摘要: 银屑病作为一种常见的慢性复发性炎症性鳞屑性皮肤病，给患者造成了极大的困扰。龙江皮科流派作为中医皮科重要学术流派之一，基于其东北高寒气候特色，形成其独特学术体系。对于银屑病的诊治有独特见解，提出了从毒论治、从血论治、从脾论治、从寒论治的诊治思路，采用解毒祛邪、理血散瘀、健脾祛湿、温阳散寒之法，在临床上取得卓越疗效。本文旨在总结龙江流派治疗银屑病的特色学术思想，以促中医皮科学术交流，互融互通。
Abstract: Psoriasis, as a common chronic recurrent inflammatory scaly skin disease, has caused great trouble to patients. As one of the important academic schools of traditional Chinese medicine, Longjiang dermatology school has formed a unique academic system based on its characteristics of the high cold climate in the northeast. It has unique views on the diagnosis and treatment of psoriasis, and puts forward the ideas of diagnosis and treatment from poison, blood, spleen, and cold. It adopts the methods of detoxification and dispelling evil, blood and dispelling stasis, strengthening the spleen and dispelling moisture, and warming yang and dispelling cold, which has achieved excellent clinical curative effects. This article aims to summarize the characteristic academic ideas of Longjiang dermatology school in the treatment of psoriasis, so as to promote the academic exchange and integration of traditional Chinese medicine dermatology.
1. 引言
银屑病是一种慢性免疫介导的复发性炎症性皮肤病，与多基因遗传模式以及感染、免疫、情绪、内分泌相关[1]。典型临床表现为局限或广泛分布的鳞屑性红斑，刮去鳞屑有薄膜现象及露水珠样出血点，无传染性[2]。中医名为“白疕”，又名“松皮癣”、“干癣”、“蛇虱”、“白壳疮”等。中医认为，银屑病发病与内外因素相关。其病在血分，伏邪于络，正虚邪盛为发病基础，血瘀热毒为核心病机，各种病因导致气滞血瘀，瘀而化热，热盛生毒，日久耗伤营血，化燥生风发为此病[3]。各医家在治疗时多“从血论治”，采用清热凉血解毒、养血活血通络之法。四川文氏皮科流派首重脾胃，常在辨证论治的基础上合用健脾除湿法[4]。燕京赵氏皮科流派赵炳南教授重视凉血解毒、养阴润燥、调和阴阳[5] [6]。秦万章教授倡导“瘀热”辨证，重在开通玄府，散热化瘀，给邪以出路[7]。
