摘要: 麻醉是确保手术顺利进行的重要环节，然而麻醉过程中若麻醉药物使用不当可给患者带来不良影响，而个体化、精准化麻醉是目前临床研究热点，而精准化麻醉需以全面麻醉深度监测为基础。另外，近年来静脉闭环靶控输注亦成为临床研究观察的热点。闭环输注系统是近年来新提出的麻醉药品输注系统概念，其具有反馈信息控制性能。闭环输注系统的调节点是期望最佳药物药效和预期麻醉深度，通过脑电信号反馈药效进而调整闭环控制输注靶质量浓度。近年来，有研究人员对右美托咪定和丙泊酚在体内的药代动力学过程进行了深入研究，发现两者联合使用时，右美托咪定可以影响丙泊酚的代谢和分布，延长丙泊酚的作用时间，从而增强麻醉效果。同时，丙泊酚也可能对右美托咪定的药代动力学产生一定的影响，两者之间的相互作用需要在临床实践中进行合理的调整和监测。因此本文将就右美托咪定用于丙泊酚闭环靶控手术患者的最新进展进行综述。
Abstract: Anesthesia is an important step to ensure the success of surgery, but if anesthetic drugs are used improperly during the anesthesia process, it can have adverse effects on patients. Individualized and precise anesthesia is currently a hot research topic in clinical studies, and precise anesthesia requires comprehensive anesthesia depth monitoring as a basis. In addition, intravenous closed-loop target-controlled infusion has also become a hot research topic in recent years. The closed-loop infusion system is a new concept of anesthetic drug infusion system proposed in recent years, which has feedback control performance. The regulation point of the closed-loop infusion system is the desired optimal drug effect and the expected anesthesia depth, and the brain electrical signal feedback effect is used to adjust the closed-loop control infusion target quality concentration. In recent years, researchers have conducted in-depth studies on the pharmacokinetic process of dexmedetomidine and propofol in vivo, and found that when used together, dexmedetomidine can affect the metabolism and distribution of propofol, prolonging the action time of propofol and thereby enhancing the anesthetic effect. At the same time, propofol may also have certain effects on the pharmacokinetics of dexmedetomidine, and the interaction between the two needs to be reasonably adjusted and monitored in clinical practice. Therefore, this article will review the latest advances in the use of dexmedetomidine in propofol closed-loop target-controlled surgical patients.
1. 丙泊酚输注系统的研究进展
1.1. 开环靶控输注系统
开环靶控输注系统就是传统的靶控输注系统，并不是完全由微机控制，麻醉医师需根据手术过程中的对麻醉深度需求不同，病人血流动力学反应等全身反应情况来调节血浆或效应室浓度靶位药物浓度，从而使麻醉深度得以维持稳定。这种靶控给药模式在舒适性、经济性及安全性上都具有优势。使用TCI给药时，药物的选择方面，也有一定的要求，以药物的Ke0 (效应室药物消除速率常数)大而t1/2ke0 (血浆和效应部位药物浓度发生平衡达50%所需的时间)小者为宜。丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定的药理特性均适合应用TCI进行给药[1]。丙泊酚作为短效的全身麻醉药具有良好的镇静和遗忘作用，也是TCI技术较早应用的药物之一，当其靶浓度达到预计值时就会达到合适的麻醉深度，与传统给药方式比较，镇静程度的可控性较高，具备以上所述的优点。近些年，右美托咪定应用TCI技术辅助丙泊酚在各类外科手术麻醉中越来越普遍。麻醉维持过程中，靶控输注右美托咪定复合镇静镇痛药，病人的血流动力学波动明显降低，麻醉药的用量及术后苏醒期躁动大大减少。这一点也越来越被麻醉医师所关注。但是麻醉过程中由于干扰因素多，开环靶控系统没有反馈装置，不能及时地反应病人的真实情况，只是单纯的靠麻醉医师自身经验和分析来调节药物的浓度，往往导致血流动力学在某一阶段出现大范围波动。开环靶控系统是预先设定病人的性别、年龄、体重、容量状态、肝肾功能等指标，药代动力学参数与这些指标最为密切，但这些指标本身就是变量，每加入一个变量，开环靶控输注系统程序就会越复杂，研发成本越高，而临床质量未必得到相应的提高。另外，手术刺激不同，病人个体差异不同，尤其老年病人和肝肾功能差的病人，用于开环靶控系统的话，无法做到个体化用药，很难在整个手术过程中做到精确调整剂量[2]。
