大黄在《金匮要略》方中的配伍运用

The Compatibility and Use of Rhubarb in the Prescription of “Synopsis of the Golden Chamber”

摘要: 张仲景用药灵活，配伍严谨，在其著作《金匮要略》中，使用大黄共27次，配合不同药物或用于不同疾病的方剂共22次，余5次为重复用方。与大黄配伍的药物主要为枳实、芒硝、厚朴、甘草、芍药、桃仁、栀子等，证候病机不同，配伍各有所异，用药剂量亦不相同。本文将论述大黄在《金匮要略》方中的配伍运用，以期为临床大黄配伍组方提供借鉴与参考。

Abstract: Zhang Zhongjing used medicine flexibly and was meticulous in his formulations. In his work “Synopsis of the Golden Chamber”, he used rhubarb 27 times, combined with different drugs or prescriptions for different diseases 22 times, and the remaining 5 times were repeated prescriptions. The main drugs compatible with rhubarb are Citrus aurantium, miscanthus salt, Magnolia officinalis, licorice, peony, peach kernel, Gardenia, etc., with different syndromes and pathogenesis, different compatibility, and different dosages. This article will discuss the combination and application of rhubarb in the formulas of “Synopsis of the Golden Chamber”, aiming to provide reference and guidance for the clinical formulation with rhubarb.

1. 引言

大黄，味苦，性寒，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、止血、逐瘀通经、利湿退黄的功效[1]。始载于《神农本草经》[2]，后古籍皆以此命名。仲景在《金匮要略》中通过调整大黄的配伍、剂量以及剂型，使其发挥多维药理作用。本文旨在通过对《金匮要略》中大黄用药规律的梳理与分析，为临床实践中大黄的合理应用提供组方配伍的理论支撑。

2. 大黄在《金匮要略》中的运用

2.1. 用量

《金匮要略》前22篇共载方205首，应用大黄者共22首，占总数的10.7%，可见仲景应用大黄范围之广。其用量最大的为麻子仁丸，为1斤，用量最少的为鳖甲煎丸，为3分，其余大多用量在2~4两。可见，大黄在发挥不同作用时，其用量差距也很大。各方剂中大黄用量见表1。

Table 1. Dosage of rhubarb in each formulation

表1. 各方剂中大黄用量

病证	方名	用量	剂型
阳明痉病	大承气汤	四两	汤剂(后下)
疟母	鳖甲煎丸	三分	丸剂
中风病	风引汤	四两	汤剂
虚劳干血	大黄蛰虫丸	十分	炼蜜和丸
腹满兼表证	厚朴七物汤	三两	汤剂
心下满痛拒按	大柴胡汤	二两	汤剂
里实胀重于积	厚朴三物汤	四两	汤剂(后下)
腹满不减，减不足言	大承气汤	四两	汤剂(后下)
寒实内结腹满	大黄附子汤	三两	汤剂
宿食	大承气汤	四两	汤剂(后下)
脾约	麻子仁丸	一斤	炼蜜和丸
痰饮水走肠间	己椒苈黄丸	一两	蜜丸
支饮胸满	厚朴大黄汤	六两	汤剂
水饮挟热	苓甘五味加姜辛半杏大黄汤	三两	汤剂
湿热谷疸	茵陈蒿汤	二两	汤剂(后下)
酒疸	栀子大黄汤	一两	汤剂
热盛里实黄疸	大黄硝石汤	四两	汤剂
热盛吐衄下血	泻心汤	二两	汤剂
胃肠实热呕吐	大黄甘草汤	四两	汤剂
实热下利	大承气汤	四两	汤剂(后下)
燥热内结，邪热上扰	小承气汤	四两	汤剂
肠痈脓未成	大黄牡丹汤	四两	汤剂
产后郁冒	大承气汤	四两	汤剂(后下)
产后瘀血内结腹痛	下瘀血汤	二两	炼蜜为丸
产后瘀血内阻兼阳明	大承气汤	四两	汤剂(后下)
经水不利瘀结	抵当汤	三两	汤剂
妇人水血并结血室	大黄甘遂汤	四两	汤剂

