隧道与皮下延伸穿刺技术在PICC中应用效果的Meta分析

Meta Analysis of the Application Effect of Tunnel and Extended Subcutaneous Route Technique in PICC

摘要: 目的：评价隧道与皮下延伸穿刺技术在经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)中的临床应用效果，旨在为患者选择合适的置管技术提供参考依据。方法：检索中国(CNKI)学术文献总库、中文科技期刊数据库(VIP)、Pubmed、Web of Science数据库，全面收集隧道技术、皮下延伸穿刺技术在PICC中应用的相关研究，严格按照制定的文献纳入与排除标准进行文献筛选，并对文献质量进行评估；采用RevMan和R软件对提取的数据进行Meta分析，分别以隧道PICC (tPICC)、皮下延伸穿刺PICC (esrPICC)与常规PICC (cPICC)并发症发生率的危险比OR值为效应指标，评价两种穿刺技术与常规技术比较的临床应用效果。结果：共纳入12篇文献共1106病例(tPICC VS cPICC 9篇，esrPICC VS cPICC 3篇)。Meta分析结果显示，采用tPICC置管的患者并发症发生风险是常规置管者的0.08倍(OR_(合并) = 0.08, 95% CI:0.05~0.12, P < 0.00001)；采用esrPICC置管的患者并发症发生风险是常规置管者的0.14倍(OR_(合并) = 0.14, 95% CI: 0.07~0.26, P < 0.00001)。通过对纳入文献进行合并分析，tPICC术后并发症发生率为7% (95% CI: 0.02~0.15, P < 0.01)，esrPICC术后并发症发生率为21% (95% CI: 0.06~0.36, P < 0.01)。Begg漏斗图检验法显示纳入的文献不存在发表偏倚，结果较为可靠。结论：tPICC、esrPICC分别与cPICC相比，均可显著降低PICC导管相关并发症的发生率，且tPICC的效果优于esrPICC。

Abstract: Objective: To evaluate the clinical application of tunnel and subcutaneous extension puncture technique in the central venous catheter (PICC) placement through peripheral vein, in order to provide a reference for patients to choose the appropriate catheterization technique. Methods: The Chinese (CNKI) Academic Literature Database, Chinese Science and Technology Journal Database (VIP), Pubmed, and Web of Science databases were searched to comprehensively collect studies related to the application of tunneling and subcutaneous extension puncture techniques in PICC, and the literature was screened in strict accordance with the established literature inclusion and exclusion criteria, and the quality of the literature was evaluated; RevMan and R software was used to Meta-analyze the extracted data, and the OR values of hazard ratios of complication rates of tunneled PICC (tPICC) and extended subcutaneous route PICC (esrPICC) compared with conventional PICC (cPICC) were used as effect indicators to evaluate the clinical application of the two puncture techniques compared with conventional PICC puncture techniques, respectively. Results: A total of 12 papers with 1106 cases (tPICC vs. cPICC 9, esrPICC vs. cPICC 3) were included. Meta-analysis showed that the risk of complications was 0.08 times higher in patients with tPICC technique placement than in those with conventional placement (OR_(combined) = 0.08, 95% CI: 0.05~0.12, P < 0.00001); patients with the risk of complications was 0.14 times higher in patients with esrPICC technique placement than in those with conventional placement (OR_(combined) = 0.14, 95% CI: 0.07~0.26, P < 0.00001). By combined analysis of the included literature, the complication rate was 7% (95% CI: 0.02~0.15, P < 0.01) for tPICC and 21% (95% CI: 0.06~0.36, P < 0.01) for esrPICC. Begg’s funnel plot test showed no publication bias in the included literature and the results were more reliable. Conclusions: tPICC and esrPICC significantly reduced the incidence of PICC catheter-related complications compared with cPICC, respectively, and tPICC was more effective than esrPICC.

1. 前言

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICC)可为化疗、长期静脉输液、反复输血或血制品的患者提供一条长期静脉血管通路。目前凭借其穿刺次数少、操作简便、创伤小、留置时间长等优势[1]-[3]已在临床得到广泛应用。尽管有诸多优势，但仍存在导管相关并发症发生率较高的问题[4]。有研究表明，PICC相关血栓、感染、导管移位等并发症的发生率高达32.8% [5] [6]。并发症的发生会导致治疗中断，增加患者痛苦和经济负担，因此如何有效降低并发症发生率是目前PICC临床应用较为重要的研究课题。

