1. 背景
近年来随着肥胖/超重人群在全球范围内迅猛增长，其所带来的各种社会问题不容忽视，于1997年世界卫生组织曾将肥胖认定为是一种流行性疾病。2019年中国疾病控制中心对全国各个省份的肥胖发生率进行研究，发现成年人全身肥胖(BMI ≧ 28 kg/m2)的发生率为14%，腹部肥胖(男性腰围 ≧ 90 cm，女性腰围 ≧ 85 cm)的发生率为31.5% (Meng et al., 2020) [1]，肥胖/超重在医学领域而言，表现为其是多种慢性疾病、心血管疾病、糖尿病、代谢性疾病等疾病的独立高危因素，因此，肥胖/超重基数的增加，给我国卫生领域带来巨大压力。
肥胖/超重女性在妊娠过程中胰岛素抵抗更明显，发生妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)的风险增加，对于孕前肥胖/超重女性进行干预，可有效预防GDM有利于减少母儿不良妊娠结局及远期并发症，阻断不良“代谢记忆”从母代向子代的传播[2]。
2. 问题
GDM是指怀孕期间发作或者首次识别的任何程度的葡萄糖不耐受，主要表现为血糖升高和胰岛素抵抗[3]。近年来，随着人工智能(Artificial Intelligence, AI)、5G技术与各产业的深入融合，人们的生产及生活方式发生了巨大改变，有研究表明，我国成年人肥胖/超重发生率高达50% [4]，为此，2024年国家卫健委办公厅出版了《成人肥胖食养指南》。这种社会问题，具体到产科表现为GDM发病率上升趋势显著增加，发达地区流行率已超过20% [5]。GDM孕期就胎儿而言，易导致流产、早产、巨大儿、羊水过多甚至引发胎儿生长受限、发育异常、胎死宫内等风险；就母体而言，易导致妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、产后出血等，分娩过程中发生肩难产、产程延长、新生儿低血糖等[6]；母体发生2型糖尿病风险增加。因此，对于GDM患者孕期血糖控制已引起广大医务工作者足够重视。然而对于GDM患者孕期发生流产或早产事件需要卧床保胎的人群，由于GDM早期仅表现为空腹或餐后血糖偏高，无其他不适症状，保胎期间需要卧床静养，部分患者及家属对于高血糖状态易忽视甚至置之不理，这种情形下，除使用药物之外，如何通过饮食运动降低血糖呢？
国际糖尿病联盟(The International Diabetes Federation, IDF)提出糖尿病管理的五大要点分别为：糖尿病教育、医学营养治疗、运动疗法、血糖监测和药物控制。经循证医学证明，经过积极糖尿病宣教，多数GDM患者经合理饮食和适当运动治疗，均能控制血糖在正常范围[7]。医学营养治疗目前临床上仍使用人民卫生出版社出版的《妇产科学》第九版教材中提供的“基于妊娠前体重指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体重增长标准”表格中的数据作为日常工作中的依据[8]。然而对于卧床保胎的GDM患者，日常活动量明显减少，能量需要降低，营养配餐继续按照该表格提供的数据实施，提供的千卡过剩部分则会转移、储存，不利于血糖控制。目前尚没有对于这部分患者该如何配餐给出依据，我们对此进行简单探讨，是否有效仍需进一步临床验证。
3. 措施
3.1. 饮食干预