2.2. 配伍

《金匮要略》中并无大黄单味药方剂，均与他药配伍使用，其配伍不同，临床功效也各不相同。如大承气汤峻下热结、大黄甘遂汤破瘀逐水，茵陈蒿汤清热利湿退黄、大黄甘草汤泻火通便等。

2.3. 剂型和用法

在《金匮要略》中，大黄的应用共计22方，其中汤剂17方，丸剂5方。似可认为，仲景在使用大黄时，多根据症证之变选择剂型，以宜于发探汤剂便于快速发挥吸收药效及丸剂峻效缓图等剂型之长。在入汤剂的17方中，大承气汤、厚朴三物汤与茵陈蒿汤均采用了后下的煎法。前两者旨在利用其峻猛的下泄之力，以彻底荡涤体内的实邪；而后者则因方中的茵陈(需先煎，确保药力向下而不走表)的制约作用而有所不同。若非急需迅速下泄，大黄通常会与其他药物一同煎煮。至于入丸剂的5方，如鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸、下瘀血汤等，均利用丸剂的药性缓和特点，以祛瘀而不伤正气。麻子仁丸则以炼蜜为丸，意在借甘味缓和并滋润肠道。己椒苈黄丸同样为蜜丸，旨在缓慢下水饮。这五方均巧妙运用了丸剂的缓攻特性，以达到治疗目的。

2.4. 炮制方法

在《金匮要略》中，大黄的炮制方法涵盖了生用、去皮、酒洗以及蒸制等多种方式。生用的大黄，其泻下之力尤为强劲，擅长泻火解毒、攻积导滞，故多用于需要峻下攻逐的方剂，如泻心汤、大柴胡汤、厚朴大黄汤等。去皮炮制的大黄，则根据具体剂型的不同而展现出不同的效用。在丸剂中，去皮旨在去除其粗糙部分，保留精华，以确保药效的稳定发挥；而在汤剂中，去皮则能进一步增强大黄在方剂中的药力，同时也有利于煎煮过程中有效成分的充分溶解，如麻子仁丸、茵陈蒿汤等方剂中的大黄便是如此处理[3]。酒洗大黄则具有双重功效。一方面，它能起到引经作用，如在承气汤中使用酒洗大黄，便是借助酒的引导，使药物更好地作用于阳明经，以泻除实火；另一方面，酒洗还能增强大黄的活血化瘀作用，这在抵挡汤等方剂中得到了充分体现[4]。至于大黄蛰虫丸中的大黄，则采用了蒸制的炮制方法。从现代药理研究的角度来看，蒸熟后的大黄不仅能减少其泻下成分，还能增强其逐瘀活血的功效，从而更好地满足方剂的治疗需求。

3. 大黄在《金匮要略》中常用配伍组合及现代临床应用

3.1. 大黄–厚朴–枳实

小承气汤、厚朴三物汤与厚朴大黄汤，虽然均由大黄、厚朴、枳实这三味药材精妙配伍而成，但因其各自药物剂量的微妙差异，而各具独特的功效与适应症。大黄，以其苦寒之性，擅长泻热去实，能推陈出新，荡涤肠胃；厚朴，苦辛而温，擅长行气除满，理顺气机；枳实，苦微寒，长于理气消痞，为消解胸中痞满之良药。小承气汤，以其独特的配伍，功擅泻热通便、消滞除满，直击热实内结、腑气不通之病灶，主治大便硬结、潮热微烦、腹满痛等症状。厚朴三物汤，行气除满、通腑泄热，适用于实邪内积、气滞不行之腑胀满、大便内结之症。现代药理研究显示，厚朴三物汤展现出对胃炎治疗的显著潜力；厚朴大黄汤尤其适用于肠间饮聚成实之复杂病情，在治疗炎症性肠病方面发挥显著的疗效；而小承气汤在治疗肠梗阻的机制上，也展现出了其独特的优势[5]。