据文献报道，置管时建立一条皮下隧道可有效降低PICC相关并发症的发生率[7] [8]。皮下隧道可使导管得到更好的固定，增加微生物逆行感染的难度，因此可有效降低导管移位和感染的风险。同时，通过一段皮下隧道后导管进入血管位置较高，更能保证合适的导管静脉比，降低血栓发生率。根据隧道创建方式分为隧道PICC (tunnel PICC, tPICC)和皮下延伸穿刺PICC (“extended subcutaneous route” technique PICC, esrPICC) [9]，在国内后者也被称为“一针式”皮下隧道PICC。两者的区别是：tPICC的皮下出口点与穿刺点不在同一位置，而esrPICC的穿刺点即是皮下出口，示意图分别如图1和图2。

Figure 1. tPICC schematic diagram

图1. tPICC示意图

Figure 2. esrPICC schematic diagram

图2. esrPICC示意图

尽管以上两种创建隧道的方式均已被证明可降低PICC相关并发症的发生率，但由于缺乏对两种置管术进行比较的临床研究，置管方式的选择标准和依据仍不明确。本研究通过分别对tPICC和esrPICC与cPICC相比降低并发症的效果进行Meta分析，为临床置管方式的合理选择提供参考依据。

2. 资料与方法

2.1. 检索策略

在中国(CNKI)学术文献总库、中文科技期刊数据库(VIP)、Pubmed、Web of Science数据库检索发表时间为2012年1月~2022年9月的文献，末次检索日期为2022年9月20日。中文检索词为：隧道PICC，英文检索词为Tunnel PICC。

2.2. 纳入与排除标准

纳入标准：① 研究对象为18岁及以上、置入PICC导管的患者；② 试验组采用隧道或皮下延伸穿刺技术置管；③ 对照组采用常规置管术；④ 可获得导管相关并发症的相关数据；⑤ 研究类型为随机对照研究。排除标准：① 研究对象年龄 < 18岁的研究；② 数据结果不完整的研究；③ 重复发表的研究、综述类研究；④ 非随机对照研究。

2.3. 文献筛选及资料提取

由两名研究员根据纳入及排除标准独立筛选相关文献，存在分歧时可由两人协商或通过与第三方协商达成一致意见。首先对检索结果文献的标题和摘要进行初筛，再通过阅读全文复筛，提取数据包括：① 作者；② 发表年份；③ 研究类型；④ 样本量；⑤ 性别；⑥ 年龄；⑦ 相关并发症发生数据。

2.4. 统计学处理

采用Excel对提取数据进行初步整理。RevMan 5.4/R软件对纳入的文献进行异质性检验，若I² < 50%，说明研究结果间的异质性可接受，采用固定效应模型分析，反之采用随机效应模型进行分析，P < 0.05差异具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 文献筛选结果及纳入研究的基本信息

共检索到179篇文献，排除重复文献后，通过阅读标题和摘要及全文排除不符合纳入标准的文献，最终12篇文献纳入研究，其中纳入tPICC相关文献9篇，纳入esrPICC相关文献3篇，文献具体筛选流程及结果见图3，纳入隧道与皮下延伸穿刺置管术相关研究的基本信息分别见表1和表2。

Figure 3. Literature screening process diagram

图3. 文献筛选流程图

Table 1. Basic information of tPICC research

表1. tPICC研究基本信息

作者	发表 年份	总样本量	年龄(岁)		样本量		总并发症人数
			试验组	对照组	试验组	对照组	试验组	对照组
韦洁静[10]	2022	46	45.98 ± 2.07	47.33 ± 2.11	46	46	4	38
陈连带[11]	2021	106	58.07 ± 10.54	60.94 ± 8.25	52	54	3	22
程文凤[12]	2021	104	53.42 ± 16.85	51.32 ± 17.46	52	52	1	19
范彬[13]	2020	76	51.42 ± 2.66	51.34 ± 2.71	38	38	8	28
胡婷婷[14]	2020	168	不详	不详	84	84	4	34
田素红[15]	2020	110	不详	不详	55	55	2	11
万敏敏[16]	2022	60	9.51 ± 2.66	7.21 ± 3.54	1	30	9	30
Xiao Mao Fang [17]	2021	130	45.64 ± 11.59	47.95 ± 11.96	65	65	23	54
Maria K [18]	2018	60	54.57 ± 9.18	55.17 ± 9.36	30	30	0	6

Table 2. Basic information on clinical research of esrPICC

表2. esrPICC临床研究基本信息

作者	发表年份	总样本量	年龄(岁)		样本量		总并发症人数
			试验组	对照组	试验组	对照组	试验组	对照组
刘金闯[19]	2022	120	43.89 ± 6.11	44.19 ± 5.27	60	60	5	23
袁德超[20]	2021	80	50~78	49~79	40	40	12	30
莫英蕾[21]	2021	46	60.05 ± 16.70	64.72 ± 16.91	25	21	7	16