1.2. 闭环靶控输注系统
丙泊酚是一种广泛应用的麻醉药，以其快速起效和迅速清醒的特性受到青睐。通过激活GABA受体，丙泊酚可迅速引起镇静和麻醉效果[3]。然而，在临床应用中，丙泊酚的重复给药可能引起剂量依赖性呼吸抑制和血压下降等不良反应。闭环靶控麻醉系统通过实时监测患者的麻醉深度，自动调整药物输注速率，从而维持最佳麻醉效果[4]。与传统的“开环”麻醉模式相比，闭环靶控能够更加精准地调整药物剂量，降低并发症的发生率。
2. 右美托咪定的药理作用
1. 右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动剂，其主要作用为中枢镇静、镇痛[5]。与传统麻醉药物相比，右美托咪定能够诱导镇静状态而不抑制呼吸功能，同时对血流动力学的影响也较小[6]。这使得其在手术期间及术后恢复阶段成为一种重要的辅助药物。
2. 镇静作用：右美托咪定通过激动中枢神经系统的α2受体，导致抑制去甲肾上腺素的释放，从而产生良好的镇静效果。
3. 镇痛作用：右美托咪定可通过抑制脊髓后角的疼痛信号传递，提供有效的镇痛效果。改善麻醉效果。研究表明，右美托咪定的使用能有效降低丙泊酚的使用剂量，减少麻醉药物的副作用。
3. 右美托咪定与丙泊酚的联合应用
1. 稳定血流动力学：丙泊酚闭环靶控麻醉中，患者的血流动力学容易受到手术刺激、麻醉深度变化等因素的影响。右美托咪定可以降低交感神经活性，减少血压和心率的波动，从而稳定血流动力学。多项研究表明，在丙泊酚闭环靶控麻醉中加入右美托咪定，可以显著降低患者的血压和心率波动幅度，提高麻醉的安全性。
2. 减少丙泊酚用量：右美托咪定具有镇静作用，可以与丙泊酚协同发挥麻醉效果。在丙泊酚闭环靶控麻醉中，加入右美托咪定可以减少丙泊酚的用量，降低丙泊酚的副作用。研究发现，右美托咪定可以使丙泊酚的用量减少20%~50%，同时不影响麻醉效果。然而不同研究中这种用量减少的差异主要源于以下因素。一是研究对象的差异，包括患者年龄，如果是老年患者，由于其生理机能变化如肝肾功能减退等因素，右美托咪定对丙泊酚用量的减少程度可能和年轻患者不同；还有患者的身体状况，比如体质虚弱或者耐受性差的患者，丙泊酚用量的减少情况也会有变化。二是手术类型，像短小手术可能只需较低剂量的丙泊酚，在使用右美托咪定后丙泊酚用量减少程度相对小，而长时间的复杂手术，右美托咪定对丙泊酚用量的减少可能会更显著[7]三是给药方式，如右美托咪定是静脉快速注射还是缓慢滴注，这会导致其在体内的分布和起效时间不同，从而对丙泊酚用量减少产生不同影响。
3. 降低术后不良反应：术后恶心呕吐、躁动等不良反应是手术麻醉后的常见问题[8]。右美托咪定可以减少术后恶心呕吐、躁动等不良反应的发生[9]。一项研究显示，在丙泊酚闭环靶控麻醉中加入右美托咪定，术后恶心呕吐的发生率从30%降低到10% [10]，躁动的发生率从20%降低到5%。从镇痛方面来说，右美托咪定本身具有一定的镇痛作用，和丙泊酚联用可以减少术后疼痛引起的不良反应。例如，它可以减少患者因疼痛而导致的烦躁不安、血压升高和心率加快等情况。在对呼吸的影响上，丙泊酚可能会引起呼吸抑制，而右美托咪定对呼吸的抑制作用相对较弱。两者联用后，在达到相同镇静深度的情况下，能够降低丙泊酚的用量，从而减轻呼吸抑制的风险，使患者术后呼吸更平稳。
4. 右美托咪定在特定人群中的应用
1. 老年患者：随着年龄的增长，患者对麻醉药物的反应发生变化。研究显示，老年患者在接受右美托咪定联合丙泊酚的闭环麻醉时，药物代谢和排泄的变化相对较小，因此适合使用这一组合以提高麻醉的安全性和有效性[11]。
2. 高风险患者：对某些高风险患者，右美托咪定的使用能够降低手术过程中的并发症率。对于心血管疾病或呼吸功能不全的患者，右美托咪定与丙泊酚的联用可减少应激反应和麻醉诱导过程中的不良影响。
因此尽管目前的研究结果显示右美托咪定在丙泊酚闭环靶控麻醉中的应用具有一定的安全性和有效性，但仍需开展大规模、长期的多中心临床试验，以进一步验证其临床优势。此外，未来研究还应关注右美托咪定在不同手术类型、不同患者特征中的适用性。
5. 丙泊酚与右美托咪定联合应用时最佳剂量
丙泊酚与右美托咪定联合应用时最佳剂量，暂时没有一个固定的策略，因为这受到多种因素的影响。
1. 首先是患者因素。对于年轻、身体状况良好的患者，右美托咪定诱导剂量可以从0.5~1 μg/kg，在10~15分钟内静脉输注完毕，然后以0.2~0.7 μg/(kg∙h)维持。丙泊酚的诱导剂量可以为1.5~2 mg/kg，维持剂量为4~12 mg/(kg∙h)。而老年患者或者身体虚弱、肝肾功能不全的患者，右美托咪定和丙泊酚的剂量可能都需要适当降低，右美托咪定诱导剂量可减至0.2~0.5 μg/kg，丙泊酚诱导剂量可降至1~1.5 mg/kg左右，维持剂量也相应减少，这是由于他们的药物代谢和耐受性不同。
2. 其次是手术因素。对于短小手术，右美托咪定可以用相对较低的剂量，如先以0.3~0.5 μg/kg静脉输注[12]，维持在0.1~0.3 μg/(kg·h)，丙泊酚的维持剂量也可以适当减少。而对于长时间的复杂手术，右美托咪定的维持剂量可以保持在0.4~0.7 μg/(kg∙h)，丙泊酚的维持剂量也会根据麻醉深度的需要适当增加。在整个应用过程中，医生需要密切观察患者的生命体征、镇静深度等指标，根据实际情况灵活调整两种药物的剂量，以达到最佳的麻醉效果并减少不良反应。
6. 展望
右美托咪定与丙泊酚联合使用在闭环靶控麻醉中表现出良好的前景，能够有效提高麻醉的安全性和患者的舒适度。未来的研究将进一步探讨其在不同患者群体中的应用及最佳剂量策略，以提升麻醉学临床实践的质量，为实现精准医学提供有力支持，进一步推广这一新型麻醉策略。