摘要: 近年来，儿童肥胖率的升高逐渐成为重点关注的问题，如果不及时干预，它不仅会影响儿童的身心健康，还会随着年龄的增长逐渐增加高血脂、脂肪肝、糖尿病等疾病的患病率。中医治疗儿童单纯性肥胖有着独特的优势，其更安全、更有效、接受度更高。儿童单纯性肥胖历代医家辨证总体离不开“痰、虚、瘀”这三个字，现从中医溯源、病因病机、辨证分型以及中医内外治法等方面对儿童单纯性肥胖进行综合论述。
Abstract: In recent years, the increase in children’s obesity rate has gradually become an important concern. If not intervened in time, it will not only affect children’s physical and mental health, but also gradually increase the prevalence of hyperlipidemia, fatty liver, diabetes, and other diseases with age. Traditional Chinese medicine has unique advantages in treating simple obesity in children, as it is safer, more effective, and more widely accepted. Childhood simple obesity has been dialectically analyzed by doctors throughout history, and overall cannot be separated from the three words “phlegm, deficiency, and stasis”. The main treatment methods for childhood simple obesity are comprehensively discussed from the aspects of traditional Chinese medicine traceability, etiology, and pathogenesis, syndrome differentiation and classification, as well as internal and external treatment methods of traditional Chinese medicine.
1. 引言
近年来，随着人们生活质量的提高，饮食结构及生活方式的改变，儿童肥胖的发生率日渐升高，儿童肥胖已经成为全球重点关注的问题，我国儿童肥胖症呈现低龄化增长快速的特点，2015~2019年6岁以下儿童的超重和肥胖发生率分别为6.8%和3.6%，6岁以上超重和肥胖发生率分别为11.1%和7.9% [1]。据《中国居民肥胖防治专家共识》预测，至2030年中国儿童肥胖的患病率将达到45%以上。儿童单纯性肥胖(Childhood Simple Obesity, CSO)是儿童最常见的肥胖类型，其又称为原发性肥胖，区别于药物及各种原发性疾病所引起的继发性肥胖，CSO是由于患儿先天遗传因素或后天长期能量摄入大于机体所消耗的能量从而导致体内脂肪蓄积过多、体重超过正常范围的慢性疾病。CSO形成原因十分复杂，包括孕期、饮食、行为、睡眠、心理和社会环境等多方面因素。其不仅会影响现阶段儿童的身心健康，还会引起许多相关慢性疾病，如高血脂、脂肪肝、糖尿病、心脑血管疾病等。
目前西医针对儿童肥胖症的治疗比较单一，多以饮食和运动疗法为主，药物治疗有一定的局限性，疗效尚不能确定，外科手术指征严格，代谢减重手术术后并发症复杂，尚无统一标准[2]-[5]。如何让患儿体重降至正常范围内一直是待解决的问题，而中医治疗儿童肥胖，不论是内服法还是外用法都更为安全、有效，更易被患儿及患儿家长接受。因此本文主要总结了中医治疗儿童单纯性肥胖的治法，为临床提供更多思路。
2. 中医溯源及病因病机
