边缘型人格障碍的成因及其治疗

The Etiology and Treatment of Borderline Personality Disorder

摘要: 边缘型人格障碍(BPD)是一种复杂的精神障碍，以情绪不稳定、人际关系问题和自我认同困扰为特征。在当代社会环境中，边缘型人格障碍(BPD)的问题备受关注。社交媒体的普及、快节奏的生活方式和不断变化的社会期望，都可能与BPD的发病率上升有关。尽管BPD的确切病因尚不清楚，但遗传、早期创伤、神经生物学因素可能与其发病有关。其治疗方法主要包括药物治疗和心理治疗。早期干预和长期的治疗规划对于减轻症状、改善生活质量至关重要。BPD是一个涉及情感、人际关系和自我认同的复杂障碍。通过深入理解其成因和治疗方法，可以帮助我们更好地探索和研究边缘型人格障碍。

Abstract: Borderline Personality Disorder (BPD) is a complex mental disorder characterized by emotional instability, interpersonal problems, and identity disturbances. In contemporary society, issues related to BPD have garnered significant attention. The proliferation of social media, fast-paced lifestyles, and evolving societal expectations may all be associated with an increased incidence of BPD. Although the exact etiology of BPD is not fully understood, genetics, early trauma, and neurobiological factors may be implicated in its development. Treatment approaches primarily consist of pharmacological interventions and psychotherapy. Early intervention and long-term treatment planning are crucial for alleviating symptoms and improving quality of life. BPD is a complex disorder involving emotions, interpersonal relationships, and self-identity. By gaining a deeper understanding of its causes and treatment methods, we can better explore and research Borderline Personality Disorder.

1. 引言

边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder, BPD)自其在精神分析学中起源以来，一直是一个充满争议和不确定性的诊断类别。这种疾病的分类学地位以及其治疗上的挑战，使得精神病学和医学领域对其探索尚未取得显著突破。BPD最初于1978年被正式定义，并在1980年被纳入《精神疾病诊断与统计手册》第三版(DSM-III)。该障碍的特征包括对他人评价的极度敏感性、自我意识的波动、情绪的不稳定和剧烈波动，以及冲动行为。BPD的治疗过程常常受到患者愤怒、复发性自杀行为和不遵守治疗计划的阻碍，因此这一诊断以难以治疗而著称。该障碍通常在青春期后期(12岁后)开始显现，可能由内化障碍(如抑郁和焦虑)和外化障碍(如行为问题、注意力缺陷多动障碍和物质使用障碍)的症状引发，或两者共同发展。

尽管BPD曾被认为是一种难以治愈的疾病，但近年来在理解和治疗方法上的进步已经促进了更早的诊断和更有效的治疗结果。BPD的2至5年患病率介于0%至4.5%之间，平均值为1.6% [1]。BPD的终身患病率约为5.9%，是短期患病率的四倍[2]。本文旨在探讨BPD的病因，治疗挑战以及近年来的治疗进展，以期为这一复杂疾病的理解和治疗提供新的视角。

2. 边缘型人格障碍原因

2.1. 神经生物因素

BPD的神经生物学模型提出，其是遗传和环境影响相互作用的产物，这些影响通过激素和神经肽影响大脑发育。此外，幼儿时期的虐待和幼儿时期父母照料的质量除了影响大脑结构和功能外，还会影响基因表达，从而导致终生稳定的行为特征[3]。根据静息态功能磁共振成像(rs-fMRI)，BPD中大规模大脑网络内部和之间的各种连接性发生了变化，BPD在默认模式网络(DMN)、显著性网络(SN)和中央执行网络(CEN)内和之间观察到异常的静息态功能连接(rs-FC)，以及双侧杏仁核、前后扣带皮层、海马和前额叶皮层的选择性功能障碍[4]。前额叶边缘功能障碍(即与BPD相关的大脑改变)，它与社会压力背景下的负面情绪有关，在其他精神疾病患者中也有发现，甚至在早年遭受虐待的健康个体中也有发现[5]。额边缘不平衡是解释情绪失调的中心假设，目前研究认为BPD中的杏仁核活跃是一个可信且相对一致的研究结果[6]。

2.2. 环境因素

BPD的发病风险是遗传因素和环境因素共同作用的结果。遗传因素使个体变得敏感，并可能使其易受不良生活经历的影响。在临床样本的研究中，不良童年经历与BPD密切相关[7]。研究发现童年创伤是BPD最重要的环境风险因素，尽管它不是发生BPD的必要前提[8]。一项以社区为基础的横断面研究发现，儿童虐待，包括身体虐待、性虐待和忽视，显著增加了儿童患BPD的风险[9]。儿童期情感虐待是青少年边缘型人格特征的危险因素，而对心理状态的不确定性和困惑介导了儿童期情感虐待与青少年边缘型人格之间的关系功能[10]。不一致的养育方式、母亲的过度参与、厌恶的父母行为和低的父母情感也与BPD的发展有关[11]。通过纵向评估研究发现，受虐待的儿童也比他们的非受虐待的同伴更频繁地出现在适应性较差的人格群中，受虐儿童的人格特征表现为高神经质、低宜人性、低责任心和低开放性，这些特征具有持续性，与BPD的人格特征相似[12]。

