1. 引言
绝经期泌尿生殖系综合征(genitourinary syndrome of menopause, GSM)是指一系列发生在女性绝经期，与雌激素以及其他性类固醇激素减少相关的症状和体征。包括但不局限于：生殖道症状(干涩、烧灼感和刺激感)；性行为方面的症状(缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛，以及性功能受损)；泌尿道症状(尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染) [1]。其中特别是随之产生的外阴、阴道以及膀胱–尿道改变严重影响着绝经期女性的身心健康[2]。大多数绝经期或低雌激素状态的女性将发生泌尿生殖道萎缩。我国目前50岁以上女性已超过2亿，而全球在2030年预计将有超过17%人口超过65岁，绝经后期已经成为女性整个生命周期中最长的一个阶段[3]。随着基层医疗及健康宣讲的普及，由于尿急、尿频、排尿困难伴随阴道烧灼及刺激感等生殖泌尿道症状对中老年女性日常生活影响的显著影响，已成为GSM病就诊人群的主要临床表现。下面笔者将就中西医治疗GSM病的研究方法作一综述。
2. 病因
2.1. 中医理论
中医古籍文献并无“绝经生殖泌尿综合征”病名，但根据其临床表现，可归为中医“带下”“淋证”之范畴。绝经期女性患者七七任脉虚弱，太冲脉衰少，使天癸竭，肝肾阴亏而至水不制火，相火妄动，进一步劫伤阴液，不能濡润前后二阴，故会出现阴道干涩不适的症状。同时绝经期女性肾阴暗耗而肝气横逆于上，气血运行不畅，则致肾盂膀胱气化失司，水湿下行疏布障碍，湿热蕴结于下焦而致诸症。故此，临床治疗应以固本培元，清热利湿通淋、调理膀胱经气为治疗原则。
2.2. 西医理论
研究显示绝经后妇女由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降导致生殖泌尿系解剖结构萎缩、阴道黏膜增殖分泌异常、阴道内菌群失调及局部免疫屏障受损等病理生理改变，是造成GSM一系列症状及体征的根本性原因[4]。女性生殖道与下尿道在胚胎时期同源于泌尿生殖窦及其共同受到雌激素受体广泛表达的影响[5]，是雌激素参与调控女性生殖系统与下尿路功能的重要生理基础。阴道微生态环境的变化首先引起阴道干涩、阴道瘙痒、刺激感、性交痛、性交后阴道出血等一系列生殖道症状伴或不伴有尿频、尿急、尿痛、夜尿、遗尿、尿失禁及反复性的泌尿道感染等下尿道症状；而随着绝经妇女体内的雌激素水平的逐渐下降，泌尿道症状进一步显示出来[6]。目前西医治疗手段临床主要以症状治疗为主，包括局部应用雌激素制剂、抗炎治疗、抗菌治疗、应用激光治疗等[7]。全身症状显著的GSM患者主要使用绝经激素补充治疗为主，疗效明显，但由于适应症限制明确，疗程中需要密切关注及监测患者用药后不良反应。出于对可能发生的药物不良反应的顾虑及绿色健康疗法的注意，临床中更多患者倾向于中医中药治疗[8]。
3. 治疗
3.1. 中医治疗
中医药治疗GSM病具有独特的优势，针对生殖泌尿道局部不适症状，可进行药物熏洗、针灸等改善；同时中药口服联合治疗从疾病本身卵巢功能减退的低雌激素状态改善出发，医养结合，调理患者生活方式及心理状态，从而达成中医治疗之“整体观念”。长期治疗与监测，使诊疗过程处处体现“治未病”及“瘥后防复”的中医治疗思路。中医药治疗本病诊疗方案多，适用人群广，副作用小，有极大研究空间。
3.1.1. 内治法
GSM病的中医治疗以中药口服汤剂或中成药为主要治疗方式之一。赖文君等[9]根据随机数字表法将80例阴虚火旺型GSM病患者分为会阴穴针刺联合知柏地黄丸组与戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片组，经规律针刺治疗及服药后对比两组患者治疗前后、治疗2个月及治疗结束后1个月的疗效评价，结果显示针灸联合中药组总有效率略高于西药组，但两组差异无统计学意义。
