星状神经节阻滞在颈动脉内膜剥脱术中的应用

The Application of Stellate Ganglion Block in Carotid Endarterectomy

摘要: 星状神经节阻滞(SGB)是一种常见的神经阻滞技术，主要用于治疗与神经系统功能紊乱相关的疾病，如复杂的局部疼痛综合征和外周血管疾病。近年来，大量研究表明，SGB可以通过多种途径调节脑血管运动神经功能、缓解血管痉挛、增加脑血流速度，从而有效保护患者的神经功能。本文就SGB在颈动脉内膜剥脱术(CEA)中的应用作一综述，以期为临床应用提供参考。

Abstract: Stellate ganglion block (SGB) is a common neuroblocking technique primarily used to treat diseases associated with neurological dysfunction, such as complex regional pain syndrome and peripheral vascular diseases. In recent years, a substantial body of research has demonstrated that SGB can regulate cerebral vascular autonomic function, alleviate vasospasm, and increase cerebral blood flow velocity through various pathways, thereby effectively protecting the patient’s neurological function. This article provides a review of the application of SGB in carotid endarterectomy (CEA), aiming to offer clinical insights for its potential use.

1. 引言

卒中是死亡的第三大原因，也是长期残疾的最常见原因。我国卒中发病率为393/10万，居世界第一，远高于欧美国家，且以每年8.7%的速度上升[1]。无论是在世界上还是在中国，卒中的致死率都居于榜首，在我国已经占到总死亡率的22.45%，是欧美国家的4至5倍，每年因卒中而死亡的人数达到165万。约80%的卒中是缺血性卒中，而颈动脉狭窄引起的卒中约占缺血性卒中的50%左右[2]。目前推荐将CEA作为治疗有症状和无症状颈动脉狭窄的首选手术方式。施行CEA对麻醉医师是一种巨大的挑战，患者大多为老年人，且常伴有冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病，围手术期易出现血流动力学的紊乱、术后认知功能障碍(POCD)等并发症。因此，选择正确的麻醉方式(对患者全身影响小、麻醉效果好、围手术期并发症少)对病人的预后显得尤为重要。既往全身麻醉是CEA患者最常用的一种麻醉方法，但全身麻醉容易引发多种应激反应，如血压波动、心率增快等，同时对患者的术后恢复产生一定影响，近年来，SGB被广泛应用于神经外科手术麻醉中，取得良好效果。据报道，与单独使用全身麻醉相比，全身麻醉复合SGB能减少CEA术中的血流动力学波动、加强术后镇痛、并减少POCD的发生[3]。本文将对SGB在CEA中的疗效进行系统回顾和总结。

2. 颈动脉内膜剥脱术

CEA是一种涉及颈动脉开放暴露，然后切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块并重建动脉的手术，是一种预防性干预，以缓解颈动脉粥样硬化的神经症状，并预防脑梗死和随之而来的永久性缺陷[4]。目前的国家指南建议，对于颈动脉狭窄超过70%但无症状的患者，以及狭窄超过50% 并伴有症状的患者，应进行手术评估。CEA可显著降低近期有症状的重度颈动脉狭窄患者的卒中风险，可能对症状性狭窄50%至69%的受试者有一定益处(中等质量证据)，对狭窄70%或以上但没有近闭塞的受试者非常有益(中等质量证据) [1]。自1953年Debakey教授完成世界上首例CEA并以此治疗了一名颈动脉狭窄的患者以来，CEA的数量呈广泛增长趋势，该手术已成为预防缺血性卒中的新方法。随着国家对预防缺血性脑卒中的逐步重视，我国CEA的数量呈逐年提升，2012~2019年平均每年完成CEA约1954例[5]。