3.2. 大黄–栀子

配伍方剂栀子大黄汤、大黄硝石汤与茵陈蒿汤，均源自《金匮要略》黄疸病篇，为中医经典方剂。大黄，以其泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经的功效著称；栀子，则擅长泻火除烦、清热利湿、凉血解毒。两者性味苦寒，相须为用，共奏清热泻火、利湿解毒之效。栀子大黄汤，功在清热除烦、通便退黄，主治酒疸，症见心中懊侬或热痛。大黄硝石汤，旨在清热通腑，适用于湿热黄疸，伴心烦腹满、大便燥结、小便短赤之症。茵陈蒿汤，则长于清热利湿，疏肝利胆退黄，主治湿热蕴结肝胆，兼腑气壅滞所致的湿热发黄证。临床及现代药理研究表明，大黄与栀子的配伍在清热解毒方面展现出显著疗效，两者合用，能显著增强对热火所致疮疡的治疗效果，提升解毒疗疮之力[6]。

3.3. 大黄–黄连–黄芩

仲景方中，大黄与黄连、黄芩的配伍是治疗气分热盛或伴动血症的经典组合[7]。由这三味所成之泻心汤，具有清热泻火、凉血止血之功。大黄以其苦寒之性，擅长降逆泄热；黄连则长于清心火，黄芩则更精于清泻上焦之热。三药协同，能够迅速平息热势，火降则血自安。泻心汤主要用于治疗肺胃热盛所致的灼伤血络、络伤血溢之症，如吐血、衄血。现代药理学研究显示，三黄泻心汤对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌均有显著的抑制作用[8]。此外，该方对高脂饮食和链脲佐菌素引起的胰岛B细胞损伤具有一定的保护作用，可能对血脂升高导致的糖尿病及其并发症具有潜在的治疗价值[9]。进一步的研究发现，通过灌胃给予三黄泻心汤，能够显著降低脑组织及血清中的MDA含量，同时提升SOD活力，从而增强机体清除氧自由基的能力，并对脑缺血再灌注引起的细胞病理形态学改变有显著改善作用[10]。

3.4. 大黄–芒硝

《神农本草经》言芒硝：“除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖”[11]，《药品化义》载其：“味咸软坚，故能通燥结”[12]，表明芒硝具有润燥软坚、通下破结之功。芒硝咸寒软坚以破闭阻，大黄苦寒攻下以除积滞，二者相须为用，多用于热实互结诸证。《金匮要略》中大承气汤、大黄牡丹汤均有大黄–芒硝配伍。大承气汤峻下热结，主治阳明腑实证，热结旁流证及里实热证。大黄牡丹汤泻热破瘀，散结消肿，主治湿热瘀滞之肠痈初起。现代药理学研究明确证实，大黄与芒硝的配伍展现出强大的泻下通便效果。大黄富含的蒽醌衍生物，具备显著的泻下功能；而芒硝的主要成分硫酸钠，能在肠道内形成高渗环境，维持肠道大量水分，有效促进干硬粪便的软化。两者协同作用，共同刺激肠黏膜，加速肠道蠕动，促进排便过程。这一配伍对于治疗肠间饮聚成实、便秘等症状尤为重要[13]。

3.5. 大黄–桃仁

《本草经集注》云：“桃仁，味苦、甘，平，无毒。主治瘀血，血闭，癥瘕……通月水，止痛”[14]。桃仁可引大黄专入血分，增强“破癥瘕”之功。大黄牡丹汤、抵当汤、下瘀血汤、鳖甲煎丸等是大黄与桃仁配伍的代表方剂。两者配伍，刚柔相宜，大黄得桃仁，专入血分，推陈致新，荡涤瘀血；桃仁活血通经，善治瘀血内结或妇人胞中经血不利。二药同用，以使瘀血尽从下而去，共同发挥清热泻下、破血逐瘀的功效。现代药理学研究表明，大黄与桃仁均展现出显著的抗凝血功能及改善血液流变学的特点，当二者协同作用时，其逐瘀通经、破散癥瘕积聚的功效显著增强[15]。

