β受体阻滞剂协助恶性肿瘤免疫治疗的研究进展

Research Progress of β-Blockers Assisting Immunotherapy for Malignant Tumors

摘要: β受体阻滞剂是传统的心血管疾病治疗药物，包括普萘洛尔、卡维地洛、阿替洛尔等。近年来，随着β肾上腺素在恶性肿瘤免疫微环境中发挥的作用的研究显露出新的发现，β受体阻滞剂在癌症治疗中的使用方式找到了新方向。在动物试验和体外实验中发现，β受体阻滞剂作为免疫治疗的协助用药，可以作用于免疫微环境，增加细胞毒性免疫细胞数量，从而达到延长和增强免疫治疗的效果，如普萘洛尔可减少癌细胞上响应干扰素γ (IFN-γ)表达的程序性死亡配体1 (PD-L1)，使得细胞毒性T淋巴细胞(CD8+T)浸润增加。在可供试验的数类药品中，β3受体阻滞剂表现出较大的潜力，β3-肾上腺素能受体参与介导从免疫活性肿瘤微环境到免疫抑制性肿瘤微环境的转变，因此β3-肾上腺素能受体阻断可减少肿瘤的生长，从而诱导免疫耐受的逆转。但是此类效果受到多种因素的影响，主要是肿瘤类型的不同，临床实践的效果仍需进一步探索。

Abstract: Beta-blockers are traditional cardiovascular disease treatment drugs, including propranolol, carvedilol, atenolol and so on. In recent years, with the discovery of new research on the role of β-epinephrine in the immune microenvironment of malignant tumors, the use of β-blockers in cancer treatment has found a new direction. It has been found in animal experiments and in vitro experiments that beta-blockers, as adjuvant drugs for immunotherapy, can act on the immune microenvironment and increase the number of cytotoxic immune cells, thereby prolonging and enhancing the effects of immunotherapy. Propranolol, for example, reduces PD-L1 on cancer cells in response to IFN-γ expression, resulting in increased CD8 T cell infiltration. Among the several classes of drugs available for testing, β3-receptor blockers show greater potential. β3-adrenergic receptors are involved in mediating the transition from the immunoreactive tumor microenvironment to the immunosuppressive tumor microenvironment, so β3-adrenergic receptor blocking can reduce tumor growth and induce reversal of immune tolerance. Thus, the effect of immunotherapy can be prolonged and enhanced, but its effect is affected by many factors, mainly the different tumor types, and the effect of clinical practice still needs to be further explored.

1. 引言

长久以来，β受体阻滞剂被广泛应用于心血管疾病、高血压等疾病，在恶性肿瘤的常规一线及二线中，很少会考虑β受体阻滞剂的使用，除非是在常规治疗均失败的情况下，作为一种剑走偏锋的尝试，或者患者在恶性肿瘤的基础上亦同时患有心血管疾病，另外少数情况用以减轻癌症治疗药物的副作用，比如乳腺癌患者使用曲妥珠单抗和含蒽环类药物治疗后，使用β受体阻滞剂联合血管紧张素I转化酶抑制药或血管紧张素II受体阻断药可明显减轻上述抗肿瘤药的心脏毒性[1]。

现代基于基因工程癌症特异性的效应细胞突破了免疫细胞上的检查点抑制(checkpoint inhibitor, CPI)分子，由此发展出免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitor, ICI)等药物，CPI疗法的基本机制是释放对自发诱导的T细胞和自然杀伤(NK)细胞反应的抑制，从而实现更有效的抗肿瘤免疫反应。由此产生的是程序性死亡因子1 (programmed death 1, PD-1)/程序性细胞死亡配体1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1)疗法，因为PD-1通常由活化的T和NK细胞表达，而PD-L1通常由癌细胞或先天免疫系统细胞表达。在恶性肿瘤生长的过程中，NK细胞等免疫细胞显示出细胞数量减少、细胞毒性功能受损和免疫反应的协调效应受阻，因此如何保护免疫细胞并增加其数量是辅助免疫治疗的重要环节。近来的相关研究将焦点放在了β肾上腺素能受体上。在许多恶性肿瘤(包括乳腺癌、前列腺癌和皮肤癌)中直接在肿瘤细胞上检测到β肾上腺素能受体，并且与肿瘤复发、转移和不良临床结果有关。比如在单因素和多因素分析中，β2肾上腺素能受体是肝细胞癌无复发生存期和总生存期的极好预测因素[2]。正常口腔粘膜中β2肾上腺素能受体表达阴性，在口腔鳞状细胞癌(oral squamous cell carcinoma, OSCC)中，去甲肾上腺素以剂量依赖性方式诱导OSCC细胞的迁移活性[3]。