3. 星状神经节阻滞

1) 星状神经节(SG)是颈部交感神经节的一部分，由颈下神经节和第1胸神经节融合而成。SGB最早起源于1883年，Liverpool和Alexander两位外科医生在为一位肿瘤病人结扎椎动脉时误伤了SG，结果该病人术后疼痛明显缓解且全身状况都有所好转，这个现象引起了医学家们的重视，此后许多年一直采用外科手术方式切断颈部交感神经来治疗疾病，直至1920年开始推广非手术经皮SGB疗法，目前SGB是临床应用广泛的治疗方法。SGB是一种微创治疗手段，是通过将小剂量局麻药注射到SG周围，暂时阻断支配头面颈部、上肢及上胸部的交感神经及其节前、节后纤维，从而抑制交感神经的过度兴奋、扩张血管，改善局部微循环。SGB的作用包括对中枢神经系统和周围神经系统的影响。中枢神经系统的作用是通过增加下丘脑的血流量，调节机体内分泌系统、免疫系统的功能，从而维持内环境的稳定性、减轻垂体–肾上腺皮质引起的不良应激反应[6]。而周围神经系统的作用则是通过抑制阻滞部位的交感节前、节后神经纤维，从而使分布区内的交感神经纤维所支配的组织器官血流量明显增加，同时改善由于交感神经过度兴奋引起的痛觉过敏、心律失常、失眠等一系列不良症状。

2) SGB实施过程中也存在一些风险，一方面是局麻药相关不良反应，如局麻药过敏或局麻药中毒；另一方面主要是由不当操作所引起，如局部血肿、感染、周围神经血管损伤等。近年来，随着可视化技术的不断普及，超声引导下SGB被广泛应用于疼痛治疗及临床麻醉中。在超声引导下进行SGB，可直接观察交感神经链周围的软组织结构，防止误伤颈部神经和血管等并发症发生，使SGB疗法更加精准，提高了阻滞的安全性和有效性。

4. 星状神经节阻滞在颈动脉内膜剥脱术中的应用

4.1. 减轻插管相关的心血管应激反应

临床上，全身麻醉是CEA最常用的一种麻醉方法。气管插管是全麻过程中强烈的伤害性刺激。插管反应是一种由迷走神经和舌咽传入神经介导的自主神经反射现象，在喉镜置入和暴露声门后30~45 s时达到高峰，持续约3~5 min，主要表现为心率加快、血压上升等。尽管插管相关的血流动力学反应是短暂的，并在几分钟内结束，但是，由于接受CEA治疗的患者大多是老年人，并常常伴有高血压、动脉硬化及心肌缺血等，插管所引起的严重高血压和心动过速可能使此类患者心肌耗氧量剧增而诱发心脑血管意外，导致严重的并发症。如何预防或减少气管插管引起的血流动力学波动及并发症的发生是麻醉学科的研究热点。目前临床上减少气管插管所引起的心血管应激反应的方法很多，包括不同的术前用药和诱导方案、加深麻醉、使用作用于肾上腺素能受体的药物，改进气道管理器械等。但大多数方法都可能会引起循环过度抑制，如心率减慢、血压下降，以及苏醒延迟等[7]-[9]。SGB对心血管系统有益。原因在于SGB通过局部注射麻醉药，暂时阻断区域交感的活动而扩张血管、解除血管痉挛，从而在一定程度上改善心肌缺血。2002年，在一项关于外周交感神经阻滞对心脏自主神经功能影响的研究中发现，SGB抑制心脏交感神经功能的同时并不显著影响血压[10]。另有研究表明，SGB可以显著改善应激状态下交感神经的过度激活，减少应激引起的儿茶酚胺(包括去甲肾上腺素和肾上腺素)的释放[11]。Feigin G等人认为SGB不仅可以降低全麻插管所引起的心血管交感神经刺激和应激反应，还能维持围手术期血流动力学的平稳[6]。

