三阴性乳腺癌免疫微环境特征及免疫治疗进展

Characteristics of the Immune Microenvironment and Progress in Immunotherapy for Triple-Negative Breast Cancer

摘要: 三阴性乳腺癌(Triple-Negative Breast Cancer, TNBC)是乳腺癌中最具侵袭性的亚型，由于缺乏雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2 (HER2)的表达，治疗选择相对有限，预后效果较差。肿瘤免疫微环境(TIME)在三阴性乳腺癌的发生发展、侵袭转移过程中起着关键作用，对患者的预后具有重要的影响。免疫治疗是三阴性乳腺癌的主要治疗手段之一，针对肿瘤免疫微环境的免疫治疗手段为三阴性乳腺癌的治疗的思路提供了新方向。本文就三阴性乳腺癌的免疫微环境特征及主要免疫治疗进展进行综述。

Abstract: Triple-Negative Breast Cancer (TNBC), the most aggressive subtype of breast cancer, has relatively limited treatment options and poor prognosis due to lack of expression of the estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR), and human epidermal growth factor receptor 2 (HER2). Tumor immune microenvironment (TIME) plays a key role in the occurrence, development, invasion and metastasis of triple-negative breast cancer, and has an important impact on the prognosis of patients. Immunotherapy is one of the main therapeutic methods for triple-negative breast cancer. Immunotherapy targeting the tumor immune microenvironment provides a new direction for the treatment of triple-negative breast cancer. This article reviews the characteristics of the immune microenvironment of triple negative breast cancer and the progress of immunotherapy.

1. 引言

三阴性乳腺癌(Triple-Negative Breast Cancer, TNBC)是指乳腺癌细胞缺乏雌激素受体(Estrogen Receptor, ER)、孕激素受体(Progesterone Receptor, PR)的表达[1]，并且人表皮生长因子受体2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2, HER-2)无过表达或低表达的一种特殊类型的乳腺癌[2]。在组织学上，TNBC多为浸润性导管癌，也可表现为其他少见类型。其肿瘤组织往往具有较高的细胞密度，细胞间的黏附性较差，容易发生浸润和转移。TNBC多发生于年轻女性[3]，由于TNBC缺乏明确的治疗靶点，患者的生存时间较短且预后较差，约46% [4]的TNBC患者会发生远处转移。转移后的中位生存时间仅为13.3个月[4]，术后复发率高达25% [5]，且一旦复发，3个月后死亡率高达75%。由于三阴性乳腺癌缺乏特异性的药物作用靶点(如ER、PR和HER2)，因此可采取的治疗手段较为局限。传统的内分泌治疗和靶向药物治疗对三阴性乳腺癌通常无效。目前，化疗和放疗仍是三阴性乳腺癌的主要治疗手段，但治疗效果相对较差，复发概率高。尽管如此，通过新辅助化疗等策略，可在一定程度上改善患者的预后。近年来，随着对TNBC生物学特性和免疫学的深入了解，免疫治疗为三阴性乳腺癌的治疗提供了新的思路。肿瘤免疫微环境在三阴性乳腺癌的发生、发展和转移过程中起着重要作用。针对肿瘤免疫微环境的免疫治疗手段，如免疫检查点抑制剂、CAR-T细胞疗法等，正在逐步应用于三阴性乳腺癌的临床治疗中，并取得了一定的疗效。本文对TNBC免疫微环境的特性、其与免疫治疗的关系，以及前沿的潜在治疗策略进行了全面的综述。

2. TNBC免疫微环境特征

2.1. TNBC免疫微环境组成成分

肿瘤细胞不是单独存在，肿瘤的进展也不可能仅靠自身，而是在肿瘤微环境(Tumor Microenvironment, TME)中多种因素的共同作用下实现的。TNBC肿瘤微环境是由肿瘤细胞、免疫细胞、基质细胞、内皮细胞和多种细胞因子构成的[6]，这些细胞与肿瘤细胞之间有着复杂且紧密的作用[7]。其中，免疫细胞在肿瘤发生和发展过程中起着双重作用，既可以通过杀死具有免疫原性的肿瘤细胞来保护肿瘤进展，又可以塑造肿瘤免疫原性，有助于肿瘤逃逸。肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)、细胞毒性T淋巴细胞(CTLs)、自然杀伤NK细胞、肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)、髓系衍生抑制性细胞(MDSCs)、树突状细胞(DCs)等，以及其他免疫介导因子(细胞因子、趋化因子等)介导了肿瘤免疫微环境[8]。肿瘤和免疫微环境之间复杂的相互作用影响着免疫治疗和许多其他抗癌治疗的结果。原发性肿瘤和转移性肿瘤中的TME组成不同，临床和临床前数据表明，原发性肿瘤对免疫检查点抑制剂的反应比其相应的肺或肝转移癌更敏感，这表明TME在决定免疫治疗的效果中具有重要意义[4]。因此，深入理解TNBC肿瘤微环境的组成和调控机制，对于开发更有效的治疗方法具有重要意义。