2. β受体阻滞剂与恶性肿瘤

肾上腺素能受体(adrenergic receptor, AR)属于G蛋白偶联受体超家族，根据其位置和功能分为α-AR和β-AR。α-AR分为两类：α1-AR，主要存在于血管中，激活后会增加血压，而α2-AR主要位于胰腺等实体器官内，它们控制胰岛素合成。β-AR又可进一步分为三种类型：β1-AR (存在于心脏、血管、肾脏和睫状肌中)、β2-AR (位于肺和睫状肌中)和β3-AR (仅存在于平滑肌组织中)。β-AR在刺激心血管功能和促进支气管和血管平滑肌松弛方面起着重要作用。β受体阻滞剂是靶向β-AR的特异性拮抗剂。在各种恶性肿瘤的类型中，普萘洛尔表现出有效性的相关结局多见于黑色素瘤、乳腺癌和肉瘤患者[4]，而调查β受体阻滞剂使用对乳腺癌、胰腺癌和结直肠癌影响的观察性研究得出了一些相互矛盾的结果，表明β受体阻滞剂在恶性肿瘤的治疗中受到多种因素的影响。

2.1. 乳腺癌

在丹麦，大型队列研究不支持β受体阻滞剂的使用对乳腺癌风险的保护作用，无论β受体阻滞剂类型如何[5]。不过，亦有研究显示β受体阻滞剂的使用与早期乳腺癌患者的无复发生存期延长有关[6]。大型统计研究显示，长期使用β受体阻滞剂可以降低乳腺癌特异性死亡率[7]，虽然这一结论受到一些混杂因素影响。已有数据表明，乳腺癌术前使用普萘洛尔可以下调侵袭性潜能和炎症的生物标志物，并改善细胞免疫应答的生物标志物[8]。普萘洛尔和μ-阿片受体拮抗剂纳曲酮共同使用，在体外培养物中可抑制乳腺癌细胞的细胞生长和进展，并在大鼠异种移植物中抑制体内的乳腺癌细胞。其抗肿瘤活性与直接的细胞内在效应有关，包括细胞生长停滞增加、凋亡蛋白水平升高、肿瘤细胞产生上皮–间充质转化因子减少，以及对先天免疫激活和血浆中炎症细胞因子水平降低的影响[9]。

2.2. 卵巢癌

2021年一项关于卵巢癌中使用β受体阻滞剂的最大meta分析得出结论，诊断后β受体阻滞剂给药与卵巢癌患者的预后无关[10]。一项卵巢癌的相关研究也显示，抗高血压药物使用与卵巢癌死亡率之间没有明确关系[11]。然而，鉴于数据的局限性，该研究无法确定这种关联是否可能因β受体阻滞剂的类型而异，此结论与部分患者同时使用了钙通道阻滞剂使用或血管紧张素转换酶抑制剂是否有关也需要进一步研究。

2.3. 结直肠癌

尽管前瞻性队列研究显示抗高血压药物不太可能与结直肠癌风险和死亡率相关[12]，术前β受体阻滞剂却与择期结肠癌手术后短期和长期死亡率的显著降低有关[13]。此外，β受体阻滞剂可以通过增强溶瘤病毒介导的对结直肠癌细胞和结直肠肿瘤的杀伤来提高溶瘤病毒的治疗潜力[14]。关键点在于普萘洛尔与T1012G (溶瘤病毒的一种衍生型)联合处理，显著增强了人HCT116肿瘤模型和小鼠MC38肿瘤模型细胞中裂解的caspase-3的表达，进一步抑制血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)分泌，并且减少Ki67并增强裂解的caspase-3和CD31的表达。另一方案使用β受体阻滞剂普萘洛尔和环氧合酶-2 (cyclooxygenase-2, COX-2)抑制剂依托度酸联合，使恶性和转移潜力的肿瘤分子标志物显着改善，包括减少上皮间充质转化，减少肿瘤浸润CD14单核细胞和CD19B细胞，以及增加肿瘤浸润CD56NK细胞[15]。