龙江皮科流派形成于王玉玺教授，王老是全国名老中医药专家学术经验传承第三、四、五批指导老师，国家中医药管理局中医皮肤病学重点学科学术带头人。王老从医50余载，善于运用经方结合理论创新治疗皮肤病，拓展了“毒”邪理论，提出了“欲解其毒，先祛其邪”的治疗理念。结合龙江高寒地带气候特点，多风多寒，寒邪易犯，阳气易伤，且龙江饮食偏嗜牛羊肉、奶制品，民众多筋骨强壮，皮厚肉坚，腠理致密，阳气深伏敛藏，感邪后不易汗泄，不利于阳气升发以祛外邪，郁于肌肤而发疮疡，故在治疗时重视温法应用。龙江皮科流派在经历杨素清、苗钱森、王和平、张海龙等几代人的传承和创新中积累了丰富的临床经验，拓宽了皮肤病治疗思路。本文旨在详细阐述龙江流派治疗银屑病的诊疗特点，以促中医皮科学术交流，互融互通。
2. 诊疗思路
2.1. 从毒论治
毒邪属于中医学中极其重要的病因病机学概念，是对致病原因的一种统括。毒邪学说源远流长，《内经》中有：“虽有大风苛毒，弗之能害”；《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴蓄不解之谓。”龙江皮科流派认为凡是损害人体生理功能，造成人体阴阳失调的不利因素，都称之为“毒”。王玉玺教授赞同将毒邪分为外来毒邪与内生毒邪两大类的观点，外毒既包括风、热、火、湿、寒、燥六淫化生之毒，疫疠之毒、食毒、药毒、虫兽毒、酒毒、胎毒等，也包括现代医学中的各种致病微生物以及生活环境中的温度、湿度、辐射等物理化学因素带来的毒副作用；内毒即人体无法及时代谢排出的生理病理产物，包括七情化毒、痰毒、瘀毒、湿毒、积滞之毒等[8]。
银屑病初发时即为风湿之毒与血气相搏，发于肌肤，可见散在点状红斑鳞屑；六淫、七情，邪蕴于内，日久化热入于血络，动血发斑，毒热继续燔灼营阴即可见红皮病型银屑病；“盖热非湿不能腐败气血为脓”毒热与湿毒蕴结炽盛，肉腐成脓可见脓疱型银屑病；寒毒侵袭肌肤，血得寒则凝，无以温润肌肤，可见肌肤肥厚；寒毒痹阻经络，又可见关节型银屑病。此外，在银屑病急性发作期，上呼吸道感染、咽部链球菌感染为其发病重要诱因。银屑病常由多种毒邪与其依附之痰浊、淤血、积滞胶结发病，使病情更加复杂，故在治疗时应遵循“欲解其毒，先祛其邪”的治疗理念，根据病邪性质，以清热、祛风、除湿、温阳、润燥、散寒、化瘀、消痰、散结配以解毒之法分消祛毒。龙江流派尤擅长于用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、土鳖虫、蟅虫等虫类药物，借其走窜通络，清热祛瘀之效，以毒解毒[9]。
2.2. 从血论治
各医家与古籍素来认为，银屑病与血相关，当从血论治，主要分为血热、血燥、血瘀三大病机，理血贯穿银屑病治疗始终[10]。王老认为银屑病的基本病机为营卫郁滞，风盛血燥。气血瘀滞，营血不足，血热搏结，均可导致肌肤失于荣养，无力抗邪发而为病。故在治疗多配伍理血药，常选用赤芍、牡丹皮、紫草等凉血化瘀药物，使清热宁血而不动血耗血，凉血而不留淤；当归、川芎、鸡血藤、首乌藤等活血养血药物，使阴血生、淤血除，鳞屑退，瘙痒止。重视凉血清热，养血润燥，活血化瘀，以提高银屑病临床疗效。
2.3. 从脾论治
脾为后天之本，气血生化之源，若脾失健运，一则可以导致气血生化乏源，气血亏虚，营卫不调，正气不足，无力抗邪。二则脾虚无力正常运化水湿，湿热互结，发而为病，而湿热之邪困阻于脾胃，久病使得脾气更虚，恶性循环。故龙江流派在治疗银屑病时重视顾护脾胃，固护正气可以防止病情反复。脾主肌肉四肢，尤其是掌趾脓疱型银屑病，在治疗时可加白术、陈皮、薏苡仁、泽泻、茯苓以健脾化湿，解毒排脓。
2.4. 从寒论治
