颅内动脉瘤的外科学治疗进展

Advances in Surgical Treatment of Intracranial Aneurysms

摘要: 随着医学技术的进步和对疾病认识的深入，颅内动脉瘤的治疗已经从单一的手术治疗模式逐渐转变为个体化、综合治疗策略的应用。在目前的医疗环境下，虽然随着手术技术的提高显著降低了动脉瘤破裂后的致残率和死亡率，但如何减少术中以及术后并发症，提高患者的生活质量，仍然是神经外科医生面临的一大挑战。本文通过对近年来发表的相关文献进行梳理并总结，就如何为患者设计更为精确的治疗方案，为临床医生提供更加科学的治疗依据进行综述。

Abstract: With the advancement of medical technology and the in-depth understanding of the disease, the treatment of intracranial aneurysm has gradually changed from a single surgical treatment mode to the application of individualized and comprehensive treatment strategies. In the current medical environment, although the improvement of surgical technology has significantly reduced the disability rate and mortality after aneurysm rupture, how to reduce intraoperative and postoperative complications and improve the quality of life of patients is still a major challenge faced by neurosurgeons. By combing and summarizing the relevant literature published in recent years, this paper reviews how to design more accurate treatment plans for patients and provide more scientific treatment basis for clinicians.

1. 引言

颅内动脉瘤是指由于病变向外突出而使脑动脉壁的某一部分形成永久性的扩张，是神经外科常见的脑血管疾病[1]。颅内动脉瘤破裂常造成蛛网状下腔出血，其致残率和致死率较高[2]。颅内动脉瘤的形态各异，可呈囊状、梭状、柱状、或脊椎状，囊状动脉瘤好发于Willis环及分叉、分枝和弯曲的脑动脉，是颅内动脉瘤中最常见的形态[3]。蛛网膜下腔出血的首要原因是颅内动脉瘤破裂，7天内再次破裂的危险性很高、不及时治疗会造成病人伤残甚至死亡[4]。而对于这种病症的治疗策略的制定与实施，要求极高的精确度和个体化考虑，以最大限度地减少患者的风险并提高治疗成功率。

2. 颅内动脉瘤的手术治疗

2.1. 手术时机的选择

对于处于破裂风险较高的颅内动脉瘤，迅速而精准的手术干预常常是挽救生命的关键步骤。在这种情况下，手术的紧急性超越了其他所有考虑因素。然而，对于那些未破裂或破裂风险较低的动脉瘤，选择最佳的手术时机则需要更多的考量。医生必须权衡手术带来的即时风险与长期益处，同时考虑到患者的年龄、整体健康状况以及生活质量的预期影响。

超早期手术是指在颅内动脉瘤发生首次破裂后，以尽可能快的速度进行手术治疗。这种手术方法的主要目的是减少术后并发症，如血管痉挛、脑积水等，从而提高病人的存活率，改善预后[5]。研究称，超早期手术(在动脉瘤首次破裂出血后24小时内进行手术)对Hunt-Hess分级为IV~V (较严重)的病人，其颅内动脉瘤再次破裂的危险会明显降低，效果特别明显[6]。娄志刚、袁波等学者对55例颅内动脉瘤破裂、超早期手术的患者进行了研究，结果表明，手术越早的颅内动脉瘤破裂出血患者，预后效果越好[7]。此外，张铃铛等学者也表示，除了降低其并发症的发生率，效果明显好于延期手术治疗的颅内动脉瘤患者，能进一步减少神经功能的损伤和对炎性反应起到抑制作用[8]。然而，值得注意的是，早期手术也存在一定的风险，如手术过程中动脉瘤破裂和术后血管痉挛等。因此，在决定是否进行超早期手术时，需要综合考虑患者的具体情况和医院的医疗条件。

2.2. 开颅夹闭

显微动脉瘤夹闭术是一种神经外科手术技术，用于颅内动脉瘤的治疗。采用显微手术封闭技术，利用显微镜辅助，精确找到脑动脉瘤所在血管，然后在动脉瘤的瘤颈上夹上特制的夹子，达到止血目的。这种技术不仅能够清晰地展示前循环和后循环的动脉瘤，还能够彻底去除蝶骨嵴，从而有效地揭示颅底的Willis环结构。

手术需要医生具备高超的显微外科技术和神经解剖知识，可以在最小损伤脑组织的情况下完成手术。开颅夹闭术虽然创伤较大，但能更直接地处理动脉瘤，有效控制手术过程中动脉瘤破裂的风险，同时它还能带来显著的颅内减压效果，并有助于减少术后脑组织的水肿现象[9]。开颅夹闭术治疗颅内动脉瘤可以充分暴露动脉瘤瘤颈，能够有效清除颅内血肿，并可清除蛛网膜下腔积血，医疗费用相对较低[10]。有研究显示，但是，开颅夹闭术需要较大的手术创口，术后并发症相对较多，因此对于一些基本情况较差、脏器功能不好的患者还需进一步评估，是否可以手术。

