1. 前言
混合痔作为肛肠常见的疾病，在长期久坐久站的工作者常见；其主要临床表现为便血、肛内肿物脱出、肛周疼痛、肛周瘙痒等，根据病变的部位可分为内痔、外痔、混合痔。内痔是指位于肛门内部直肠管壁上的痔核，常由于慢性便秘、肠道压力增加等因素导致血管疲劳和充血而形成。外痔则是指位于肛门周围皮肤上的痔核，常由于肛门灼热、过度用力排便等因素导致肛门静脉曲张和堆压而形成。混合痔通常是指内痔和外痔同时存在的情况。根据国际上常用的混合痔分级系统Goligher分级系统，对于混合痔的治疗方案，手术往往在三四级痔核时被考虑[1]。
当代对于三四级混合痔的治疗主要选择的术式仍是外剥内扎术，术后肛周水肿及疼痛是困扰患者的主要并发症，其中水肿对于患者术后恢复有着相当的影响还会增加患者住院时间，短时间内难以投入正常工作和生活。本研究旨在调查混合痔外剥内扎术后患者创面疼痛以及水肿的情况，并探讨凉血地黄汤联合揿针在这类患者中的临床应用价值，为临床混合痔术后处理方案提供选择性建议。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
云南省中医院肛肠科病区住院并符合纳入标准的混合痔患者72例，采用随机原则对治疗组和对照组进行分配，每组36例，在治疗期间，两组各有1例患者因主动要求退出研究而脱落，最终共有70例患者完成本研究，最终完成治疗组35例，男21例，女14例；平均年龄(40.63 ± 5.22)岁；病程最短4年，最长7年。对照组35例，男23例，女12例；平均年龄(41.94 ± 6.98)岁；病程最短3年，最长6年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。本次研究已通过我院伦理学委员会批准进行。
2.2. 纳入标准
经过肛镜检查，并符合《痔临床诊治指南(2006版)》[2]中相关的诊断标准为基础，纳入以下病例作为研究对象：① 手术指征明确：确诊为混合痔，并经过肛镜检查确认，符合手术治疗的指征，并成功完成手术治疗。② 辨证分型为湿热下注证：具体表现为小便短赤、大便干燥或稀溏，肿物脱出、便血颜色鲜红、灼热疼痛；舌苔黄腻，舌体红，脉搏滑数。③ 自愿参与并签署知情同意书。
2.3. 排除标准
① 妊娠或哺乳期妇女；② 过敏体质或瘢痕体质者；③ 伤口未愈合而自行停止治疗的患者；④ 之前接受过肛裂、肛瘘等其他肛门手术尚未完全愈合的患者；⑤ 合并肛门形态功能异常的患者；⑥ 伴有精神疾病的患者；⑦ 合并糖尿病、恶性肿瘤或传染性疾病的患者；⑧ 合并肿瘤、肠道息肉或其他肠道器质性病变的患者。
2.4. 方法
两组均接受混合痔外剥内扎术，并在术后进行常规治疗，包括使用抗生素、院内银芷洗剂熏洗、换药等，对照组予凉血地黄汤口服治疗。治疗组给予凉血地黄汤口服联合揿针治疗。凉血地黄汤组方：生地15 g、赤芍10 g、黄连10 g、枳壳10 g、栀子10 g、当归15 g、天花粉10 g、火麻仁10 g、槐角10 g、地榆10 g、鸡矢藤10 g、甘草5 g。用法：煎药机煎药，每剂煎3袋。每袋煎100 ml (云南省中医医院煎药房)，早中晚，饭后温服，一次/袋，3次/天。以上药材均来自云南省中医医院中药房；揿针选穴：合谷穴(双)、二白穴(双)、足三里(双)、上巨虚(双)、下巨虚(双)、承山穴(双)，将胶布固定于局部皮肤，并给予适当按压。每日1次，留针6 h，7天为一个疗程。
2.5. 疗效判定准则
治疗7 d后，评价两组患者的临床总有效率。无效：仍然存在肛门疼痛，创面水肿未消退。好转：治疗后症状体征有明显改善，肛门轻度至中度疼痛，创面水肿稍明显。治愈：治疗后症状体征基本消失，肛门无疼痛或轻微疼痛，水肿症状消失。总有效率 = 治愈率 + 好转率。
2.6. 观察指标
(1) 记录两组患者术后7天的疼痛评分，并观察他们的临床症状改善情况，包括排便疼痛缓解时间、出血停止时间以及肛门分泌物减少时间。疼痛评分采用视觉疼痛模拟评分(VAS)评价，VAS总分10分，分数越高，疼痛感越强烈。(2) 记录两组患者术后7天的水肿程度，创面水肿形状为圆形、椭圆形或不规则形，取水肿组织最长直径。记录术后1、3、5、7天创面水肿情况。(3) 观察两组术后并发症发生情况。
2.7. 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件处理。计量资料若服从正态分布的采用t检验(X ± S)。若不服从，采用秩和检验，以四分位数法表示。等级资料采用X2检验。上述检验均P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 疗效对比
3.1.1. 两组患者术后VAS评分对比
组间对比：两组患者VAS评分术后1天、3天、5天天对比，经两独立样本秩和检验，差异不具有统计学意义(P > 0.05)，术后7天VAS评分对比，具有统计学差异，P < 0.05，治疗组优于对照组，说明治疗组的治疗方式在术后7天时减轻患者肛门疼痛效果明显优于对照组(表1)。