3.2. 纳入文献质量评价

所有研究均为RCT [10]-[21]。7项研究采用随机数字表法[11] [14] [16] [18]-[21]，1项研究采用奇偶数法[15]，4项研究只提及随机分组，具体方法未作描述[10] [16] [18] [20]；1项研究说明采用随机信封的方式进行分配隐藏[17]，其他11项研究均未提及分配隐藏方式、均没有说明参与者和人员及结局指标设盲[10]-[16] [18]-[21]；12项研究结果数据与报告均完整[10]-[21]；3项研究均存在样本较小的高风险偏倚[17] [18] [21]，3项研究未发现其他偏倚[10] [15] [20]，6项研究没有提及其他偏倚[11]-[14] [17] [19]，tPICC纳入文献质量评价见图4、图5，esrPICC纳入文献质量评价见图6、图7。

Figure 4. tPICC literature bias risk percentage chart

图4. tPICC文献偏倚风险百分比图

Figure 5. Summary of risk of literature bias in tPICC

图5. tPICC文献偏倚风险总结图

Figure 6. esrPICC literature bias risk percentage chart

图6. esrPICC文献偏倚风险百分比图

Figure 7. Summary of risk of bias in esrPICC literature

图7. esrPICC文献偏倚风险总结图

3.3. Meta分析结果

3.3.1. tPICC的Meta分析

将纳入的9篇文献进行分析置管后并发症的发生情况，试验组并发症发生率为10.18% (46/452)，对照组为48.68% (221/454)，采用tPICC的导管相关并发症发生率明显低于常规PICC置管术，Meta分析结果见图8。异质性检验结果显示，I² = 0%，P = 0.58；异质性小于50%，所以采用固定效应模型进行Meta分析，结果OR = 0.08，95% CI：0.05~0.12，差异具有统计学意义(P < 0.00001)。由此可以认为tPICC可以显著降低导管相关并发症的发生率，置管效果优于cPICC。

Figure 8. Meta analysis of postoperative complications in tPICC

图8. tPICC术后并发症的Meta分析

3.3.2. esrPICC的Meta分析

将纳入的3篇文献进行分析置管后并发症的发生情况，实验组并发症发生率为19.2% (24/125)，对照组为57.2% (69/121)，采用esrPICC后的PICC导管相关并发症发生率明显低于常规PICC置管术，Meta分析结果见图9。异质性检验结果显示，I² = 0%，P = 0.97；异质性小于50%，所以采用固定效应模型进行Meta分析，结果OR = 0.14，95% CI：0.07~0.26，差异具有统计学意义(P < 0.00001)。由此可以认为esrPICC可以显著降低导管相关并发症的发生率，置管安全性优于cPICC。

Figure 9. Meta analysis of postoperative complications in esrPICC

图9. esrPICC术后并发症的Meta分析

3.3.3. 单组率的Meta分析

对纳入tPICC的研究进行异质性评估，I² = 86%，异质性大于50%，所以采用随机效应模型进行Meta分析，结果Proportion = 0.07 (95% CI: 0.02~0.15)，如图10；另外，针对其异质性较高的结果(I² > 50%)，进行逐一剔除的敏感性分析，结果显示，两篇文献是异质性的来源[13] [17]，予以排除，其余文献I² = 0，Proportion = 0.05 (95% CI: 0.03~0.09)，结果依旧稳定。对esrPICC的研究进行异质性评估I² = 80%，异质性大于50%，所以采用随机效应模型进行Meta分析，结果Proportion = 0.21 (95% CI: 0.06~0.36)，如图11。综合以上分析结果表明tPICC降低导管相关并发症的效果优于esrPICC。

Figure 10. Meta analysis of single group rates of postoperative complications in tPICC

图10. tPICC术后并发症的单组率Meta分析

Figure 11. Meta analysis of single group rates of postoperative complications in esrPICC

图11. esrPICC术后并发症的单组率Meta分析

3.4. 发表偏倚检测

对纳入9篇tPICC文献和3篇esrPICC文献进行发表偏倚检验，分别见图12和图13。当各研究不存在明显的发表偏倚或者存在较小的发表偏倚时，呈现漏斗状且左右近似对称分布。为了进一步明确文献是否存在发表偏倚，使用R软件进行漏斗图不对称性的线性回归检验，经检验tPICC研究P = 0.4841，大于0.05，不存在发表偏倚；esrPICC研究P = 0.1791，大于0.05，不存在发表偏倚。