3.1.2. 针刺
针刺治疗GSM病基于经络学说多取足太阳膀胱经及任脉穴，足太阳膀胱经属肾，络膀胱，从脏腑络属的角度与本病关系最为密切。王燕丽等[10]通过随机对照将64例中老年女性轻中度压力性尿失禁患者分为两组，针灸组取穴为上脘、中脘、下脘、气海、天枢、足三里、内关、水道、蠡沟，每周针刺2次；盆底肌训练组予盆底肌训练，15 min为1组，每日3组。2组均连续治疗12周。通过比较两组治疗前后1 h尿垫试验及国际尿失禁咨询委员会答卷简表(ICI-Q-SF)评分得出针灸组总有效率为51.6% (16/31)，盆底肌训练组为21.9% (7/32)，针灸组疗效明显优于盆底肌训练组(P < 0.05)。
3.1.3. 中药外治
“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”出自《金匮要略》，是最早有记载妇科外洗的典籍。王国宁等[11]针对湿热下注型绝经后萎缩性阴道炎观察组选用清热止带方坐浴联合乳杆菌活菌胶囊，清热止带方由红藤30 g、苍术9 g、龙胆草9 g、野菊花15 g、贯众15 g、蒲公英30 g、蕺菜30 g、银花藤30 g、土茯苓30 g、金铃子炭9 g、香附9 g、柴胡9 g组成，治疗组单取乳杆菌活菌胶囊，经四周治疗后，比较两组临床疗效、性激素、免疫功能指标、阴道分泌物中炎症因子、及C反应蛋白，结果显示清热止带方坐浴联合乳杆菌活菌胶囊治疗湿热下注型绝经后萎缩性阴道炎的效果确切，能够改善性激素和提高免疫功能，抑制阴道炎症反应，安全性较好。除外阴熏洗外，艾灸治疗作为中医外治法之一对于GSM病治疗也有良好的疗效。季寒梅等[12]将61例患者按照随机对照法，对照组给予酒石酸托特胶囊，观察组给予督灸，经规律治疗后，比较两组临床疗效评价后，结果表明督灸能够明显改善脾肾阳虚型围绝经期女性尿道综合征患者症状，临床证候积分显著降低，且复发率低，效果明显优于口服西药组。
3.2. 西医治疗
绝经生殖泌尿综合征的西医治疗主要以缓解症状为主，在无MHT禁忌证的情况下尽早启动系统性MHT。局部补充雌激素、改善生殖泌尿道症状及良好的生活方式健康管理有益于GSM患者平稳且有尊严地度过绝经期，临床医师需要因人施治，为不同患者的症状和需求个体化制定治疗方案。
3.2.1. 绝经激素治疗
根据《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》提示[3]：目前绝经激素治疗(MHT)是唯一能够一揽子解决由于绝经后雌激素缺乏所带来的各种相关问题的方案。GSM在绝经后期的发生率提高，针对合并雌激素缺乏引起的全身症状GSM患者，在排除相关禁忌证和综合考虑慎用情况下系统应用MHT；若仅以生殖泌尿道症状为主的GSM患者首选阴道局部雌激素方案或普拉睾酮(活性成分为DHEA)。晋秋丽等[13]根据替勃龙治疗6个月前后将32名GSM患者分为治疗前组与治疗后组，收集阴道及肛门拭子共计128例，通过二代测序分析阴道和肠道微生物的结构特征。研究结果显示，治疗后阴道微生态改善，肠道微生物多样性增加，有效缓解了GSM患者生殖泌尿道症状。董方华等[14]将120例GSM患者进行随机对照试验，对照组给予普罗雌烯阴道胶丸，观察组给予阴道用乳杆菌活菌胶囊联合普罗雌烯阴道胶丸，经20天分别按治疗方案用药后，结果显示阴道雌激素联用乳杆菌活菌胶囊有效改善GSM生殖泌尿道症状并可提升患者阴道酸碱度与菌群状态的改善效果。
3.2.2. 激光治疗