2.4. 肺癌

慢性应激导致儿茶酚胺的产生增加，包括肾上腺髓质和支配器官和组织的交感神经元的去甲肾上腺素和肾上腺素。在肺癌的多个异种移植和同基因肿瘤模型中，慢性应激已被证明会增加肿瘤生长速度[16]。肺癌细胞上的β2-AR信号转导促进细胞程序，包括增殖、运动、细胞凋亡抵抗、上皮间充质转化、转移以及血管生成和免疫抑制表型的获得[17]。

3. β受体阻滞剂在肿瘤免疫微环境(Tumor Immune Microenvironment, TME)中的作用研究

3.1. β-AR与TME

肿瘤起始发生的确切机制尚不完全清楚，但miR-337-3p (一种调控细胞信号传导、免疫反应、肿瘤发生发展的微小RNA)的下调可能在其中起着至关重要的作用，因为这种microRNA抑制信号转导和转录激活因子3 (STAT3)转录因子的激活。miR-337-3p的下调能够下调E-钙粘蛋白的表达，并上调上皮细胞-间充质转化标志物(Epithelial-Mesenchymal Transition，EMT，如波形蛋白)，这是应激诱导的STAT3肾上腺素能激活的结果[18]。细胞增殖是癌症进展的关键因素，细胞增殖速率的增加主要与β2-AR的激活有关，而β2-AR又激活p38丝裂原活化蛋白激酶(p38/MAPK)通路和人表皮生长因子受体2 (human epidermal growth factor 2, HER2) [19]。

Figure 1. The mechanism of action of AR in TME

图1. AR在TME中的作用机制

肾上腺素能刺激可激活参与侵袭和细胞迁移的通路，从而增强乳腺癌转移[20]。在起始阶段，肾上腺素能信号传导可能有利于乳腺上皮细胞的肿瘤转化，而在癌症进展过程中，可能有利于乳腺癌细胞的转移潜力。肾上腺素能信号还促进血管生成和淋巴管生成，并且全身性地可能诱导癌前生态位、癌症相关恶病质和免疫系统改变的形成[21]。除正常组织和肿瘤细胞外，AR还表达在各种免疫细胞表面，包括中性粒细胞、单核细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞和成熟树突状细胞，其中β2-AR是表达最高的AR亚型。通过这些受体，儿茶酚胺能够作用于骨髓中的造血干细胞或祖细胞，从而增加炎症细胞的产生，这些扩大的炎症细胞群反过来可以调节TME并促进肿瘤生长[22]。然而，AR也在TME中存在的免疫细胞上表达。这些AR的激活具有许多不同的效果(见图1)。负责抗原呈递的树突状细胞(dendritic cell, DC)同时表达α-AR和β2-AR。α-AR主要是与免疫反应刺激相关的受体，而与β2-AR的相互作用通常伴随着免疫系统活性的抑制。去甲肾上腺素(NE)的存在诱导免疫受体刺激，进而导致IL-10分泌增强，IL-12、IL-6和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α)分泌减少，从而导致免疫抑制和T辅助细胞(T-helper cell, Th1)启动受损。NE与CD8+T细胞上的AR结合可抑制细胞毒性，而作用于CD4+T细胞可减少IL-2的产生并增强T-reg细胞的抑制功能。NE作用于活化的B细胞可能会阻碍抗体的产生。对于NK细胞，NE能抑制其迁移和毒性。巨噬细胞也可能通过降低吞噬活性来调节NE，而NE对单核细胞的作用是通过下调TNF-α导致免疫抑制。其中β2-AR似乎是参与乳腺癌转移发展的最相关的受体，β2-AR激活导致细胞内环磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate, cAMP)和钙离子水平升高，并降低磷酸化的细胞外调节蛋白激酶(extracellular regulated protein kinase, ERK)，从而激活驱动乳腺癌细胞侵袭的正cAMP-钙前馈环[23]。