4.2. 缓解术后疼痛

急性术后疼痛是术后最常见的主诉之一，近50% 的患者在手术后24小时内出现中度至重度疼痛[12]。术后疼痛是一个普遍存在但被低估的问题，术后疼痛管理不当可能会增加自主神经不稳定、活动不良、慢性疼痛和住院时间延长的风险。CEA患者术后疼痛与手术切口周围组织的炎症反应和神经刺激有关。阿片类药物是术后疼痛的主要治疗药物，但高剂量的阿片类药物可导致术后恶心呕吐、嗜睡和呼吸抑制等。多模式镇痛技术，如区域神经阻滞和静脉注射患者自控镇痛(PCA)已被证明可最大限度地减少应激反应、疼痛强度和阿片类药物的消耗。超声引导下神经阻滞术后镇痛方法已经成为麻醉科发展的一个趋势。大量临床证据表明，超声引导下SGB可有效缓解术后急性疼痛并减少术后止痛药物的使用[13] [14]。超声引导下SGB对术后8小时和24小时急性疼痛有很好的缓解作用[12]。研究表明，超声引导的SGB通过抑制和降低交感神经活性来缓解疼痛[6]。交感神经系统的兴奋导致儿茶酚胺释放，并加剧围手术期的炎症反应，炎症和交感神经系统激活是导致术后疼痛的关键因素。根据最新的理论，手术切口损伤促进神经生长因子(NGF)的释放，NGF通过作用于伤害性感受器表面的受体，激活多种离子通道，从而促进外周伤害感受器的敏化并增加对疼痛的感知。超声引导下SGB通过阻断有害的传入交感神经通路而降低NGF水平、减缓术后急性疼痛[15]。然而考虑到迄今为止进行的试验数量有限，需要更大规模和高质量的随机对照试验来证实这些发现。

4.3. 降低围术期心肌损伤的发生率

非心脏手术后心肌损伤(MINS)是指接受非心脏手术的患者术后30天内肌钙蛋白浓度升高超过第99百分位数值的参考上限，且没有明确的非心脏原因[16]。超过90%的MINS患者没有典型的心肌缺血症状，目前，MINS的早期诊断和筛查主要依赖于术后肌钙蛋白升高[17]。接受非心脏手术的高危患者中，MINS的发生率为16%~20% [18]。血管手术与心血管风险密切相关，与其它非心脏手术相比，血管手术后发生MINS的风险明显增加。据报道，接受CEA的患者术后MINS的发生率为40% [19]。MINS是术后30日内患者死亡的主要原因之一(15.6%)，也是术后1年患者的第一大死因(6.4%) [20]。MINS的防治对患者至关重要，但目前尚无明确的预防和治疗策略。大量临床研究表明，SGB通过抑制过度激活的交感神经，减少儿茶酚胺的释放，并阻断心脏痛觉传导通路，从而缓解心肌缺血缺氧，降低MINS的发生[19] [21] [22]。

4.4. 减轻围术期脑缺血/再灌注(I/R)损伤

血管再通治疗是缺血性卒中目前的主要治疗策略，但患者可能会因血流恢复而出现脑组织损伤的加重，这种损伤被称为I/R损伤。I/R是由各种病理过程(包括能量失效、兴奋性毒性、细胞内钙超载、炎症、氧化应激和细胞凋亡等)之间错综复杂的相互作用引起的[23] [24]。颈动脉严重狭窄的患者，其脑血管自动调节功能受损，在行CEA后，因颈动脉狭窄的解除，患者脑缺血区迅速恢复的血流灌注可能会导致I/R，患者主要表现为头痛抽搐和脑出血。脑出血是再灌注损伤最严重的并发症，与患者死亡风险增加和功能不良密切相关。减轻再灌注的不良反应一直是临床医生努力突破的重点。常新会等人通过在大鼠中建立大脑中动脉闭塞(MCAO)模型来模拟I/R，发现SGB可能通过抑制NF-κB信号通路来减轻再灌注时的神经损伤从而促进大鼠神经功能的恢复[25]。Zhou等人通过在大鼠中建立MCAO模型发现，SGB可以通过激活Hippo通路抑制海马神经元的铁死亡，减轻I/R诱导的梗死并改善神经功能[26]。此外，动物实验[27]还发现SGB可以改善缺血性脑卒中模型动物的一般状态并提高其生存率。炎症在I/R的发病机制中起着关键作用，一种可能性是，脑缺血可能会破坏促炎和抗炎反应之间的动态平衡，并加剧炎症细胞的激活和募集到大脑中[28]。I/R损伤引发的神经炎症反应的特征是促炎细胞因子(包括肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β和IL-6)激增，促进白细胞浸润并随后在缺血区积累。这种积累进一步加剧了炎症并加重了缺血性损伤[29]。Yan等[30]将40例患者随机分为对照组和术前SGB组，检测患者血浆IL-1、IL-6、IL-10的水平。结果显示，SGB组患者术后炎症因子水平明显低于对照组，且具有更少的神经功能缺损表现。张杰等[31]通过颈交感干离断(TCST)模拟长期SGB效应，证实了TCST的脑保护作用可能与其抑制M1型小胶质细胞的激活，从而减少炎性介质TNF-α、IL-6和IL-1β的释放有关。然而，以上相关研究均仅测定了血清炎症因子水平的变化，而未对SGB是否可降低脑组织中炎症因子水平做进一步研究。