Table 1. Comparison of VAS scores before and after treatment in two groups of patients [M(Q1-Q3), score]
表1. 两组患者治疗前后VAS评分对比[M(Q1-Q3)，分]
组别 |
例数 |
术后1天 |
术后3天 |
术后5天 |
术后7天 |
治疗组 |
35 |
7(6, 7) |
5(5, 6) |
4(3, 4) |
2(1, 3) |
对照组 |
35 |
6.5(6, 8) |
6(5, 6) |
4(3, 5) |
2.5(2, 4) |
Z |
|
−0.255 |
−1.612 |
−1.075 |
−2.085 |
P |
|
0.799 |
0.107 |
0.282 |
0.037 |
注：组内与治疗前对比，*P < 0.05。
3.1.2. 两组患者术后创面水肿评分对比
组间对比：两组患者创面水肿评分术后1天、3天、5天对比，经两独立样本秩和检验，差异不具有统计学意义(P > 0.05)，术后7天创面水肿评分对比，具有统计学差异，P < 0.05，治疗组优于对照组，说明治疗组的治疗方式在术后7天时减轻患者创面水肿效果明显优于对照组(表2)。
Table 2. Comparison of post operative wound edema scores between the two groups of patients [M(Q1-Q3), score]
表2. 两组患者术后创面水肿评分对比[M(Q1-Q3)，分]
组别 |
例数 |
术后1天 |
术后3天 |
术后5天 |
术后7天 |
治疗组 |
35 |
2(2, 3) |
2(1, 2) |
1(1, 2) |
0(0, 1) |
对照组 |
35 |
2(2, 3) |
2(1, 2) |
1(1, 2) |
1(1, 2) |
Z |
|
−0.145 |
−0.300 |
−0.514 |
−1.974 |
P |
|
0.885 |
0.764 |
0.608 |
0.048 |
注：组内与治疗前对比，*P < 0.05。
3.1.3. 平均住院时间对比
平均住院时间对比经两独立样本t检验，P < 0.05，差异具有统计学意义，治疗组患者住院天数少于对照组，说明治疗组患者的恢复情况(表3)。
Table 3. Comparison of average length of hospital stay
表3. 平均住院时间对比
组别 |
例数 |
平均住院时间 |
t值 |
P值 |
治疗组 |
35 |
7.31 ± 2.11 |
−2.734 |
0.008 |
对照组 |
35 |
8.54 ± 1.62 |
注：经正态性检验，数据符合正态分布。
4. 讨论
在当代社会，混合痔的发病率越来越高，手术作为常见的解决方法，避免不了术后并发症，其中由于肛周特殊的解剖结构，疼痛及水肿易导致患者术后创面恢复慢，增加患者痛苦，影响患者生活质量。过去常见的针对肛周疼痛伴水肿的方法较少，主要手段还是通过抗生素治疗。但抗生素治疗不良反应多见，整体疗效一般。
中医认为，混合痔往往与体内湿热下注有关。湿热下注是中医理论中的一种体质或病理状态，指体内湿邪积聚、瘀血阻滞，形成湿热之邪，进入下焦(包括小肠、大肠和膀胱等)，引发湿热病变。具体来说，在中医理论中，湿热下注可以导致湿热内蕴，肠道湿热壅盛，导致肠道湿热积聚，发生痔疮。正如《素问集注》记载：“食气留滞，则湿热之气，澼积于阳明大肠而为痔。”湿热内蕴可以由于不良饮食习惯、情绪不佳、长期久坐、长期便秘等因素引起。湿热影响到肠道的正常气血运行，导致肠道的湿热循环，最终导致脉络瘀滞，形成混合痔。现代医学往往采用手术的方式切除病灶，但常见的外科操作难以祛除其原有的湿热，再加上手术对肛周脉络存在损伤，导致肛周气血循行不畅，加重湿邪瘀滞，不利于创面的愈合[3]。故中医治疗此类术后患者，主张以清热利湿化瘀为法。凉血地黄汤是中医经典方剂之一，主要用于清热凉血止血的功效。方中生地黄属凉血之剂，可入心肝脾肺四经以清四经之热。可清热凉血、养阴生津、润肠通便；地榆、槐角、黄连、天花粉、火麻仁凉血养阴以降火，并能滋血和血，润肠通便。当归、枳壳、赤芍、鸡矢藤凉血活血止痛，清热解毒，消肿敛疮。诸药合用，可发挥清热利湿、理气活血止痛、润肠通便的功效[4] [5]。揿针作为现代医学对于针具的改良，有着安全性大、留针时间久的优点；20世纪30年代，承淡安先生揿针疗法在经临床检验后，在国内得到广泛推广。揿针留针时间长，具有“留针候气”的特点[6]。长时间的腧穴刺激可以起到双向调节的作用[7]，经过临床观察，治疗组患者住院时间缩短，伤口愈合速度加快。肛门水肿、疼痛评分显著减少。在治疗期间，两组患者均未出现不良反应。综上所述，加减凉血地黄汤能够促进混合痔术后患者临床症状的恢复，提高患者生活质量。目前对凉血地黄汤的研究还相对较少，其更多的适用病症还待进一步的挖掘。
NOTES
*通讯作者。