中国医学对肥胖一词早有认知，其可见于历代文学著作中，最早可追溯到春秋战国时期。《灵枢·阴阳二十五人》中将人分为“金、木、水、火、土”五种类型，其中土型之人与当今肥胖患者最为相似：“土形之人，比于上宫，似于上古黄帝。其为人，黄色，圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫，大手足，多肉，上下相称”。《灵枢·卫气失常》曰：“肉坚，皮满者，脂。肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。……脂者，其身收小。”可见《内经》时期就已明确此疾并将肥胖者分为“肥人”、“膏人”、“肉人”。
历代医家对肥胖的病因认知不外乎先天禀赋不足、嗜食肥甘、情志内伤、运动缺乏及脏腑功能失调等因素。《医学实在易·卷之四》中云：“素禀之盛，由于先天……大抵素禀之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多。”认为肥胖与先天禀赋密切相关。《素问·通评虚实论》云：“肥贵人，则膏粱之疾也”，《临证指南·医案》云：“湿从内生，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物。其人色白而肥，肌肉柔软。”认为饮食不节，过食膏粱厚味发为肥胖。《望诊遵经》提出：“富贵者，身体柔脆，肌肤肥白，缘处深闺广厦之间，此居养不齐，作息无度者易致脂肥停积而成肥人”，《医学入门》载：“久坐久卧尤伤人也”，两者认为长期久坐久卧，缺乏体力活动，导致体内精微物质积聚，不能消耗从而形成肥胖。《景岳全书·论经络痰邪》曰：“何以肥人反多气虚？盖人之形体，骨为君也，肥人者柔盛于刚，阴盛于阳，且肉与血成，总皆阴类，故肥人多有气虚。”《素问·宣明正气论》曰：“久卧伤气”，指出肥胖也与气虚有关。
肥胖与脾胃关系最为密切。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”，认为脾胃的功能失调，脾失健运，胃失受纳腐熟，会导致食物无法转化成精气输布全身，同时精气的运输离不开气化的功能，正如《类经》云：“阳动而散，故阳化气”，气化功能的失调，水液代谢的紊乱，则阴浊无以排出，蓄积体内，从而酿积成痰，停聚于皮肉脏腑之间发为肥胖。此外《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦或少食肥，虽肥而四肢不举。盖脾实而邪气盛也”，《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”认为肥胖患者也有胃火亢盛、肝郁的表现。
因此历代医家从不同角度对肥胖的辨证，总体不离“痰、虚、瘀”。
3. 中医辨证分型
目前，据“中国儿童单纯性肥胖症临床诊治中西医结合专家共识”将儿童单纯性肥胖分为四型，脾虚湿盛型以健脾渗湿、温阳化饮为主，方用苓桂术甘汤或二陈汤加味；胃热湿阻型以清胃泻热、清热燥湿为主，方用泻黄散加减；肝郁脾虚型以疏肝健脾、化痰祛湿为主，方用逍遥散加减；脾肾阳虚型以温补肾阳、化气行水为主，真武汤合苓桂术甘汤加减。但是单纯性肥胖的证型尚无统一的标准，各家医师根据临床经验都有不同的辨证思路，但是万变不离其宗。
4. 中医治疗
4.1. 单味药物的现代药理学
自古以来就一直有单味药物对肥胖功效的描述，《证治要诀》中曰：“荷叶灰服之，令人瘦劣。”《备急千金药方》云：“桃花，三株，阴干末之……可细腰身”，在《肘后备急方》中桃花“能荡涤痰浊，走泄下降，……用之治气实……二水饮肿满，……则有功无害”等等。
荷叶：味苦，性平，为肝、脾、胃经之药。行降脂化湿、升发清阳之功。研究表明，荷叶含有的生物碱类和黄铜类物质在降低血清胆固醇(TC)、血清甘油三酯(TG)、降低体重并且升高血清HDL-C等方面作用显著[6]。
车前子：味甘，性微寒，归肾、肝、肺及小肠经。行渗湿止泻，祛痰之效。有研究证实，车前子能明显降低高脂血症大鼠血清TC、TG水平，升高血清HDL及HDL/TC水平，其具有明显的降脂作用，使得病理产物从小焦排出[7] [8]。
决明子：味甘、苦、咸，性微寒，归肝、肾及大肠经。行润肠通便，降脂利水之效。研究表明，决明子能够抑制胆固醇的合成，促进脂肪代谢，降低血浆及肝脏中的水平，起到调脂的作用[9]。