饮食干预是一个广泛概念，GDM患者通过食用低碳水、低脂、富含纤维素、低中升糖的食物将血糖控制在一定水平。从生物化学角度讲，医学营养治疗是将三大营养物质科学组合，使得热量摄入既可以满足孕妇和胎儿生长需求，又没有过多的能量转化为脂肪、磷酸肌酸。如果说医学营养是通过“量”来控制血糖，今天，我们将从“质”的方面探讨。北方多以面食为主，饺子是逢年过节的必备佳肴，以下以制作“饺子”过程为例进行说明。
食材选择：饺子粉是精白面粉，煮熟后吸收快，可快速升高血糖，在做饺子面团中可放入适量燕麦、全麦粉等，可达到降低血糖效果，但不建议放除了麦类以外的杂粮粉，也不建议全部使用全麦粉和面，这样做出来的面团没有筋力，口感欠佳，煮的过程中也容易破皮。而饺子馅通常是由“三肥七瘦”的肉馅，加去汁蔬菜混合而成，对于GDM患者而言，可降低肥肉比例，增加瘦肉成分，另可添加水豆腐、土豆及藕等保水蔬菜进行制作，使得饺子多汁口感好同时达到控糖效果。
食用时间：“饺子趁热吃”殊不知人体组织中的酶最适温度在35℃~40℃之间，酶对温度变化极为敏感，随着温度升高，酶促反应会增快。饺子趁热吃，温度会促进消化系统各种消化酶酶促反应加快，促进吸收，血糖升高，因此，GDM患者需要将煮熟的食物放温后食用，且在食用过程中“细嚼慢咽”，以此达到降低餐后血糖的目的。
食量控制：在北方家庭或食堂制作的饺子，一般12个含100 g面粉，相当于一碗米饭，而吃一碗米饭则有饱腹感，吃12个饺子觉得不算多，因此，需结合血糖监测结果，进行调整摄入量，如饱腹感欠佳，可在餐前食用一些蔬菜，可有效控制餐后血糖。
3.2. 运动干预
是否可以运动：GDM患者保胎期间，如伴有腹痛、阴道流血等急性期症状需要遵医嘱卧床休息，但是如果长时间不活动则增加下肢静脉血栓等风险，同时由于活动量降低，血糖控制不理想。有研究表明，对于肥胖、血糖控制不佳的患者是孕期运动的相对禁忌症，我们可在病情得以控制的前提下，进行适度活动。孕期运动不但可以控制血糖[9]，对于减少子痫前期发病风险、心血管、外周水肿、孕期腰痛、便秘、失眠、腹胀及产后体形恢复、情绪及心理健康均为有益[9]。
运动的选择：有氧运动通过持续而有节奏的大肌肉群连续活动，可降低血糖24~72小时，而过度运动反而引起血糖升高，孕期有氧运动包括如孕期瑜伽、步行、有氧舞操、游泳、水疗等，除有氧运动以外，阻力训练可有效降低24小时之内空腹血糖水平，阻力训练包括：自由举重、举重机、体重控制等。对于篮球、骑马、体操、仰卧起坐、久站、潜水等高风险运动不适合孕期选择，孕期可根据病情酌情选择运动方式及活动强度。
如何运动：孕期的有氧运动对于改善血糖是有效的，在怀孕期间，大多数指南都建议三餐后1小时中等强度的运动，避免高强度剧烈运动，但即使是低强度的运动，如瑜伽和太极，也对情绪、平衡性、腰痛和尿失禁有好处。对于平素活动量小或者体重肥胖的患者先从每次15分钟中等强度有氧运动开始，每周3次，逐步过度到每次30分钟，每周3次，每次活动量建议不超过45分钟。甚至有研究表明，在20周之前有效运动可减少患GDM风险为48%~78%，在孕前一年开始锻炼可减少患GDM风险为56%~76% [10]。
有氧运动联合阻力训练控制血糖更佳，建议上半身、下半身体、躯干部5~10个大肌肉群运动，每项运动重复8~15次，并进行4组练习，在最大程度上促进葡萄糖代谢[9]。
综上所述，GDM患者孕期控糖对于母儿安全至关重要，需引起医务工作者、患者及家属足够重视，而对于卧床保胎的GDM患者，除使用胰岛素降低血糖的同时，注重饮食及局部活动以便更好的控糖，同时对于长期卧床导致的外周水肿、腰痛、便秘、情绪及心理健康也是有益的。但由于尚缺乏大量临床数据支持，有待临床验证及改进。
NOTES
*通讯作者。