2.2. TNBC免疫微环境中的主要调控细胞

2.2.1. 肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)

肿瘤浸润淋巴细胞(Tumor-infiltrating Lymphocytes, TILs)是主要来源于外周血中的淋巴细胞。在肿瘤细胞释放的趋化因子等信号吸引下，穿过血管内皮细胞进入肿瘤组织，从而形成肿瘤浸润淋巴细胞。肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)主要由CD8⁺细胞毒性T淋巴细胞(CTLs)、CD8⁺组织驻留记忆T ( TRM )细胞、CD4⁺ T辅助1/2/17 (Th1, Th2, Th17细胞)和CD4⁺调节性T淋巴细胞(Tregs)构成[8]，是机体免疫系统对肿瘤细胞产生免疫应答的一部分，在肿瘤微环境中发挥着重要的免疫监视和杀伤肿瘤细胞的作用。

与激素受体(hormone receptor, HR)阳性的肿瘤相比，三阴性乳腺癌(triple-negative BC, TNBC)和HER2阳性的乳腺癌更容易被TILs浸润[10]。TILs的组成随TNBC进展和治疗过程发生变化[11]。在肿瘤免疫微环境中，肿瘤浸润淋巴细胞的存在意味着免疫系统持续的识别和攻击肿瘤细胞，具有活化表型的TILs，以表达PD-1和CTLA-4等免疫检查点分子为特征，对免疫检查点抑制剂的反应更强[12]，具有更好的临床反应。根据这一证据，TILs的功能特征，包括其激活水平和细胞因子的产生，可以作为预测肿瘤预后和对某些治疗(包括免疫疗法)反应的生物标志物[13]。

TILs中的CTLs是主要的肿瘤杀伤细胞。它们能够特异性识别肿瘤细胞表面的肿瘤抗原与主要组织相容性复合体(MHC)分子复合物，通过释放穿孔素和颗粒酶等细胞毒性物质，直接导致肿瘤细胞裂解死亡。TILs中还包含一些具有类似NK细胞功能的T细胞(NK细胞样T细胞)。这些细胞可以在不依赖于MHC分子的情况下，通过释放细胞毒性物质和表达肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)等途径，诱导肿瘤细胞凋亡。TILs中的辅助性T淋巴细胞(Th细胞)和其他淋巴细胞可以分泌多种细胞因子，如干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素-2(IL-2)等。IFN-γ可以增强巨噬细胞的抗肿瘤活性，促进肿瘤细胞表面MHC分子的表达，从而增强肿瘤细胞的免疫原性，使肿瘤细胞更容易被免疫系统识别和攻击。IL-2可以促进T细胞的增殖和活化，增强免疫系统对肿瘤的攻击能力[14]。此外，TILs中的调节性T淋巴细胞(Tregs)会影响整体的抗肿瘤免疫效果。Tregs可以通过分泌抑制性细胞因子(如IL–10、转化生长因子-β(TGF-β)等)抑制CTLs和其他免疫细胞的功能[15]，从而在一定程度上保护肿瘤细胞免受免疫系统的攻击。

TILs分泌的一些细胞因子可以抑制肿瘤血管生成。例如，IFN- γ可以抑制血管内皮生长因子(VEGF)的产生，从而减少肿瘤血管的形成。肿瘤血管生成减少可以限制肿瘤细胞的营养供应和氧气供应，抑制肿瘤的生长和转移。TILs中的某些细胞可以分泌基质金属蛋白酶(MMPs)等酶类，破坏肿瘤细胞周围的细胞外基质。细胞外基质的破坏可以阻止肿瘤细胞的侵袭和转移，同时也有利于免疫细胞更好地浸润到肿瘤组织中，发挥抗肿瘤作用。

Denkert等[16]人研究发现，对于TNBC和HER2阳性乳腺癌，TILs数量增加比TILs数量减少与更长的无病生存期相关；对于TNBC，TILs的增加与总生存期的改善有关。在TNBC中，患者确诊时，间质TILs越多，辅助蒽环类药物化疗后预后越好[17]。同时，由于缺乏未接受化疗的原发性TNBC患者的预后信息，所以TILs还不能作为未接受化疗患者的生物标志物。

虽然TILs浸润的病例可能对免疫治疗更敏感，但需要更多的临床和实验室证据来支持[18]。因此，掌握肿瘤微环境中不同免疫亚型的特点和作用，对研发更具效力的免疫治疗手段意义非凡。

2.2.2. 肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)

