管、脓肿、多灶性疾病等都使得CD患者的手术难度显著加大，更提高了术后并发症的发生率[8]。因此，分析CD患者手术后并发症的风险因素，将有助于优化治疗策略，降低并发症的风险，从而提升患者的预后情况。

虽然BMI (体重指数)与人体健康状况息息相关，但将其作为评价健康状况的唯一依据仍有所不足，因此仅通过体重指数的降低来判断营养不良是不够精准的。在本研究中，我们发现BMI值正常的CD患者术后并发症的发生率并不低于BMI值较低的CD患者，提示BMI不应作为CD患者营养状况的唯一指标。Luglio G等人研究认为，CD患者术后发生吻合口漏与术前患者BMI < 24有关，术后发生泌尿系感染与术前低白蛋白水平有关[9]。Luglio G等人将营养不良定义为在过去6个月内患者体重减轻10%~15%，BMI低及血清白蛋白水平低，同时认为营养不良是导致术后并发症和死亡率高的一个危险因素[9]。我们研究发现近50%的患者有一种或多种术前白蛋白、Hb或CRP异常。根据研究结果显示，术前两次及以上血清学检查异常患者的腹腔感染并发症发生率(10.6% vs 30.77%, P < 0.0001)、手术部位感染发生率(10.6% vs 30.77%, P < 0.0001)和总并发症发生率(25.76% vs 53.85%, P < 0.0001)均有统计学意义[10]。在本项研究中，发生并发症组的血红蛋白和白蛋白水平均低于未发生并发症组(P < 0.05)，且并发症组术前CRP值均高于未发生并发症组(P < 0.05)。另外研究发现，患者术前如果出现贫血、低白蛋白血症或CRP升高，都会对术后并发症发生率及住院时间延长产生叠加影响，这一发现与以往的研究一致。因此，术前异常的血清指标可作为潜在风险的指示，进而为术后并发症的发生提供预测依据。掌握这些风险因素有助于减少患者的手术风险和术后并发症发生的几率，同时也能为术前的管理和手术方式的选择提供指导，例如选择肠内营养或者决定是否进行造瘘术等。

一般来说，CD往往以持续的慢性炎症为特征，因此如何监测患者疾病变化显得尤为重要，临床上通常依赖一些客观、可量化的指标来评估患者的预后情况[11]。克罗恩病活动指数(Crohn’s Disease Activity Index, CDAI)在临床中广泛用于评估CD患者的疾病活动状态，一般认为CDAI > 150为疾病活动期。在CD的活动阶段，由于炎症导致的分泌物增多以及肠道内失去大量的蛋白质、血液和电解质，加之肠道菌群的失调，这些因素都使得患者的营养不良等症状更加严重[11]。CD患者由于肠道慢性炎症反复发作导致肠道黏膜溃疡，引起消化道出血以至于发生不同程度的贫血，而原本就有营养不良的患者，由于合成原料的缺乏，贫血症状相比之下会更加明显。这些因素均会增加患者手术的风险，延长术后恢复时间，增加术后并发症的发生率。在本项研究中，部分CDAI评分偏高的患者经过肠内营养干预后，其症状得到了缓解。N. Heerasing等研究者还指出，约有25%的CD患者在接受肠内营养治疗后，症状有所改善，无需进行手术干预[12]。研究结果显示，在接受肠内营养治疗后，术前患者的血清白蛋白水平较之前有明显提升，而CRP水平则显著下降。由此可见，术前营养干预对于改善患者的健康状况具有显著效果，这对治疗和预后都扮演着重要角色。

有研究认为，术前使用皮质类固醇和术前高CRP水平与CD患者术后并发症的风险增加有关[13]。虽然在疾病急性期，皮质类固醇的应用对炎症性肠病患者有显著的治疗效果，但许多研究者指出，术前使用此类药物可能与术后感染性并发症的风险上升相关[14]。一项涉及1532名患者的荟萃分析结果显示，术前采用高剂量的皮质类固醇可能会增加术后发生总体并发症的风险[15]。Bruewer等学者的研究显示，术前进行全肠外营养的患者能够减少激素的使用，且有助于缓解肠道的炎症反应[16]。在本研究中，部分患者在术前曾使用皮质类固醇，并且C-反应蛋白水平较高，不过通过实施术前肠内营养成功改善了患者的营养状况，同时降低了炎症指标，从而减小了术后并发症的风险。因此，在我们的研究中，使用皮质类固醇的患者发生并发症的风险并不高(P > 0.05)，无明显统计学意义。

本研究的主要局限性在于其回顾性设计。此外，本项研究中的患者总数相对较少，这使得不能完全排除潜在的混杂变量对结果的影响。因此，有必要在更大规模的样本中开展进一步的研究，需要进行前瞻性、随机及对照的试验以确认所观察到的结果。

5. 结论

虽然在克罗恩病的治疗方面已经取得了显著的进步，但术后并发症依然是一个频繁发生的问题。因此，针对克罗恩病患者术后并发症相关风险因素的深入研究正成为现阶段临床探索的一个重要方向。对相关因素的重视以及多学科的协作与适当的术前干预，有助于显著降低这些并发症的风险。通过对患者的身体状态进行全面评估，并合理安排干预的时间与措施，能够有效降低术后并发症的概率，从而提升克罗恩病患者的长期生活质量。

NOTES

^*通讯作者。