2.3. 遗传因素

边缘型人格障碍具有高遗传率，关于边缘型人格障碍特征的大部分知识是通过对临床样本的研究获得的，但在边缘型人格障碍特征的表现受遗传影响的程度方面的能力有限。研究通过对年龄在18岁到86岁之间的双胞胎的边缘型人格障碍特征自我报告数据进行分析，结果发现在所有国家，女性得分高于男性，而且年轻人比老年人更倾向于认同边缘型人格障碍的特征。模型拟合结果显示，遗传影响解释了男性和女性边缘型人格障碍特征变异的42% [13]。基于大五人格的遗传因素进行研究发现，影响神经质、宜人性、尽责性和外向性的个体差异的遗传因素解释了边缘型人格的所有遗传倾向。然而，独特的环境对边缘型人格的影响并不完全与FFM特质的影响相同(33%是边缘型人格独有的) [14]。尽管遗传因素和神经生物学因素被认为是BPD的危险因素，但它们没有足够的特异性来进行早期识别或干预。

3. 边缘型人格障碍治疗

在边缘型人格障碍(BPD)的治疗策略中，心理治疗占据了核心地位，而药物治疗则主要应用于共病症状的管理或在心理干预不足的情况下应对危机。尽管心理治疗和药物治疗是BPD治疗的主要手段，但它们并不能完全治愈该障碍。因此，提高非专家和大众对BPD的认识，以及实施早期干预措施，对于改善患者的长期预后至关重要。为了有效地进行早期干预，必须深入了解BPD的病因学以及临床表现。

3.1. 心理治疗

长期以来，个体心理治疗一直被认为是治疗BPD的主要形式。大多数患有这种疾病的患者可能会在普通精神科接受治疗，而不是在人格障碍的专业服务机构接受治疗，然而，在公共普通精神科系统中，BPD的心理治疗并不容易获得。

3.1.1. 移情疗法(TFP)

TFP是精神动力疗法，其重点是提高患者对其动机和感受的理解，这些动机和感受通常是无意识的，被认为是引发症状的原因。在所有这些心理治疗中，病人和治疗师之间的关系往往是一个中心焦点，这需要大量的培训和时间来学习。TFP中使用了特定的策略和技术；然而，更重要的是贯穿整个治疗过程的指导原则[15]。TFP建立一个治疗框架来解决这种BPD病理学，并为在内部心理结构水平上工作奠定基础。在移情治疗中，个体往往将过去或现实中与他人关系相关的情感、态度和经验投射到治疗师身上[16]。这些投射的情感可能是积极的，如喜欢、依赖，也可能是负面的，如愤怒、怀疑。治疗师在这个过程中扮演了一个理解、支持和引导的角色，通过识别和探索移情，帮助个体更好地理解自己的情感，认识到情感背后的深层问题，从而有助于自我成长和心理改善[17]。移情治疗强调个体与治疗师之间的情感互动，通过探索和解析情感投射，帮助个体深入理解自己的情感体验，促进情绪调节和心理健康的提升。

3.1.2. 辩证行为疗法(DBT)

在治疗BPD的五种方法中，DBT最为广泛使用。DBT是一种多管齐下的治疗方法，通常在门诊环境下进行，为期12个月，需要技术高超、训练有素的治疗师。许多试验已经提供了支持使用DBT治疗BPD的证据。然而，结果测量各不相同，大多限于可测量的行为结果，如故意自残或自杀念头的发生率[18]。一系列随机对照试验将标准的12个月DBT与常规治疗(TAU)进行了比较，发现在DBT组中，自我伤害行为、冲动和物质滥用的频率降低得更多，DBT对BPD的一些核心症状和有物质滥用问题的患者有持续的影响[19]。此外，这些随机对照试验显示，DBT证明BPD患者的愤怒、抑郁、自杀意念、自残行为和酗酒减少。一项针对BPD患者的DBT的荟萃分析评估了16项研究，使用了8项随机对照试验和8项非随机对照试验来检查与DBT相关的各种治疗的总体效果、自残行为和自杀倾向，发现DBT疗法对边缘型人格障碍患者有效[20]。

3.1.3. 图示疗法

图式疗法使用认知和行为疗法的原则。图式疗法创始人Jeffrey Young在Aaron Beck的指导下接受了认知疗法的培训，并探索那些对传统认知疗法没有反应的患者。为了获得治疗效果，这些患者需要更长的治疗时间，更多的时间探索童年经历，并更加重视治疗联盟[21]。Young将精神动力学和格式塔原理与认知和行为疗法相结合，创造了图式疗法[22]。图式治疗师使用支配患者行为的五种自我模式来描述BPD患者的内心世界。按照图式治疗模式，当不适应的图式被适应的图式所取代时，患者的痛苦和BPD的精神病理学将会减少[23]。有研究比较了为期8个月的团体图式疗法治疗和常规治疗(TAU)和仅TAU，在治疗结束时，15名图式疗法患者不再持有BPD诊断，而75%的对照组持有。同样，图式疗法患者在疾病的所有方面(情感、认知、冲动和人际交往)都有改善[24]。治疗联盟和特定技术相互作用，相互影响，有助于边缘型人格障碍患者临床改善的潜在改变过程。