3.2. β受体阻滞剂通过增加免疫细胞数量等方式增强免疫治疗效果

3.2.1. 普萘洛尔

既往有关普萘洛尔这一非选择性β受体阻滞剂提出的抗肿瘤作用背后的基本原理有：一是在表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)阳性的肺腺癌肿瘤中，β受体激动剂通过增加IL-6表达和抑制肿瘤抑制因子肝激酶b1 (liver kinase b1, LKB1)来刺激肺癌细胞的细胞增殖[24]。慢性肾上腺素能刺激会损害对化疗的反应。儿茶酚胺通过双特异性磷酸酶1 (dual-specificity phosphatase 1, DUSP1)过表达抑制化疗诱导的卵巢癌细胞凋亡[25]。二是各种软组织肉瘤类型，如血管肉瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤，以及其他血管病变都表达β-AR [26]，因此衍生出了在此类难治性癌症中使用β受体阻滞剂的思路。三是普萘洛尔可减少肿瘤血管生成并具有免疫刺激作用。

而近年的研究进一步发现，β受体阻滞剂可减少与转移潜力相关的生物标志物[8]，并使中性粒细胞浸润/活化减少、M1巨噬细胞极化增加以及BDCA1⁺经典髓样树突状细胞和BDCA2⁺浆细胞样树突状细胞的募集/激活增加，也就是使TME从炎症向可能支持抗癌免疫的成熟髓系群体转变。以上皮性卵巢癌为例，当小鼠接受普萘洛尔和PD-L1抑制剂的联合治疗时，CD8+T表达上调，即肿瘤中的CD8+ T细胞浸润增加。普萘洛尔通过减少干扰素γ (interferon-gamma, IFN-γ)的产生，进而减少IFN-γ介导的PD-L1过表达，协助阻断PD-1/PD-L1通路，恢复免疫细胞活性，显示出对癌症免疫反应的调节，提高了抗肿瘤免疫力[27]。在结直肠癌细胞模型中，普萘洛尔显示出通过降低缺氧诱导因子-1α (hypoxia-inducible factor-1α, HIF-1α)和碳酸酐酶IX的水平来降低肿瘤细胞适应缺氧的能力。此外，普萘洛尔对β肾上腺素受体的抑制可增强细胞凋亡，减少线粒体的数量，并降低参与氧化磷酸化的蛋白质的数量(V-ATP5A，IV-COX2，III-UQCRC2，II-SDHB，I-NDUFB8)，最终降低癌细胞的转移潜力、活力和增殖力[28]。

3.2.2. β2-AR阻滞剂

β2-AR在各种人类肿瘤中高度表达，已成为癌症治疗的新型治疗靶点。应激诱导的肾上腺素释放能够引起EMT的激活，而β2-AR的药理学阻断可以抑制肾上腺素诱导的乳腺癌干样性状，从而抑制肿瘤生长。β-AR激活还可以通过激活乳酸脱氢酶/泛素特异性肽酶28/MYC/SLUG信号转导轴来促进乳腺癌的生长[20]，以及通过诱导DNA损伤来促进肿瘤发展[29]。其中β2-AR通过蛋白激酶A和β抑制蛋白起作用，触发DNA损伤并抑制肿瘤抑制因子p53的表达，因此β2受体阻滞剂可以有效阻断这些肿瘤生长和转移进程，这一效果在动物试验和体外试验中均得到了证实。

3.2.3. β3-AR阻滞剂

β肾上腺素能刺激招募和极化巨噬细胞，从而促进肿瘤进展[30]，基于这一前提的小鼠动物研究发现，β2-AR和β3-AR都在小鼠外周血单核细胞中表达，但仅β3-AR在模拟TME的缺氧条件下上调，并在氧气再暴露后快速下调。SR59230A (β3-AR阻滞剂)增加了TME中的M1/M2比率，此外，SR59230A (而不是普萘洛尔)增加了N1细胞的数量，并降低了中性粒细胞中免疫抑制的标志物精氨酸酶-1的表达。这在很大程度上证实了中性粒细胞和巨噬细胞的极化受到这两种受体(β2和β3肾上腺素受体)的影响，但β3-AR具有更大的作用。结论是，β3-AR阻滞剂通过增加细胞毒性免疫细胞(如NK和CD8 T细胞)的数量，以及减少髓源性抑制细胞(Myeloid suppressor cells, MDSC)和T-reg细胞亚群，在调节黑色素瘤免疫耐受方面发挥作用[31]。细胞系实验表明，NA处理的A375黑色素瘤细胞的条件培养基能够诱导巨噬细胞、成纤维细胞、单核细胞和内皮细胞的迁移，并且这种迁移被SR59230A选择性沉默[32]。另外，β3-AR还通过诱导黑色素瘤和胚胎干细胞中的解偶联蛋白2 (UPC2)诱导代谢转变，加速糖酵解并降低线粒体活性。这种β3-AR/UPC2信号转导轴导致ATP合成显著减少，线粒体活性氧(mitochondrial reactive oxygen species, mtROS)增加[33]。