TAMs的广泛浸润与乳腺癌的不良预后有关。在肿瘤发生发展过程中，不同表型的巨噬细胞可以从血液、脾脏和骨髓的单核细胞库中招募，也可以从驻留祖细胞或通过局部增殖招募，浸润在肿瘤内部，形成肿瘤相关巨噬细胞[19]。在肿瘤微环境中，具有高度可塑性的未成熟巨噬细胞受微环境条件影响，呈现出不同的极化状态，行使不同的功能[20]。肿瘤相关巨噬细胞( tumor-associated macrophages, TAMs)占肿瘤浸润细胞的50%以上，可大致分为M1型促炎亚型和M2型免疫抑制亚型[21]。Th1细胞和细菌脂多糖( LPS )分泌的IFN-γ和IL-1β促使巨噬细胞向M1表型极化，而Th2细胞分泌的IL-4和IL-13导致M2表型极化。M1型促炎巨噬细胞持续表达表面标志物CD86、MHC-Ⅱ和具有胶原结构的巨噬细胞受体( MARCO)；一氧化氮合酶-2 (NOS2)和细胞因子信号转导抑制因子-1 (SOCS1)、以及促炎细胞因子(IL6、IL12、IL1β、TNF-α)和趋化因子配体( CCL2、CCL5、CXCL9、CXCL10、CXCL11) [22]。所有这些指标都证实了M1亚型巨噬细胞强大的吞噬和细胞毒性能力，能够将T和B细胞吸引到感染部位，并具有很大的抗原递呈能力。相反，具有表面标志物CD36、CD206和CD163的促肿瘤M2型巨噬细胞具有免疫抑制和抗炎作用，有助于组织修复、血管生成和吞噬作用，以减少炎症作用，是促乳腺癌免疫逃逸的另一类主要细胞。M2型巨噬细胞的典型特征是递呈抗原能力差，具有低IL-12和高IL-10、IL-4和IL-13分泌[23]同时表达转化生长因子-β (TGF-β)，过氧化物酶体增殖物激活受体-γ (PPAR-γ)，CCL14，CCL22和精氨酸酶-1 (ARG-1)。

在TNBC肿瘤免疫微环境中，M2型TAMs促肿瘤，促免疫逃逸的机制主要体现在一下几个方面：首先，TAMs可通过分泌生长因子和炎症介质如CCL2、IL-1 α、IL-6、TNF-α等直接促进肿瘤细胞的增殖[24]。TAMs分泌的TNF-α激活肿瘤细胞中NF-κ B，阻止肿瘤细胞死亡并增强肿瘤细胞侵袭能力。肿瘤细胞招募并激活M2样巨噬细胞，然后产生M2相关的细胞因子，如CCL18，导致乳腺癌细胞伸长，失去接触抑制，波形蛋白表达增加[25]，影响EMT进程。

其次，M2型TAMs通过分泌基质金属蛋白酶9 (MMP9)直接或间接分泌一种关键的促血管生成细胞因子VEGF-α，TAMs还产生来自成纤维细胞生长家族的其他促血管生成因子，包括TGF-α、TGF-β、EGF和PDGF [26]聚集在肿瘤内的血管生成区域，促进肿瘤血管生成。此外，M2型TAMs通过产生基质金属蛋白酶(MMPs)和尿激酶等多种基质蛋白水解酶[27]，在肿瘤进展和转移中发挥主要作用。研究表明，TAMs中的Ets-2转录因子对促进血管生成和促进原发肿瘤和肺转移瘤的生长都很重要[28]。

此外，M2型TAMs通过TGF-β招募Tregs释放抗炎细胞因子，促进免疫抑制的肿瘤微环境，抑制效应T细胞活化[29]；同时，阻断巨噬细胞上的共刺激分子B7-H4，可以改善巨噬细胞介导的T细胞活化[30]；通过表达与其结合的配体如T细胞上的PD-1和CTLA-4，诱导免疫抑制，抑制T细胞活化[31]。靶向肿瘤免疫微环境中的M2型TAMs有望成为治疗TNBC的新靶点，目前并未有明确的靶向药物投入临床使用。

2.2.3. 细胞因子调控作用

研究发现细胞因子在TNBC免疫微环境中发挥着重要作用，深入了解这些细胞因子的功能和作用机制，对于开发新的临床治疗策略具有潜在价值。

研究表明，在免疫微环境中，趋化因子、白细胞介素( ILs )、脂肪因子、转化生长因子(TGFs)、肿瘤坏死因子(TNF)、集落刺激因子(CSFs)和干扰素(IFNs)等，可以单独、协同或拮抗地控制免疫和炎症反应[32]。趋化因子受体CXCR6的高表达与TNBC患者对辅助放疗和免疫治疗的响应更好、预后更佳相关，可促进免疫活化的微环境的产生并调节CD8+ T细胞的分化[33]；CCL2通常与肿瘤进展相关，但在某些情况下，它也可能有助于免疫细胞的招募，从而发挥抗肿瘤作用[34]。相反的，CXCL8，由肿瘤相关脂肪细胞分泌，促进TNBC的生长和转移；CCL20通过影响乳腺肿瘤干细胞促进TNBC的耐药，并且可以重塑TME来调控乳腺肿瘤进展[34]。

另一重要细胞因子是转化生长因子-β (Transforming Growth Factor Beta, TGF-β)。TGF-β是一种多功能的细胞因子，根据TNBC分期和TME的不同，可以同时具有抑癌和促癌作用[35]。在早期TNBC中，TGF-β可以抑制肿瘤细胞增殖并促进分化，与良好的预后相关[36]。然而，在晚期阶段，TGF-β往往通过促进肿瘤进展、免疫逃逸和转移而转变为促癌作用[37]。