3.6. 大黄–甘草

《雷公炮制药性解》言：“大黄，味苦，性大寒……性沉而不浮，用走而不守，夺土郁而无壅滞，定祸乱而致太平，名曰将军”“甘草，味甘，性平……解百毒，和诸药，甘能缓急，尊称国老”[16]。大黄药性峻猛，而甘草药性和缓，二者配伍，为“将军”与“国老”合作之意。甘草是顾护胃气之要药，桂枝加大黄汤、大黄甘草汤等方剂均配伍甘草，既能缓大黄之峻猛，又可调和胃气；厚朴七物汤和苓甘五味加姜辛半杏大黄汤中，甘草除可缓大黄泻下之力外，亦可调补胃气以助卫达表；大黄蛰虫丸配伍甘草，以达“缓中补虚”之功效。现代药理学研究证实，甘草具有显著加快蒽醌类成分在组织中的清除速率的能力，从而显著缓和大黄可能引发的不良反应。此外，甘草通过精细调节炎症因子与免疫因子，能够减轻大黄所致的肠道炎症反应，并增强机体的免疫功能[17]。

3.7. 大黄–芍药

芍药在经方中并无赤、白之分[18]。《神农本草经》言其：“主邪气腹痛”“除血痹，破坚积，疝瘕，止痛”，另《本经疏证》载其：“破阴凝，布阳和”[19]。故芍药与大黄相配可入气分以逐积滞、畅肠腑，入血分以除血痹、破癥瘕，多用于治疗热结肠腑、络气不和、瘀血阻滞。如大柴胡汤、麻子仁丸、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸均用大黄、芍药配伍。研究表明，芍药的有效成分白芍总苷及酚类化合物具有消炎、保肝、镇痛、抗抑郁及抑制自身免疫反应的作用[20]。

3.8. 大黄–防己–椒目

由大黄、防己与椒目而成的角药是防己椒目葶苈大黄丸的精髓配伍所在。此方中，防己以其苦寒之性，擅长疏泄并渗透肠间积聚的水湿之气；椒目则味辛而散，能够有效祛除心腹间的留饮，二者协同作用，引导水湿之气通过小便排出体外。同时，葶苈子能够宣发肺气、通畅肠道，与大黄的峻猛荡涤之力相结合，强力推动水湿之邪从大便中排出。诸药合力，形成前后分消之势，共同发挥攻坚逐饮、化气行水的卓越功效。该方专为治疗肠间饮邪聚积成实之证而设，临床表现包括腹部胀满、口舌干燥、肠鸣音亢进、舌淡苔燥、脉弦滑等。现代药理学研究表明，防己具有显著的消炎、镇痛、降压、抗肝纤维化及抗肿瘤等多重药理作用[21]；椒目则展现出抗血栓形成、调节血脂、平喘镇咳及抗炎等广泛的药理活性[22]。基于这些研究成果，己椒苈黄丸在临床上被广泛应用于肝硬化腹水、肺心病、慢性心力衰竭、哮喘等多种疾病的治疗。

4. 结语

《本草思辨录》言：“夫大黄之为物有定，而用大黄之法无定。不得仲圣之法，则大黄不得尽其才而负大黄实多，否则为大黄所误而大黄之被诬亦多。”深入探究仲景运用大黄的精妙之处，对于领悟其用药精髓，指导临床实践具有深远意义。在现代临床中，大黄以其独特的药理作用，持续在抗菌、抗炎、抗肿瘤等领域发光发热。近年来，众多学者致力于研究大黄的有效成分，揭示了其在保肝、保护心血管、降脂及改善肾功能等方面的卓越功效，为大黄的广泛应用开辟了新视角，提供了新见解。

NOTES

^*通讯作者。