半夏：味辛，性温，归脾、胃、肺经。有燥湿化痰，消痞散结之功。研究表明，半夏水提物可以通过产热、脂肪酸氧化或者激活局部区域的脂肪分解、脂肪吞噬作用，使得脂质分解代谢来发挥抗肥胖作用，从而改善肥胖[10]。
通过研究各个中药的现代药理学，可以发现单味药物具有促进脂肪代谢、降低体质量的作用；同时也明确了中药复方的作用机制，在临床应用当中提供理论数据支持。
4.2. 中药汤剂治疗
中医药治疗儿童单纯性肥胖毒副作用小，因此在临床上用中药汤剂配合运动干预小儿肥胖更易被患儿家长接受，临床多采用中药复方治疗儿童单纯性肥胖，如四苓散、苍附导痰汤、半夏泻心汤、补中益气汤、六君子汤等方剂加减治疗儿童单纯性肥胖均有一定的疗效。李雪等[11]应用四苓散加味治疗脾虚湿阻型儿童单纯性肥胖，主要药物包括白术，党参，黄芪，猪苓，茯苓，泽泻，木香，炙甘草，每日1剂，疗程12周，结果显示四苓散加味治疗儿童单纯性肥胖在临床上效果显著。何瑛等[12]应用自拟健脾除湿消浊汤，主要药物包括白术、黄芪、苍术、山药、茯苓、绞股蓝各、泽泻、荷叶、玉米须、丹参、山楂，每日1剂，疗程12周，结果显示该方可显著提高血脂、血糖的代谢指标达标率，同时能改善脾虚湿困的症状，改善糖脂代谢异常及肥胖症状，同样可以抑制和减轻微炎症状态。孟媛等[13]发现补中益气汤能够提高机体的能量代谢，其通过调节糖类及脂肪代谢，从而达到降低肥胖患者的体重。
4.3. 中医外治法
4.3.1. 针灸治疗
针灸作为祖国中医的传统疗法，以其操作简便、不良反应小及多靶点调控等优势在治疗肥胖上取得了显著临床效果。针刺具有调和阴阳、疏经通络、理气和血的功效。针灸治疗肥胖时，其取穴主要以足阳明胃经、足太阴脾经以及任脉为主，脾胃为后天之本，为一气周流的枢纽，应调其脾胃，补气消疲。任脉主治虚症，具有补气强健之功用，故选用任脉配合足阳明及足太阴增强健脾益气之功[14]。临床上多采用关元、中脘、气海、天枢、丰隆、足三里、阴陵泉等穴进行针刺，关元为足三阴经及任脉之会，是小肠之募穴，其可培补元气，增强小肠分清泌浊的作用，中脘则为腑会，亦是胃之募穴，两者相配既可补后天又可养先天；若是关元与气海相配伍，则主治气血虚型肥胖；天枢为大肠之募，可增强大肠传化糟粕的功能；丰隆作为合络穴则具有化痰祛湿之功效等等。临床上单纯针灸治疗肥胖儿童较少，一般会配合口服中药或运动进行治疗。由于儿童对针刺治疗有一定的抵触，所以一般年龄稍大的孩子我们才会考虑针灸治疗[15]。
4.3.2. 穴位埋线
穴位埋线是通过埋线针将可吸收线体(一般是羊肠线)埋入穴位，使其对机体产生长期的理化作用，从而有效抑制食欲。埋线的选穴主要是以腹部和下肢部为主，例如带脉、天枢、足三里、中脘、气海、脾俞、胃俞、肾俞、大小肠等等，其所属经脉多为阳明经及任脉穴，特定穴主要选用募穴和五输穴[16] [17]。董海城等应用穴位埋线对胃热湿阻型单纯性肥胖儿童进行治疗，取脾经、胃经及任脉腧穴：中脘、天枢、大横、水道、水分、外陵、梁丘、丰隆等，每2周1次，3次为1个疗程，经前后对比疗效显著[18]。然而临床上应用穴位埋线治疗儿童肥胖的观察文献较少。
4.3.3. 推拿
推拿可以改善血液循环，使脂肪更容易被机体所吸收，同时可以抑制食欲，减少脂肪的堆积。有研究表明，以神阙穴为中心进行顺时针和逆时针腹部按摩，时间持续5~10分钟，待腹部有微热感为宜，在中脘、天枢、足三里、丰隆、三阴交等穴位进行按揉，使其产生温热感，同时根据患儿不同症状进行点按，可以有效改善患儿肥胖，与治疗前相比患儿体重和体脂率均有明显降低[19]。
5. 总结
近年来，我国儿童肥胖的发生率逐年上升，肥胖不仅仅影响自身体质量的增加以及糖脂代谢的紊乱以外，同时也会增加继发疾病的发生，所以应该及时干预和治疗。
儿童单纯性肥胖多以脾虚兼有湿盛为主，这与其生理特点“脾常不足”相关，儿童运化水湿气能力不足，加以饮食不节，嗜食肥甘厚味，则体内湿气聚集。临床上相比于西医，中医治疗具有更安全有效、接受度更高、多方面调节的优势，拥有广阔的前景和研究价值，值得我们进一步研究以及探索中医对单纯性肥胖儿童的治疗，为临床提供更多的诊疗思路，发挥祖国医学优势。
NOTES
*通讯作者。