此外，研究表明，IL-6、IL-8和CCL5在TNBC生长和转移中发挥显著作用。这些细胞因子可以通过多种途径促进肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移。例如，IL-6可以激活STAT3信号通路，促进肿瘤细胞的存活和增殖；IL-8可以吸引中性粒细胞和巨噬细胞等免疫细胞到肿瘤微环境中，促进肿瘤血管生成和转移。而另一些细胞因子有助于促进肿瘤的炎症[38]，如IL-2、IL-12、IFNs等。现阶段，还有许多细胞因子的作用尚未明确，深入研究这些细胞因子的功能和作用机制，对于开发新的临床治疗策略具有潜在价值。未来的研究可以进一步探索细胞因子作为治疗靶点的可行性，开发针对细胞因子的抗体或抑制剂；同时，可以结合细胞因子的表达水平进行诊断和预后评估，为制定个性化的治疗方案提供依据。此外，细胞因子还可以与传统的治疗方法联合使用，提高治疗效果，为TNBC患者带来新的希望。

3. TNBC免疫治疗进展

3.1. 免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICIs)主要包括程序性死亡受体-1 (programmed cell death receptor-1, PD-1)、程序性死亡配体-1 ( programmed cell death ligand-1, PD-L1 )和细胞毒性T淋巴细胞相关分子-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated molecule-4, CTLA-4) [39]。程序性死亡蛋白1 (PD-1)最初是在经历程序性细胞死亡的淋巴样细胞系中发现的一种过表达的蛋白质，是T细胞共调节受体家族中的一员，后来证明它可诱导性地在T细胞表面表达[40]，当其与配体PD-L1和PD-L2结合时，会减弱T细胞的功能、存活和扩增，从而介导免疫耐受[41]并抑制T细胞活化。以程序性细胞死亡蛋白1 (PD-1)和程序性死亡蛋白配体1 (PD-L1)为代表的免疫检查点抑制剂为TNBC提供了新的治疗方案。PD-L1具有高度的致突变活性，在20%的TNBC患者中过表达，Pi等[42]人发现乳腺癌细胞上PD-L1的表达和肿瘤微环境中高比例的TIL预示着新辅助化疗的病理完全缓解率[43]，可以作为预测TNBC患者预后的有效指标。目前，美国食品和药物管理局批准的几种单克隆抗体主要有：抗PD-1抗体帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、西米普利单抗、抗PD-L1抗体阿特珠单抗、阿维鲁单抗、度伐鲁单抗等[44]。其中，纳武单抗和帕博利珠单抗是临床上最常用的两种PD-1抑制剂，针对纳武单抗和帕博利珠单抗的三阴性乳腺癌患者的安全性和有效性的临床试验正在进行中(KEYNOTE-355) [45]。在包括TNBC在内的局部晚期或转移性实体肿瘤中，PD-1/CTLA-4联合纳武单抗和易普利姆玛阻断以及一项PD-1联合曲妥珠单抗的研究也在进行(NCT01928394)。因此，在未来的试验中，选择PD-L1阳性的三阴性患者，选择合适的PD-1抗体联用可能会提高治疗获益。

CTLA-4 (细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4)是一种在T细胞活化过程中起着重要负调控作用的共刺激分子。CTLA-4与靶细胞上的配体CD80 (B7-1)和CD86 (B7-2)结合亲和力高于CD28 [46]，因此可以竞争性结合B7分子，从而抑制CD28介导的T细胞活化信号通路。这种竞争性结合作用降低了白细胞介素(IL) -2的分泌，进而抑制了T细胞的活化。CTLA-4可以诱导吲哚胺2，3-双加氧酶(IDO)，并通过B7配体触发反向信号来抑制T细胞增殖[47]。此外，调节性T细胞(Treg)通过CTLA-4下调抗原呈递细胞(APC)上的CD80/CD86表达水平[48]，进而抑制CD28共刺激信号通路，有助于维持免疫稳态，防止过度的免疫反应。目前，抗CTLA-4抗体易普利姆玛已被FDA批准用于黑色素瘤的治疗，包括乳腺癌在内的许多其他实体肿瘤正在进行临床试验研究[49] (NCT01502592)。

PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂与抗CTLA-4抗体联用在TNBC中的效果尚不明确，有望通过临床试验成为TNBC免疫治疗新的方式。

3.2. 与免疫检查点抑制剂联用

虽然免疫检查点抑制剂单独用于TNBC治疗时展现出了活性，但仅有少数患者能够从中受益。目前面临的一项重大挑战是如何准确地识别出那些有反应的患者。目前，针对免疫检查点抑制剂，研究的重点正转向探索具有潜在增效作用的联合治疗方案，尤其是与细胞毒性化疗相结合，以提高客观缓解率和改善临床治疗效果。