3.2.4. 卡维地洛(同时阻断β-AR和α1-AR)

癌症对化疗药物临床反应低的主要原因之一正是高度免疫抑制的TME。肿瘤相关M2巨噬细胞(M2-type tumor-associated macrophages, M2-TAM)协调免疫抑制，促进肿瘤进展。细胞外囊泡(extracellular vesicles, EV)在靶向治疗方面显示出巨大的潜力，因为根据其生物学来源，它们可以呈现不同的治疗特性，例如增强靶组织中的积累或调节免疫系统。为研究卡维地洛等药物对靶向治疗的影响，将EV从用透明质酸和卡维地洛预处理的M1巨噬细胞(M1-EVs)中分离出来，所得的调节M1 EV(MM1-EV)进一步加载多柔比星(MM1-doxorubicin, MM1-DOX)，以评估它们在乳腺癌转移性肿瘤生长小鼠模型中的作用，结果MM1-DOX减小了原发肿瘤的大小和转移，降低了肿瘤中M2-TAM (CD163)的表达，导致细胞凋亡增加，基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMP)-2和转化生长因子β (transforming growth factor-β, TGF-β)表达降低。此外，M2-TAMs通过刺激癌细胞中的TGF-β/MMP-2信号转导轴来增强原发性TME的转移，在这种情况下，通过TME中的M1-EV下调M2-TAM是一种有前途的策略，可以阻断促肿瘤信号，避免肿瘤生长和转移，M1-EVs对肿瘤有直接影响，使免疫调节上调，总的来说，M1-EVs增强了DOX的抗肿瘤作用，特别是如果与透明质酸和卡维地洛结合在转移性癌症的动物模型中，其中的关键环节是降低了肿瘤中M2-TAM [34]。

4. 讨论

4.1. β受体阻滞剂上调TME，增加相关免疫细胞数量和活性，协助恶性肿瘤免疫治疗

有效的免疫反应可以根除恶性细胞或损害其表型和功能，然而，癌细胞已经进化出多种机制，例如抗原呈递机制的缺陷、阴性调节途径的上调以及免疫抑制细胞群的募集，逃避免疫监视，导致免疫细胞的效应功能受阻和抗肿瘤免疫反应的消除[35]。肿瘤细胞在许多肿瘤类型中都表达β-AR，这可以影响细胞内信号传导，参与细胞复制、炎症、血管生成、细胞凋亡、细胞运动、DNA损伤修复和免疫反应。已知β肾上腺素能和阿片能神经系统活动升高引起的身体压力增加会促进癌症进展。用去甲肾上腺素治疗正常支气管上皮细胞导致受体酪氨酸激酶的激活增加，并导致细胞转化[36]，这种作用可以被添加β受体阻滞剂普萘洛尔或阿替洛尔阻断。近年来的研究揭示了β受体阻滞剂通过多种机制来改善恶性肿瘤的治疗和预后，除了已知的抑制肿瘤细胞的增殖、迁移和肿瘤组织中血管形成，最重要的是增强基于PD-1/PD-L1等免疫疗法的抗肿瘤活性。在常用的几类药物中，普萘洛尔、β2-AR阻滞剂、β3-AR阻滞剂、卡维地洛等分别表现出了不同程度的抗肿瘤活性，其中普萘洛尔和β3-AR阻滞剂的表现较为突出。