DBT关注的是同时接受和改变病人的辩证关系，而图式疗法关注的是发现导致失调的关系和行为的早期不适应图式。这两种疗法也以微妙不同的方式概念化疾病的病因。生物社会理论是DBT的基础，并假设BPD是生物和环境因素的结果。图式疗法承认生物学和环境的相互作用，但倾向于强调导致疾病背后的不适应图式的环境因素。

TFP专注于帮助患者理解人际关系中的移情和反移情现象，图示疗法则旨在解决个体早期不良发展问题，改变深层次思维模式，而这两种方式都需要个体具有较强的自我反思能力。DBT强调技巧训练，帮助个体解决行为问题。以上三种心理治疗方法被广泛应用于边缘性人格障碍治疗中，但治疗周期较长，需要投入大量时间精力。而心智化疗法(MBT)目前也被逐渐应用，其短期MBT方法被有效证明提升BPD患者的心理化能力和人格功能[25]。一系列为BPD设计的结构化治疗是有效的，然而BPD病理学或自残通常是治疗的重点，但有必要更加关注功能结果，尤其是社会和职业结果[26]。

3.2. 药物治疗

大约40%的BPD患者在诊断为BPD后服用了三种或更多的精神药物，约20%的患者服用了四种或更多的药物，约10%的患者同时服用了五种或更多的药物[27]。BPD患者最常用的药物是非典型抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药和情绪稳定剂[28]。尽管药物的有效性尚未确定，但这种做法已经发展起来，没有一类精神活性药物持续或显着有效[29]。药物治疗通常是由临床医生发起的，目的是缓解患者的抑郁、情绪低落或焦虑。药物在治疗某些BPD患者中的辅助作用，可能会有所帮助，但其通常是有限的。

多种治疗方式方法的探索以及目前对边缘型人格障碍的关注度提升，使得BPD的治疗取得了巨大的进步。然而，开发药物仍然存在挑战，这些药物可以直接解决BPD的情绪反应和人际过敏反应，并可以改善持续存在的问题。目前，需要针对患者持续存在的功能问题进行治疗。

3.3. 早期预防

关于BPD预防的研究相当少，包括普遍预防、选择性预防(高危人群，如遭受过性虐待或身体虐待的个体)或指示性预防(儿童期或青春期早期有BPD症状或潜在病理人格特征的个体)。由于BPD在所有年龄组的患病率相当低，普遍预防是不现实的。BPD的危险因素缺乏足够的特异性来支持选择性预防。针对年轻女孩的大型前瞻性随访研究证实，BPD前驱症状包括情绪增加、多动或冲动、抑郁和注意力不集中[30]。青春期和成年早期的BPD发作可以从父母和老师对儿童时期评估的气质和症状严重性维度的报告中检测出来。而目前已经制定了针对有BPD前兆症状或诊断为BPD的年轻人进行早期干预的方案，有时还会实施(例如在澳大利亚、德国和荷兰)。当然，最重要的是，无论任何年龄，如果符合BPD的临床诊断标准，都应该接受治疗。

4. 研究进展

最近相关的研究发现幻听和妄想(尤其是偏执妄想)在边缘型人格障碍患者中相对常见。边缘型人格障碍患者最常见的知觉障碍是幻觉，幻听是最常见的类型(21%~59%)，其次是视觉(30%~33%)、嗅觉(10%~30%)和触觉(13%) [31]。但目前的研究进展仍然很难将边缘型人格障碍的这些临床表现与精神病和精神分裂症的相应经历区分开来。最近对边缘型人格障碍的幻听研究表明，边缘型人格障碍与精神障碍的幻听现象既有相似之处，也有不同之处。在痛苦程度和声音的负面批评内容[32]以及声音的来源[33]方面发现了相似之处。边缘型人格障碍与其他人格障碍共病的情况较为常见，这可能导致诊断上的混淆。例如，双相障碍(BD)与BPD共病率较高，大约20%的BD患者同时满足BPD的诊断标准。共病不仅增加了诊疗的难度，也使得BPD的临床表现更加复杂。BPD的诊断和治疗需要综合考虑患者的症状、共病情况以及早期经历，以确保准确诊断和有效治疗。未来的研究需要进一步探索BPD的病因学、生物标志物以及更有效的治疗方法，以减少误诊和提高治疗效果。

研究表明，BPD的症状在青少年中对干预有良好的反应，因此对BPD的预防和干预是有必要的。预防和早期干预BPD已被证明可以带来许多好处，包括减少继发障碍的发生、改善心理社会功能和减少人际冲突的风险。因此，未来研究可能会更加关注BPD的预防和早期干预措施。对于边缘型人格障碍的探究依旧有很大的前景，只有对边缘型人格障碍不断进行深入探索，才能发掘更适用的治疗方式，以及对BPD的筛查和预防。