1. 引言
新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)发生后，我国政府发布《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》，采取了积极有效的应对措施[1]。在新冠肺炎的发生过程中及新冠肺炎后出现了大量与耳鼻喉科相关的病症表现，其中分泌性中耳炎发病率明显增高。分泌性中耳炎是以传导性听力下降及鼓室积液为主要特征的黏液–浆液性中耳炎，其发病与咽鼓管功能不良、感染及免疫反应等因素有关[2]，属于中医“耳胀”“耳闭”范畴[3]，一般认为多由风邪侵袭、气血瘀阻、邪犯耳窍所致[4]，若长时间耳窍痞塞不宣，邪毒留滞耳窍，则治疗难度增大，恢复周期延长[5]。中医上“耳胀耳闭”的诊断标准为：① 多有感冒病史，或有鼻鼽、鼻渊等病史，起病或急或缓。② 以听力下降、耳闷胀感、耳鸣等症状就诊 ③ 耳内镜检查，鼓膜完整，黄染、透明度下降或观察到气液平面；④ 纯音听阈测试为传导性听力损失，声导抗图为B型或C型。黄春江主任认为新冠后引起的分泌性中耳炎大多数与疫毒夹湿、上犯清窍有关，治疗遵循“通窍化湿解毒”的治则，运用托里消毒散加减治疗新冠后分泌性中耳炎效果显著，临床治疗皆遵循此法。现就2023年6月~7月门诊55例新冠肺炎后分泌性中耳炎治疗方案进行分析总结，列举病案2则。
2. 研究方法
我们收集2023年6月~7月云南省中医院耳鼻喉科黄春江主任门诊就诊的既往新冠肺炎阳性病人患分泌性中耳炎患者，纳入符合中医“耳胀耳闭”诊断标准的患者，排除既往患中耳炎的患者，观察指标为纯音听阈测试及耳内镜检查，最后收集人数为55例，其中男24例，女31例。
3. 研究背景
托里消毒散出自明代陈实功所著的《外科正宗》，是补托法的代表方，由人参、川芎、白芍、黄芪、白术、茯苓、当归、金银花、白芷、甘草、桔梗、皂角刺组成，其中黄芪为君，甘温，补中益气，生肌生血，为排脓托疮之圣药，具有补气生血之功效；皂角刺、白芷具有透毒排脓，亦可引气血直达肌表；党参健脾益气和胃；桔梗宣肺排脓，载药上行；白术补气健脾；茯苓，入肺经，益脾渗湿；银花清热解毒治脓疡；当归养血活血；川芎，活血行气；佐以甘草益气和胃，通十二经络，配以白芍缓急止痛，全方共奏益气补托、清透排脓之效。头面五官皆为清窍，喜通恶滞，耳窍尤甚，以通为用、以化治滞，感邪后容易发生瘀阻清窍，无法运化输布，脓液积聚头面五官，形成化脓性疾病，如黏液–浆液性中耳炎、化脓性鼻窦炎等耳鼻喉科疾病。托里消毒散常被运用于治疗毒邪外袭，正气虚损，上攻头面所致的清窍壅塞的耳部感染性或非感染性疾病。
4. 案例分析：新冠肺炎后分泌性中耳炎患者治疗验案
4.1. 病案一
一诊：王某，女，65岁，2023年6月7日以双耳耳闷3周为主诉前来就诊，患者自诉5月27日以耳闷于省内某三甲医院就诊，纯音听阈测试结果示传导性聋，右耳听力损失55 dB，左耳听力损失40 dB，双侧声导抗图均呈平坦型(B型) (如图1)，予鼻喷盐酸赛洛唑啉喷雾剂早晚各一次对症治疗，未见明显好转，遂至我院就诊，二便可，睡眠欠佳，舌质淡暗，舌下络脉曲张，苔黄略厚，脉弦滑。补充：2023年5月18日患者新型冠状病毒核酸咽拭子筛查检测结果阳性，自服“布洛芬缓释胶囊”对症治疗，8天后结果转阴。患者自诉发热、干咳等症状消失，仅留耳部症状。查体：电耳镜可见双侧外耳道通畅，鼓膜完整，耳内镜检查可见双侧鼓膜松弛部内陷，可透过鼓膜看见液平面(如图2)。西医诊断：分泌性中耳炎；中医诊断：耳胀耳闭(气滞湿阻)。治则：清热透表，化湿和下，方选托里消毒散加减：滇柴胡15 g、石菖蒲10 g、川芎15 g、升麻10 g、半枝莲10 g、炒苍耳子6 g、甘草片10 g、蜜麻黄10 g、茯苓15 g、桔梗15 g、黄芪35 g、辛夷9 g、白芷15 g、广藿香15 g五付，一日一剂，每日三次，饭后温服。
Figure 1. Pure tone audiometry and tympanometry graph of the patient’s hearing before treatment
图1. 患者治疗前听力纯音听阈声导抗图
Figure 2. Otoscopic image of the patient before treatment
图2. 患者治疗前耳内镜图
二诊：2023年6月12日，患者自诉耳闷耳胀明显好转，查体：脉弦滑，舌质淡暗，苔白，原方基础上加丹参10 g，减半枝莲，蜜麻黄减为6 g，五付巩固治疗。