罗森布利特及其同事[50]发现TNBC原发灶和转移灶之间PD-L1表达有差异，在340例TNBC患者中，使用SP142抗体比较了179例原发肿瘤和161例继发病灶中PD-L1的表达。值得注意的是，PD-L1在原发恶性肿瘤中的表达高于转移灶，分别为63.7%和42.2 %，这些结果反映了不同转移部位的免疫肿瘤微环境存在一定的差异。迄今为止，在转移性TNBC(m TNBC)中已有2种联合治疗方案，分别是阿特珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇(白蛋白结合型紫杉醇) (NCT01633970) [45]和帕博利珠单抗联合甲磺酸依利布林[51]。无论是PD-L1表达阳性的肿瘤患者还是PD-L1表达水平较低或阴性的肿瘤患者，都记录到了治疗反应，而且这些反应在一线治疗中的发生频率似乎高于后续治疗。然而，免疫检查点抑制剂联合化疗提高抗肿瘤效果的机制是多方面的，包括增强免疫原性、调节肿瘤微环境和协同作用等。这种联合治疗方法为肿瘤患者带来了新的希望，但也需要进一步的研究和探索，以优化治疗方案，提高治疗效果，为患者提供更好的治疗选择。

LAG-3是继PD-1/PD-L1和CTLA-4之后又一个有前景的肿瘤治疗靶点。LAG-3也是一种免疫抑制性受体，在细胞因子产生缺陷的肿瘤浸润T细胞和Tregs上高表达[52]。LAG-3与主要组织相容性复合体Ⅱ类分子(MHC-Ⅱ)具有较高的亲和力，其作用是抑制T细胞的活化和增殖。联合阻断PD-1和LAG-3可以更全面地解除T细胞的抑制状态，从而增强T细胞对肿瘤的攻击能力[53]。此外，LAG-3和PD-1的双重阻断还可以增加肿瘤浸润的CD8⁺T细胞数量，减少Treg [54]，从而协同增强抗肿瘤免疫。Relatlimab是一种抗LAG-3单抗，Nivolumab是一种抗PD-1单抗。两者的联合治疗已在转移性黑色素瘤患者中显示出良好的疗效和安全性，这一联合疗法已被FDA批准上市[55]。Kraman等[56]人研究发现PD-L1/LAG-3双特异性抗体比各自的亲本抗体具有更强的抗肿瘤作用。这些研究结果表明，PD-1和LAG-3的联合阻断策略在TNBC等实体瘤的治疗中具有潜在的应用前景。随着更多临床试验的进行，这种联合疗法有望为TNBC患者提供更多的治疗选择。

此外，PARP抑制剂与免疫检查点抑制剂联用同样具有协同效应。PARP抑制剂通过诱导DNA损伤和调节免疫微环境，为免疫检查点抑制剂提供了更多的免疫治疗靶点，并增强了T细胞的抗肿瘤活性。同时，免疫检查点抑制剂通过恢复T细胞的抗肿瘤作用，进一步增强了PARP抑制剂的抗肿瘤效果。结合PARP抑制剂(如奥拉帕尼、尼拉帕尼)和免疫检查点抑制剂(如阿特珠单抗)的临床试验正在进行，例如在NCT03101280研究中，评估了rucaparib和atezolizumab联合用于治疗晚期妇科肿瘤或TNBC的安全性和耐受性[57]。

随着对免疫系统的深入研究，不断有新的免疫检查点被发现。例如，T细胞免疫球蛋白和ITIM结构域蛋白(TIGIT)、吲哚胺2,3-双加氧酶(IDO)等。针对这些新的免疫检查点开发抑制剂，并与PD-1/PD-L1抑制剂联合使用，可能会带来更好的治疗效果[58]。

3.3. 招募自然杀伤(NK)细胞

在三阴性乳腺癌(TNBC)的免疫治疗中，自然杀伤(NK)细胞的招募对于增强抗肿瘤免疫反应至关重要。招募自然杀伤(NK)细胞的优点是利用先天免疫并且避免ICIs的不利影响[59]。NK细胞能够通过识别肿瘤细胞表面的应激配体或缺失自身主要组织相容性复合体(MHC)来杀伤肿瘤细胞。NK细胞通过其表面的CD16受体与肿瘤细胞表面表达的抗体结合[60]，触发抗体依赖性细胞介导的细胞毒性(ADCC)反应，导致肿瘤细胞的死亡。一些临床试验正在研究NK细胞激活剂，如单克隆抗体或细胞因子，以增强NK细胞的抗肿瘤活性。同时，类似于CAR-T细胞疗法，CAR-NK细胞疗法通过基因工程手段改造NK细胞，使其表达特定的嵌合抗原受体，以增强其对肿瘤细胞的识别和杀伤能力[61]。NK细胞与PD-1/PD-L抑制剂的联合使用正在临床试验中进行评估，以期通过解除免疫抑制来增强NK细胞的抗肿瘤效果。