2.3. 介入治疗

介入栓塞术是一种用于治疗血管疾病的微创手术方法，它通过导管技术将栓塞物质(如弹簧圈、液体栓塞剂等)送入血管中，以阻断血流，达到治疗目的。在颅内动脉瘤的治疗中，介入栓塞术是一种重要的方法，它能有效的治疗脑动脉瘤，防止动脉瘤破裂引起的出血。王琦等[11]人的一项临床研究表明，介入栓塞术在治疗颅内动脉瘤方面应用十分广泛，临床效果也非常不错其探讨了脑动脉瘤治疗过程中血管内介入手术的效果观察、手术对病人神经功能及预后的影响等问题。简单来说，介入栓塞术是一种有效的治疗手段，针对脑动脉瘤等血管疾病。具有微创手术的优点，术后恢复快，率低，能给患者提供更好的治疗效果。作为一种新兴的微创技术，血管内介入技术近年来发展速度较快，具有创伤小、成功率高、并发症少、恢复快等优点[12]。

3. 并发症

3.1. 脑血管痉挛

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后最常见的并发症之一，尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血，脑血管痉挛的发生率在动脉瘤破裂出血的病人中较高，一般在出血后数日至数星期内发生[13]。

脑血管痉挛的机制可能与红细胞破坏引起的缩血管物质的产生有关。此外，一些研究表明，血清中的缺氧诱导因子1α (HIF-1α)和miR-210等生物标志物与脑血管痉挛的发生和严重程度有关[14]。脑血管痉挛的治疗方法有药物治疗(如尼莫地平、法舒地尔等)，手术治疗，以及高压氧治疗等。其中，尼莫地平是目前最常用的一种药物治疗方法，它能改善脑血流动力学，防止脑血管痉挛的发生[15]。多项研究结果显示，腰大池置管联合引流尼莫地平，可有效降低脑血管痉挛的发生，使病人神经功能得到改善，进而使病人的预后得到明显改善[16] [17]。脑血管痉挛是介入栓赛术治疗脑动脉瘤时的围术期常见并发症，有研究指出，术中的细致操作、抗血板的规范治疗和围手术期的管理，对于脑血管痉挛等并发症的防治至关重要[18]。有学者的实验研究证实这种联合疗法能有效减少患者的脑血管痉挛和预后改善的发生率[19]。

3.2. 脑积水

脑积水是一种常见的动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Asah)并发症，一项研究表明其脑积水发生率在68.3% [20]。脑积水的发生与多种因素有关，包括高等级Hunt-Hess分级、出血破入脑室、高等级Fisher分级等[21]。有学者探讨了依赖脑积水的危险因素，引起动脉瘤蛛网膜下腔出血手术后，发现与蛛网膜下腔出血发生密切相关的是年龄、动脉瘤位置、入院GCS评分、恒定分级、改良Fisher分级和术后脑脊液引流方式[22]。针对脑积水的治疗，慢性脑积水的治疗策略包括脑室腹腔分流术、脑室引流术、脑室或脑池中的纤维蛋白溶解等药物治疗和手术治疗[23]。脑积水患者使用可调节压力分流阀在脑积水治疗中的效果较好[24]。血清IL-6水平是ASAH并发症的非特异性标志物，如脑积水等，可用于对ASAH病人临床预后的预测[25]。综上所述，脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的常见并发症之一，其发生与多种因素有关，其治疗策略包括药物治疗和手术治疗两大类，在临床上，脑积水是一种常见的并发症，在临床上全程无间隙护理模式，减轻术后负面情绪，改善脑动脉瘤介入治疗病人的生活质量。

3.3. 其他并发症

颅内动脉瘤手术后患者容易并发病原菌感染，有研究显示开颅夹闭术和介入栓塞术的患者术后感染中主要为革兰氏阳性菌，前者以金黄色葡萄球菌为主，后者以化脓性链球菌为主[26]。颅内动脉瘤术后感染是一个常见的并发症。一项研究分析了213例颅内动脉瘤手术患者的临床资料，发现有24例发生颅内感染，发生率为11.26% [27]。多因素分析显示，术中去骨瓣、术后腰穿置管超过7天和ICU住院时间超过7天是颅内动脉瘤开颅术后感染的独立危险因素，在神经外科重症病例中，肺部和肠源性感染是常见的并发症[28]。因此，预防感染的措施要引起高度重视，对那些神志不清或久病卧床的患者更要注意。这包括定期翻身、叩背和吸痰，以帮助排出痰液，同时应尽早提供营养支持，以增强患者的免疫力，从而改善预后。其预后影响颅内动脉瘤术后并发症。

4. 小结

颅内动脉瘤是神经外科领域的常见且具有高致死率的疾病，其外科治疗策略及手术时机的选择对患者的预后有着至关重要的影响。随着医学技术的进步和对疾病认识的深入，个体化治疗已成为提高颅内动脉瘤治疗效果的重要方向。

NOTES

^*通讯作者。