4.2. 其他机制

4.2.1. 协助放化疗

同步放化疗是局部晚期非小细胞肺癌患者的标准治疗方法，在相关试验中添加普萘洛尔可增强体外克隆形成测定中辐射和顺铂的作用[37]。与单独接受放射治疗的细胞相比，用普萘洛尔联合放疗治疗的肿瘤细胞磷酸化γH2AX (双链DNA断裂的标志物)水平升高，这表明β-AR阻断可能损害DNA双链断裂修复。相关的临床数据也支持其对患者生存率等的改善效果[38]。同时，对肺癌细胞的研究发现尼古丁和/或脑源性神经营养因子治疗可增加细胞活力并增强顺铂耐药性，而普萘洛尔治疗则发现相反的效果，即降低肿瘤细胞对顺铂的耐药性[39]。

化疗药物曲贝替定亦具有免疫调节作用，基于这一前提，宫颈癌和卵巢癌细胞系在去甲肾上腺素刺激下，普萘洛尔增强曲贝替定疗效，通过参与线粒体、ERK 1/2激活和增加诱导COX-2进一步诱导细胞凋亡。值得注意的是，曲贝替定和普萘洛尔影响了宫颈癌和卵巢癌细胞系中PD-1的表达，并且两种药物的联合抵消了由β-AR激活引起的曲贝替定耐药性[40]。

4.2.2. 降低β3-AR的抗氧化活性

β-AR在儿茶酚胺介导的广泛生理反应中起重要作用。体外和体内数据表明，β3-AR通过激活促生存因子在不同细胞中充当抗氧化剂，并且选择性拮抗剂对它们的抑制可能是一种通过提高细胞内ROS浓度和激活凋亡途径来抵消肿瘤进展的新策略。此外，β3-AR拮抗作用抑制NO的产生，从而减少黑色素瘤细胞中的血管生成开关。值得关注的是SR59230A表现出强烈的降低癌细胞活力的作用，这种降低抗氧化活性的作用途径提供了一种新的治疗癌症的策略[41]。

4.2.3. 与神经系统相互作用

自主神经系统和躯体感觉神经系统调节免疫细胞的发育和部署，具有影响造血以及启动、迁移和细胞因子产生的广泛功能。反过来，特定的免疫细胞亚群有助于稳态神经回路，例如控制新陈代谢、高血压和炎症反射的神经回路[42]。自主神经纤维末端与淋巴器官，在多种疾病(包括癌症)中具有重要的免疫调节作用[43]。然而，交感神经纤维和副交感神经纤维也可以终止于肿瘤组织，从而对癌细胞产生直接调节作用[44]。

4.3. β受体阻滞剂在不同类型肿瘤中有作用差异

β受体阻滞剂对免疫治疗起协助作用基于肿瘤对CPI治疗产生反应，免疫治疗在不同类型的恶性肿瘤免疫治疗中表现不一，这可能与免疫微环境的组织特异性相关，比如脑肿瘤和葡萄膜黑色素瘤浸润免疫细胞最少，且巨噬细胞为主，超过了淋巴细胞和NK细胞，对ICI耐药，而肺腺癌、头颈部鳞状细胞癌、皮肤黑色素瘤有最多的免疫细胞浸润，对免疫治疗有较好的响应，理论上联合使用β受体阻滞剂也能取得较好的反响。从临床实际效果来看，在黑色素瘤，头颈部鳞状细胞癌，非小细胞肺癌，乳腺癌，膀胱癌，尿路上皮癌，卵巢癌中，肿瘤中高密度CD8+T细胞和记忆性T细胞与Th1免疫反应和提高整体生存率和无病生存成正相关。

5. 总结

β受体阻滞剂作为一类传统的心血管药物，在恶性肿瘤免疫治疗上又展现出了新的潜力，大量研究表明β受体阻滞剂作用于TME，增加免疫细胞浸润数量，从而增强免疫系统对肿瘤细胞的杀伤力，这些研究提供了一种新的思路，在肿瘤的免疫治疗疗程中适当加入β受体阻滞剂，不过当下大部分研究还在动物试验及体外试验阶段，临床试验尚需进一步探索，关于药物类型和剂量的研究也还不明确。深入研究β受体阻滞剂的功能和作用对肿瘤性疾病诊断及预后评估具有重要意义，可为肿瘤治疗提供新思路。

NOTES

^*通讯作者。