3.4. 双特异性抗体

双特异性抗体是指能同时特异性结合2个抗原或抗原表位的人工抗体[62]。在TNBC肿瘤免疫治疗中，双特异性抗体展现出了巨大潜力。双特异性抗体能同时结合肿瘤相关抗原(tumor-associated antigen, TAA)和T细胞表面CD3分子，通过将T细胞与肿瘤细胞桥联而激活T细胞发挥抗肿瘤作用[63]。例如，一些双特异性抗体以HER2、Glypican 3 (GPC3)、Claudin 18.2 (CLDN18.2)等为肿瘤相关抗原靶点，通过融合CD3结合的单链可变片段(scFv)，形成独特的抗体结构，实现对肿瘤细胞的靶向和T细胞的激活[64]。Blinatumomab是首个被FDA批准用于临床治疗的双特异性抗体，以CD19作为靶点，对B淋巴细胞恶性肿瘤治疗效果显著[65]。制备针对CD3/T细胞受体(TCR)复合物的抗体也是研究的热点。由于T细胞缺乏Fcγ受体(FcγR)，即IgG(免疫球蛋白G)Fc段受体，经典的的抗体不具备直接招募T细胞以放大其免疫反应的能力。然而三功能型抗体(TriomAbs) [66]靶向肿瘤抗原和TCR/CD3，同时保留抗体的Fc部分，靶向其他免疫介导细胞上的FcyR，具有通过靶向肿瘤本身以及结T细胞介导的裂解和ADCC来消除肿瘤细胞的能力。卡妥索单抗是一种针对上皮细胞粘附分子(EpCAM)和T细胞抗原CD3的三功能型抗体，已被证明对EpCAM阳性上皮癌患者的恶性肿瘤相关腹水有效[67]。双特异性抗体在TNBC免疫治疗中具有多种潜在的作用机制。通过靶向肿瘤相关抗原、增强免疫细胞活性、调节肿瘤微环境和克服免疫治疗耐药性等方式，双特异性抗体有望为TNBC的治疗带来新的希望。然而，目前双特异性抗体在TNBC治疗中的应用仍处于研究阶段，需要进一步的临床研究来验证其安全性和有效性。未来，随着技术的不断进步和研究的深入，双特异性抗体有望成为TNBC免疫治疗的重要手段之一。

3.5. CAT-R细胞疗法

在三阴性乳腺癌(TNBC)的免疫治疗中，嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)疗法是一种革命性的策略。CAR-T细胞的原理是利用患者自身的T细胞，通过基因工程技术，将一个能够识别特定肿瘤抗原的受体(CAR)导入T细胞中，使其能够特异性地识别并攻击肿瘤细胞。针对TNBC的CAR-T细胞疗法正在探索多种潜在靶点，如ROR1、MUC1、HER2、EGFR等[68]。目前有多项临床试验正在进行中，评估CAR-T细胞疗法在TNBC中的安全性和有效性。例如，针对ROR1的CAR-T疗法在TNBC体内模型中显示出良好的抗肿瘤活性和安全性，相关临床试验正在进行中[69]。此外，CAR-T可上调PD-1抑制性信号的表达，干扰PD-1通路可恢复CAR-T细胞的效应功能[70]。CAR-T细胞联合帕博利珠单抗治疗恶性胸膜疾病的I期临床试验中，患者的中位总生存期有效延长[71]。另一项Ⅱ期临床试验中，联合抗PD-1抗体增强CAR-T治疗淋巴瘤患者的不良反应显著减小[72]。CAR-T细胞疗法在TNBC治疗中展现出巨大的潜力，但仍需进一步的临床研究来优化治疗方案和解决安全性问题。

3.6. 肿瘤疫苗

在三阴性乳腺癌(TNBC)的免疫治疗中，肿瘤疫苗是一种新兴的治疗策略。肿瘤疫苗通过将肿瘤抗原引入患者体内，激活或增强机体免疫系统，产生有效的抗肿瘤免疫反应，从而杀死或消灭肿瘤细胞[73]。目前，正在开发的TNBC疫苗主要包括树突状细胞疫苗、多肽疫苗和改良外泌体疫苗等[74]。BT-001是一种表达细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4 (CTLA-4)抗体和GM-CSF的溶瘤病毒疫苗，目前正在进行TNBC相关临床试验[75]。此外，靶向核苷酸代谢可增强抗肿瘤免疫反应，比较靶向核苷酸代谢联合免疫疗法或单一免疫疗法治疗TNBC患者疗效的临床试验正在进行中。树突状细胞(DCs)是一种特殊的抗原递呈细胞，由于其独特的连接固有免疫和适应性免疫的能力，是癌症疫苗的关键靶点。在临床前研究中，使用乳腺癌小鼠模型进行的实验显示，在树突状细胞(DC)疫苗接种过程中，阻断PD-L1信号可以通过减少PD-L1对DC的抑制作用来抑制肿瘤生长，并延长生存时间[76]。此外，载有CTLA-4和糖皮质激素诱导TNFR相关蛋白(GITR)抗体的抗原负载DC疫苗，能够诱导更强的针对乳腺癌细胞的CD8+ T细胞免疫反应，这表明疫苗接种与免疫检查点阻断相结合可能具有协同作用[77]。未来TNBC免疫治疗中肿瘤疫苗的发展方向是多方面的。通过结合多种治疗方法、提高疫苗的构建质量、开发预防性疫苗、探索合适的生物标志物以及应用DNA疫苗和个性化疫苗等手段，可以进一步提高肿瘤疫苗在TNBC免疫治疗中的效果，为患者带来更多的希望。