4.5. 缓解术后认知功能障碍

POCD是指在术前认知功能正常的病人,术后出现包括记忆力下降、注意力不集中、思维迟钝和决策力减弱等一系列神经认知功能紊乱的表现。据报道，POCD的发生可能与术前慢性疼痛、手术持续时间、年龄、低白蛋白血症以及美国麻醉医师协会(ASA)评分等因素有关。接受CEA治疗的患者因颈动脉狭窄形成的脑供血不足，加之术中血管再通、颈动脉夹闭与开放、血压改变，血流重新分布等诸多因素的共同作用，可加重患者的脑神经组织损伤，导致患者发生POCD [32]。越来越多的证据表明，CEA后27%~31%的患者可能发生POCD，其中20%的患者认知障碍可持续6个月以上[33]。患者可能表现为术后短暂的持续性抽象思维、定向思维以及积极功能等的功能障碍。这不仅给患者预后带来影响，还会导致更差的恢复、更低的生活质量和更高的死亡率，特别是在手术后的第一年。及时的早期干预对降低POCD的发生率至关重要。据报道，SGB可减轻神经结构损伤、抑制神经凋亡、抑制炎症反应、增加神经营养因子的释放、增加血清和白质中炎症因子的水平，主要是在抗炎因子的水平，这促进了神经保护作用，可改善脑组织氧供需平衡、改善脑氧代谢，改善患者术后早期的认知功能[34]。Yu等人[35]通过建立大鼠POCD模型发现，SGB可能通过抑制海马背侧小胶质细胞中toll样受体4/核因子κB (TLR4/NF-κB)信号通路介导的神经炎症，缓解术后认知能力的下降。陈勇[36]等人对接受剖腹探查的大鼠进行SGB治疗，并通过Morris水迷宫实验发现，SGB可能通过降低术后血清中S100β蛋白及神经元特异性烯醇化酶(NSE)的浓度，从而改善大鼠术后认知功能。Zhang等人[37]研究发现，在术前进行SGB治疗可以显著增加阻滞侧局部脑氧饱和度(rSO₂)，并显著降低POCD的发病率。

5. 结语与展望

综上所述，对SGB在CEA中的疗效进行的简要总结，证实了SGB在其治疗中的有效性和可行性。SGB在提高患者围手术期安全性方面具有广阔前景，但需要更多的实验数据来支持其在临床上的应用。值得注意的是，由于SG解剖位置特殊且毗邻结构复杂，临床实施阻滞过程中如操作不当易引起不良事件的发生，包括局部淤斑及血肿、声音嘶哑、误伤臂丛神经导致一侧手臂感觉异常、全脊髓麻醉、气胸等。需要由操作经验丰富的麻醉医师完成以保证患者的安全。

NOTES

^*通讯作者。