Figure 12. tPICC funnel plot

图12. tPICC漏斗图

Figure 13. esrPICC funnel plot

图13. esrPICC漏斗图

4. 讨论

PICC为临床上长期静脉注射或化疗常用的辅助手段，不仅减轻刺激性或毒副反应大的药物对静脉血管的损伤刺激，而且留置时间长、舒适度高、适用范围广，不受限于患者年龄、性别、疾病类型等因素。随着PICC使用数量的增加，导管相关并发症的认知度和患病率逐渐上升，如何减少并合理预防并发症的发生成为临床研究的中心问题。为了解决这一难题，国内外医护工作者不断改良医疗设备、改变穿刺部位及改善预后护理等，发现隧道技术在PICC中应用的效果较为理想。

隧道PICC是外周置入中心静脉导管的一种新技术，是在cPICC基础上创建一个皮下隧道将血管穿刺口与导管出口错开形成一道安全屏障，从而降低并发症的高发生率。隧道PICC分为tPICC和esrPICC，区别是tPICC操作时先在血管穿刺点穿刺送入导管，再选择血管穿刺点远心端2~5 cm处作为皮肤穿刺点，用隧道针在两者之间皮下组织潜行创建隧道，此创建过程需要进行两次皮肤穿刺，而esrPICC操作时在皮下组织潜行2~2.5 cm后穿刺静脉送入导管，此创建过程只需进行一次皮肤穿刺。在皮下组织建立隧道放置导管的可行性已经充分证实后[22]-[24]，医学界相继出现大量临床研究，以确定隧道PICC在降低并发症发生率的有效性。Dai C和Parás-Bravo等[8] [25]表明隧道技术可提供正确的导管与静脉比例预防血栓形成；[7] [8] [26] [27]证实通过隧道可以实现导管出口远离静脉穿刺口加大微生物沿导管皮肤交界处逆行难度降低感染风险；陈连带和Maria K等[11] [18]指出皮下组织对导管的夹裹增加两者之间的摩擦力及在出口处缝扎都对导管起到固定作用，使导管不易滑动，导管移位得到有效控制。

本meta分析结果显示tPICC组发生并发症的风险为cPICC的0.08倍，esrPICC组发生并发症的风险为cPICC的0.14倍。两种穿刺技术与常规穿刺技术相比，均可显著降低并发症的发生风险。然而，对于置管患者选择哪种隧道技术还存在争议，因此，我们还对tPICC和esrPICC这两种置管术进行了单组率的Meta分析为临床研究置管方式的选择提供参考依据。本Meta分析结果显示tPICC术后并发症发生率为7%，esrPICC术后并发症发生率为21%，表明tPICC较esrPICC在降低导管相关并发症发生率方面更为突出。分析原因可能如下：esrPICC在是由Matthew等[28]在2017年首次提出，发展历程较短，置管深度、患者皮下组织厚度、麻醉部位及面积等方面还存在疑虑和争议，暂无统一的操作标准加大穿刺难度；esrPICC使用的穿刺针并不是专门的穿刺工具，只能创建5 cm以内的皮下隧道，在皮下延伸时可能会对血管壁造成额外损伤，增加置管患者的疼痛，甚至导致意外出血，对置管操作人员的要求更为严格；而tPICC的潜行距离有特制隧道创建设备[29] [30]，操作人员可以根据皮下隧道的长度选择合适的工具，比如特制导管鞘外层可撕裂剥离、近端易使导管进入管道腔体，操作人员还可以通过调整穿刺角度避免损伤穿刺血管[9]。所以tPICC相较于esrPICC在降低并发症发生率方面具有显著效果。然而，tPICC在创建隧道时需要进行两次穿刺，加大出血量，增加患者痛苦，而esrPICC只需进行一次穿刺，一定程度上减轻患者的疼痛感。因此，需要根据患者实际情况综合考虑这两种隧道技术的优势与不足，为临床置管决策提供可借鉴的理论依据。

目前有关隧道技术的随机对照研究的数量较少，还缺少tPICC与esrPICC随机对照试验研究，所以本Meta分析的研究结果仍存在一定的局限性，若想得到较好的临床证据，还需要设计良好的随机对照临床研究。

综上所述，隧道和皮下延伸穿刺技术在经外周静脉置入中心血管通路中均可显著降低PICC导管相关并发症的发生率，且tPICC的效果优于esrPICC。基于本Meta分析存在的局限性，本研究结果仍需高质量、大样本的随机对照研究来证实，为临床置管术的选择工作提供一定的指导。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。