4. 针对免疫微环境提高免疫疗效策略

4.1. 靶向TAMs

靶向TAMs在癌症中的促癌功能的临床前和临床策略正在开发中。这些方法包括通过阻断CCL2-CCR2或CCR5-CCL5轴来抑制巨噬细胞向肿瘤的募集、通过阻断CSF-1或CSF-1R来耗竭TAMs、阻断巨噬细胞“检查点抑制剂”，如CD47/SIRP1α、PD-1/PD-L1、MHCI/LILRB1、CD24/Siglec-10等，并抑制巨噬细胞的促肿瘤活性(抑制TGF-β或VEGF的表达) [78]。此外，TAMs可以促进Tregs的募集，从而进一步抑制抗肿瘤免疫反应。因此，靶向Tregs，有效减少或抑制其聚集是提高免疫反应的手段之一。同时，TAMs可以促进血管生成和组织重塑，形成免疫抑制微环境。抑制血管内皮生长因子(VEGF)的产生和释放可有效抑制TNBC的侵袭和转移。帕唑帕尼(Pazopanib)和索拉非尼(Sorafenib)是多靶点酪氨酸激酶抑制剂[79]，可以有效抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)、血小板衍生生长因子受体(PDGFR)和受体酪氨酸激酶(c-Kit)等受体的活性[80]。

4.2. 诱导免疫原性细胞死亡

免疫原性细胞死亡(Immunogenic Cell Death, ICD)是肿瘤细胞在特定条件下发生的一种特殊类型的细胞死亡，伴随着损伤相关分子模式(DAMPs)的释放，这些DAMPs能够招募抗原呈递细胞(如树突状细胞)吞噬加工肿瘤细胞抗原，并进一步激活T细胞适应性免疫应答。因此，诱导TNBC细胞发生ICD是一种有前途的免疫治疗策略，可以显著增强抗肿瘤免疫效应。抗细胞因子主动免疫也是一种有潜力的肿瘤免疫治疗策略。细胞因子如IL-2和IL-12 [81]，可以增强免疫细胞的活性，诱导细胞因子特异的抗体产生，可以有效调控肿瘤免疫抑制微环境，促进抗肿瘤效应细胞的产生和向肿瘤组织聚集，从而发挥抗肿瘤效应。此外，CD40激动剂也可以诱导ICD的发生。CD40是一种主要表达在抗原呈递细胞(APCs)表面的共刺激分子，包括树突状细胞、单核细胞和B细胞。CD40激动剂通过激活免疫细胞，特别是树突状细胞(DCs)，来增强机体对肿瘤的免疫反应。CD40激动剂通过模拟CD40的自然配体CD40L(主要表达在活化的T细胞表面)与CD40的结合，从而激活这些免疫细胞。在肿瘤微环境中，CD40激动剂增强了树突状细胞对肿瘤抗原的交叉呈递能力，有助于激活CD8⁺ T细胞，从而对肿瘤细胞产生细胞毒性反应[82]。同时，CD40激动剂可以增加肿瘤内CD8⁺T细胞的浸润以及将肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)从免疫抑制的M2型向免疫激活的M1型转变，改善肿瘤微环境[83]。

4.3. 调节抗肿瘤细胞因子

在抗肿瘤细胞因子中，IL-2是研究最多的细胞因子之一，因为它可以增强细胞毒性T细胞和NK细胞的活性，因此可以增强抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用[84] (Antibody-Dependent Cell-Mediated Cytotoxicity, ADCC)。在多项临床试验中，IL-2与曲妥珠单抗、肿瘤疫苗或ICIs相关[84]。

另外，由于TGF-β、IL-6和IL-8的过度表达与晚期疾病、较高的复发风险、干性、治疗抵抗和免疫抑制相关[85]，是最有希望成为靶点的细胞因子之一。目前，TGF-β抑制剂与曲妥珠单抗或I类HDAC抑制剂恩替诺特联合治疗TNBC患者的实验正在临床试验阶段(NCT04296942)。

在TNBC中，肿瘤坏死因子-α (TNF-α)可以通过多种途径影响免疫反应。一方面，TNF-α可以直接作用于肿瘤细胞，诱导肿瘤细胞凋亡和坏死。另一方面，TNF-α可以激活巨噬细胞、T细胞和NK细胞的抗肿瘤活性[86]。研究表明，TNF-α可以促进巨噬细胞向M1型极化，增强巨噬细胞的吞噬作用和抗原呈递能力。然而，过高水平的TNF-α也可能导致炎症反应过度，引起组织损伤和免疫抑制。因此，调节TNF-α的水平对于提高TNBC免疫反应至关重要。