三诊：2023年6月17日患者自诉已无耳闷耳胀，余无特殊不适，查体：脉弦滑，舌质淡暗，苔白，纯音听阈测试结果示听力低频恢复至20 dB，高频稍下降，耳内镜可见鼓膜透亮无积液(如图3)。
Figure 3. Otoscopic image of the patient after treatment
图3. 患者治疗后耳内镜图
按语：患者为中老年女性，平日性情易躁易怒，气机不畅，复感受时疫之毒，正邪交阻，经脉不通，血脉不畅，木郁克土致津液不布，水液停聚，代谢障碍，积于鼓室，痞塞耳窍，加之其肝经火盛，湿热搏结于耳窍，阻隔耳窍，故发为耳胀耳闭。治以清热透表，化湿和下，方用托里消毒散加减，方中升麻、半枝莲、蜜麻黄透热解毒以化热；辛夷、苍耳子散风通鼻以开窍；滇柴胡疏肝解郁以行滞；川芎行气活血；茯苓健脾益气以补土；黄芪、桔梗、白芷、石菖蒲益气托毒排脓；藿香化湿和中；甘草调和诸药。二诊患者耳闷大部分好转，正气渐复，脾气健运，化痰去饮，脓液可止，故减半枝莲及蜜麻黄减量，防止过伤正气，加丹参10 g加强通利血脉之功。
4.2. 病案二
一诊：李某，女，24岁，因“耳闷2周余伴双耳吞咽有声”于2023年7月5日前来就诊，纳食欠佳，大便质黏，小便清长，舌质淡红，苔白滑，脉细滑。补充：患者于2023年6月23日自测抗原阳性；查体：电耳镜可见双侧外耳道通畅，鼓膜完整；纯音听阈测试结果示传导性聋，左侧声导抗图均呈平坦型(B型)；耳内镜检查可见鼓膜内陷，光锥缩短，鼓膜失去正常光泽，呈淡黄色(如图4)。西医诊断：分泌性中耳炎；中医诊断：耳胀耳闭(脾虚湿困型)。治则：利湿解毒，健脾益气，方选托里消毒散配方颗粒加减：广藿香12 g、炙甘草10 g、升麻10 g、法半夏9 g、泽泻15 g、滇柴胡15 g、白术15 g、炒苍耳子6 g、麻黄6 g、黄芪25 g、辛夷9 g七付，每日3次，开水冲至150 ml顿服。
Figure 4. Otoscopic image of the patient before treatment
图4. 患者治疗前耳内镜图
二诊：2023年1月12日患者诉耳闷明显缓解，仍偶有双耳吞咽有水声，查体：舌质淡红，苔白滑，脉细滑，上方基础加川芎10 g、石菖蒲10 g、白芷15 g五剂。
三诊：2023年1月19日患者诉患者自诉已无耳闷耳胀，无特殊不适，查体：舌质淡红，苔白，脉细滑，纯音听阈测试结果示听力恢复，耳内镜可见鼓膜透亮无积液(如图5)。
Figure 5. Otoscopic image of the patient after treatment
图5. 患者治疗后耳内镜图
按语：患者自幼脾胃虚弱，土不生金，肺气也虚，复感受时疫之毒，肺失宣肃，治节不利，水道与络脉不畅，水湿泛滥，脾不能运化水湿，故积于鼓室，壅阻耳窍。治以利湿解毒，健脾益气，方用托里消毒散加减，方中升麻、蜜麻黄、滇柴胡透热解毒；苍耳子、辛夷散风通窍；茯苓、泽泻、法半夏利水渗湿；黄芪、桔梗、白术、石菖蒲益气托毒排脓；广藿香化湿和中；甘草调和诸药。二诊患者耳闷明显缓解，仍偶有双耳吞咽有水声，加川芎10 g、石菖蒲10 g、白芷15 g以增强通窍利湿之功。
5. 讨论
新冠病毒对人体上呼吸道的侵害影响较大，故新冠后患者粘液纤毛清除系统功能减弱，更易出现上呼吸道症状。现代医学研究示分泌性中耳炎与新冠病毒感染急性期后，病毒仍可持续存在于某些身体部位或宿主组织中有关，新冠病毒S1蛋白可在CD16+单核细胞中持续存在至感染后15个月[6]。轻症患者急性感染期一般在5d内，急性期度过后，病毒仍可能存在于上气道，大多数患者都会分泌大量清涕或脓涕，鼻腔内分泌物过多且引流不畅，经过回吸、涕倒流等方式，细菌和病毒就很容易通过咽鼓管逆行，感染到中耳，导致中耳卡他性炎症，产生大量渗出液、积液，表现为耳闷耳胀感，即分泌性中耳炎。我科门诊规律发现新冠肺炎后可导致分泌性中耳炎的高发病率。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……”，头面汇聚诸阳，耳鼻咽喉皆为清窍之交，宜化宜通。新冠后遗症所致的分泌性中耳炎中医上认为多与疫毒夹湿致病有关，当以“通窍化湿解毒”为原则来治疗。中医在分泌性中耳炎的治疗中有独到见解，通过辨证分型，合理用药，将疾病根除，防治反复发作，缓解痛苦，促进耳功能的恢复[7]，遵循此治法收到较满意疗效。
NOTES
*通讯作者。