引发银屑病的“寒”可分为外感风寒和阳虚体寒两种[11]。龙江地带，气候寒冷，“天寒则腠理闭”，寒闭腠理，玄府郁闭，邪气不得外出，营卫失和，阳气闭藏，气化过程减慢，肌肤失于濡养。此外寒凝血脉，以致气血运行失常，停滞体内，寒湿痰瘀胶结，易形成易成银屑病。现代人生活习惯不良，嗜食冷饮滋腻，后天失养，易伤阳气，进一步使得银屑病病程复杂延长。龙江流派在治疗银屑病重视温法应用有特色方剂祛风败毒汤(荆芥、防风、羌活、独活、苍术、威灵仙、当归、川芎、乌梢蛇、蜈蚣、白鲜皮、甘草)，全方共奏祛风散寒除湿，理血温阳润燥之效。此外在临床多重用麻黄、桂枝、附子辛温之辈，既可增强活血化瘀之力，又可发汗，使毒邪随汗外解，调和营卫，肌肤得以濡养，疾病得以缓解。
3. 验案选粹
患者，女，52岁，汉族。2023年11月08日，因“周身泛发鳞屑性红斑15年余，加重2个月”就诊。患者15年前无明显诱因，头皮出现红斑，伴大量鳞屑，后全身出现红斑上覆白色鳞屑，瘙痒不著，冬重夏轻，于当地医院就诊，行皮肤镜检查，镜下可见均匀分布的点状、球状血管，伴弥漫分布的白色鳞屑，诊断为“寻常型银屑病”，未予以重视，曾外用多种药膏(具体不详)，症状反复。2个月前，感冒发热后症状突然加重，现周身散在红斑，颜色较淡，上覆厚银白色鳞屑，刮去鳞屑可见露水状出血点，以头皮，四肢较重，背部皮损肥厚，局部苔藓样变，可见甲板增厚呈顶针样改变，自述平素畏寒肢冷，少汗，关节酸楚疼痛，晨起口微苦，大便1日2次，不成形，小便略黄，纳可，眠可，舌淡红苔薄腻，脉沉滑细。处方：祛风败毒汤加减。荆芥10 g，防风10 g，独活10 g，羌活10 g，乌梢蛇10 g，全蝎5 g，皂角刺15 g，鸡血藤30 g，干姜10 g，桂枝15 g，麻黄10 g，制附子10 g (先煎)，炙黄芪15 g，当归10 g，川芎15 g，甘草10 g。7剂，水煎服，每日2次，早晚饭后温服。外用全蝎软膏，薄涂，日三次。
二诊：2023年11月15日：刻见无新发皮疹，鳞屑变薄，偶有瘙痒，自述畏寒肢冷症状缓解，近日与家人生气，口苦，偶有腹胀，纳一般，大便调，小便黄，舌淡红，苔薄黄腻，脉沉细弦。前方去制附子，炙黄芪换成生黄芪15 g，加蜈蚣2条，厚朴15 g，刺蒺藜15 g。7剂，用法同前。
三诊：2023年11月22日：背部皮疹变淡，变薄，无瘙痒，汗多，便调，无口干口苦，无腹胀，舌淡红苔薄腻，脉沉细。前方去荆芥、防风、麻黄、干姜、厚朴、刺蒺藜，14剂，用法同前。
四诊：皮疹不明显，留有色素沉着斑，余不适明显缓解，舌脉同前，前方加红花5 g，继服7剂，用法同前。
按语：
本患者银屑病病史15年余，疹色较淡，且冬重夏轻，平素畏寒肢冷，关节酸楚疼痛，大便不成形，上述症状均提示患者素体阳虚，当辩证属风、属寒、属湿。此外患者病久，风毒、寒毒伏留肌肤，日久耗伤营血，血燥血虚无以荣养肌肤，可见局部皮损肥厚。“阳加于阴谓之汗”，患者就诊时正值寒冬，寒邪郁闭腠理，且阳气素虚，无力蒸腾汗出，营血不足，阴汗生化乏源，故可见汗少，缺少汗液滋润，又加重皮肤鳞屑症状。因此在治疗时，选用龙江流派特色方剂“祛风败毒汤”为基础方，方中重用荆芥、防风、羌活、独活，以祛风散寒解表；乌梢蛇、全蝎以攻毒散结通络；加麻桂附子之品，以宣发阳气；佐以当归、川芎、鸡血藤养血活血，和营润燥，既防止风药过燥，又蕴以“治风先治血，血行风自灭”之意。全方共奏祛风散寒温阳、理血润燥通络之效。二诊时，手足已温，故去附子，炙黄芪变生黄芪，防止温燥太过，又加厚朴以下气除满，蒺藜以祛风止痒、平抑肝阳，加蜈蚣以增强通络解毒止痒之效。三诊时皮损明显变少，汗出，阳气已通，防止发散太过，损伤阴液，故去荆芥、防风、麻黄、干姜、厚朴、刺蒺藜。四诊时，疹消，留有色沉，余症消失，故加红花以散瘀消斑，继服7剂以稳定疗效。
4. 小结
龙江皮科流派在历经几代人的传承和创新中积累了丰富的临床经验，创造性地提出了“欲解其毒，先祛其邪”的治疗思路，重视理血化瘀、健脾祛湿、温阳散寒，在临床取得疗效。望本文能为治疗银屑病提供更多治疗思路，促进中医皮科学术交流进步。
NOTES
*通讯作者。