干扰素-γ (IFN-γ)是一种重要的促炎细胞因子。在TNBC免疫微环境中，IFN-γ可以促进肿瘤相关巨噬细胞向M1型极化，增强巨噬细胞的吞噬作用和抗原呈递能力[8]。此外，IFN-γ还可以激活T细胞和NK细胞，增强其细胞毒性。研究表明，IFN-γ可以上调肿瘤细胞表面的MHC分子和共刺激分子的表达，增强肿瘤细胞的免疫原性，促进T细胞的活化和增殖[87]。

免疫检查点抑制剂、细胞因子疗法和肿瘤疫苗等治疗策略可以与促炎细胞因子联合使用，提高TNBC的治疗效果。未来的研究需要进一步深入了解TNBC免疫微环境中促炎细胞因子的作用机制，开发更加有效的治疗策略，提高TNBC的治疗效果。

5. TNBC免疫治疗挑战与机遇

虽然TNBC的免疫治疗手段不断丰富，但仍存在许多问题挑战。首先，TNBC免疫治疗手段有限，由于缺乏相应的治疗靶点，如雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2 (HER2)的表达，使得其治疗手段相对有限。传统的化疗虽然可以缩小肿瘤，但预后往往不佳，且存在较高的复发和转移风险。其次，TNBC的肿瘤微环境具有高度异质性，不同患者的肿瘤在基因表达、信号通路等方面差异显著，这使得其治疗反应和预后存在很大的差异，并且单一的免疫治疗策略难以对所有患者有效。因此，如何针对不同类型的TNBC制定个性化的治疗方案是一个巨大的挑战。同时，免疫治疗虽然为TNBC患者带来了新的治疗希望，但也可能引发一系列的不良反应[88]，如间质性肺病、心血管毒性、中性粒细胞减少和腹泻等。这些不良反应不仅可能影响患者的生活质量，还可能导致治疗的中断或终止。此外，TNBC仍然缺乏有效生物标志物。虽然PD-L1表达、肿瘤突变负荷(TMB)、微卫星不稳定性(MSI)等生物标志物在一定程度上可以预测免疫治疗的效果，但这些标志物并不完美，仍有许多患者无法通过现有的生物标志物准确筛选，需要探索更多有效的生物标志物。

同时，TNBC的未来发展机遇体现在，首先，还存在许多未深入研究的新型药物。随着对TNBC分子机制的深入理解，以及新型药物的不断研发，如抗体偶联药物(ADCs)和免疫检查点抑制剂等，为TNBC的免疫治疗提供了新的治疗选择。这些药物具有精准靶向和高效杀伤肿瘤细胞的能力，有望显著提高TNBC的治疗效果。其次，近年来，免疫治疗在TNBC中取得了显著的疗效。例如，TORCHLIGHT [89]研究结果显示，特瑞普利单抗联合白蛋白紫杉醇在晚期TNBC患者中取得了阳性结果，显著延长了患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS) [90]。这一结果为未来TNBC的免疫治疗提供了新的希望和方向；随着基因组学、转录组学、代谢组学、蛋白组学和微生物组学的蓬勃发展，以及对TNBC分子分型的深入研究，个体化精准治疗正在成为可能[88]。通过检测患者的生物标志物和基因变异等信息，可以为患者制定更加个性化的治疗方案，从而提高治疗效果和患者的生存质量；新辅助治疗和辅助治疗在TNBC的治疗中发挥着越来越重要的作用。通过在新辅助治疗阶段引入免疫治疗等药物，可以显著提高患者的病理完全缓解率和长期生存率。同时，在辅助治疗阶段继续应用免疫治疗等药物，也可以进一步巩固治疗效果并减少复发风险。

6. 结语

TNBC的免疫微环境具有一定的特点。一方面，TNBC通常具有较高的肿瘤浸润淋巴细胞比例以及相对较高的PD-L1表达水平，显示出较高的免疫原性，这为免疫治疗提供了潜在的靶点。然而，TNBC也存在高度的肿瘤异质性，不同患者的肿瘤在基因表达、信号通路等方面差异显著，使得单一的免疫治疗策略难以对所有患者有效。联合治疗策略的探索，如免疫治疗与化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗等联合应用，可能产生协同效应。新技术和新药物的研发，如双特异性抗体、癌症疫苗、细胞治疗等，为TNBC治疗带来更多选择。

总之，深入研究TNBC的免疫微环境，理解其与免疫治疗的关系，对于克服当前挑战、把握机遇，提高TNBC免疫治疗的效果和患者的生存质量具有重要意义。

基金项目

国家自然科学基金项目(82160697)；云南省天然药物药理重点实验室开放基金项目(YKLPNP-K2503)；云南省“兴滇英才支持计划”青年人才项目(YNWR-QNBJ-2018-380)；昆明医科大学研究生创新基金项目(2024S198)。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。