点阵式二氧化碳激光应用于妇科常见于外阴白色病变及外阴阴道萎缩病变，依据选择性光热理论挑选合适的激光参数以保证取得对局部病变皮肤最大治疗效用的同时对临近区域正常组织的损害最小。近年来国内外文献均有相关报道，将点阵式CO2激光运用于GSM病治疗，操作简便易行，疗效显著且患者依从性较好。苗娅莉等[15]进行了一项为期6个月的前瞻性研究，招募32例患者进行点阵式CO2治疗，对患者治疗前后4次评分进行数据采集后疗效评价，患者阴道瘙痒、干涩、灼痛及性交痛等生殖泌尿症状得到显著改善，并在治疗后3个月依然维持疗效。林欣等[16]将33例患者分为实验组及对照组，分别给予点阵式CO2激光治疗及阴道纳入低剂量雌激素软膏治疗，经治疗前后主客观评价指标分析结果显示点阵式CO2激光治疗后实验组患者生殖泌尿道症状得到明显改善且治疗3个月后症状改善情况明显优于低剂量雌激素组。但对于绝经及剖宫产分娩女性而言由于绝经后阴道缩窄，激光探头进入阴道操作具有一定难度，此类患者疼痛感受较其他患者明显，需提前详细告知。目前阴道内激光治疗未在国内进行大范围开展，不具备长期实验基础，此研究样本量小，随访时间也较短，需进一步大样本多中心研究以期验证其长期疗效及安全性。
3.2.3. 阴道保湿剂和润滑剂
北美绝经协会建议将阴道润滑剂和保湿剂作为GSM的一线治疗。阴道使用润滑剂和保湿剂，不仅可以改善阴道干燥的症状，也可提高性行为的舒适度[2]。加拿大妇产科医师协会指出，定期使用阴道保湿润滑剂的效果与使用阴道雌激素的效果相当，且可以作为替代治疗GSM的方案，适合于部分有治疗意愿，但不愿使用雌激素治疗和有使用雌激素禁忌证的妇女[17]。王艺等[18]将60例患者随机分为治疗组与对照组，治疗组给予成分为重组人源胶原蛋白，透明质酸钠，泊洛沙姆和抑菌防腐剂的阴道凝胶，对照组仅随访，经治疗3个月后比较两组患者治疗前后阴道生殖泌尿症状改善情况及疗效满意度，治疗组治疗前后差异有统计学意义(P < 0.05)。Morali G等[19]通过将含有透明质酸、蛇麻花提取物及维生素E的阴道保湿凝胶用于100例GSM患者中，患者经治疗3个月后阴道干涩及性交痛等症状明显缓解。润滑剂和保湿剂短期内能极大缓解部分轻症GSM患者阴道干涩及性交痛等症状。由于其无法从根本上改变生殖泌尿道低雌激素状态，故而长期疗效不显著。此外，阴道保湿剂和润滑剂种类众多，临床应首选符合阴道微生态ph值及渗透压的制剂，避免因不合理用药刺激内皮产生不良反应。
3.2.4. 手术治疗
对于合并有压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)的GSM患者首先选择非手术治疗方式，如上述激素及激光治疗等，对于重度SUI及激光治疗无效可采取手术治疗，常见的手术方式包括尿道中段悬吊术、膀胱颈悬吊术、尿道填充剂注射术[5]。合并盆底功能障碍性疾病的GSM患者，采取绝经激素与PFMT、子宫托或盆底手术联合进行治疗[20]。针对患有重度下尿路症状的GSM患者应个体化分析根据其具体情况评估疗效与风险后选择合适的术式。
4. 小结与展望
GSM作为一种需要终身管理的慢性进展性疾病，不仅仅需要对患者目前症状的关注，更需要医养结合，发挥整体观念，从局部症状出发，治疗涵盖患者的身心状态调整、生活方式管理，普及围绝经期相关健康管理知识，个体化制定治疗方案。目前西医治疗主要以绝经激素及抗生素对症处理，短期内治疗效果显著，但存在禁忌症及慎用情况，激光治疗等新兴治疗方式虽然具有操作便捷易开展等优势但仍具有一定安全风险。中医治疗GSM特色明显，优势斐然，治疗方式多样化，结合生活方式管理及心理疏导，患者往往依从性较高。但因中医治疗该疾病各家治疗思路繁多，未能统一。中药复方制剂成分复杂，未能明确作用机制，仍需进一步通过网络药理学等手段探索其长期疗效及安全性，为防治GSM病提供更好的治疗策略。
NOTES
*通讯作者。