1. 引言
角膜后弹力层脱离(Descemet’s membrane detachment, DMD)是白内障手术中一种少见但严重的并发症，常被认为是术后视力恢复不良的重要原因之一[1]。其主要表现为角膜后弹力层与基质层的分离，这种分离导致液体积聚在这两层之间，从而引发角膜基质和上皮水肿。受此影响，患者通常会出现显著的视力减退，甚至在严重情况下可能威胁到长期视功能的恢复[2] [3]。尽管白内障手术技术的改进，如超声乳化技术的普及，降低了术后DMD的发生率，但对于这一并发症的识别和治疗仍然是眼科医生临床管理中的一项挑战。
目前，关于DMD的发生机制较为认可的是可能与术中液流动力学的变化、后弹力层的脆弱性以及手术器械的机械性影响有关。尤其在手术过程中，高速灌注或不慎操作可能导致角膜后弹力层撕裂，进而发生脱离[4] [5]。此外，术者的经验水平也是一种重要的风险因素，研究显示，眼科医生的技术熟练程度与DMD发生率相关[6] [7]。
关于DMD的干预措施，多项研究报道了白内障术后脱离的角膜后弹力层可能会自行复位，此外，还描述了多种干预方法，包括手动复位、缝合固定后弹力层，以及使用粘弹剂、空气或惰性气体进行复位[6] [8]-[11]。其中，前房注气术因其相对简单、经济，成为了广泛采用的治疗选择。通过向前房注入消毒空气或惰性气体，这种方法可以利用气体的张力使脱离的后弹力层重新贴附[12] [13]。然而，关于这些方法明确的治疗效果及最佳干预时机仍存在不确定性，给临床决策带来了挑战。
本研究旨在回顾性分析白内障手术并发DMD患者的治疗情况，探讨首次前房注气术的成功率、可能并发症及术后是否需要重复注气治疗的情况。此外，我们还将评估解剖复位对患者视功能恢复的长期影响，以优化治疗策略，为DMD的临床管理提供参考。
2. 资料与方法
2.1. 研究设计与对象
回顾性观察研究。收集2014年10月至2019年10月在汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心诊断为白内障术后角膜后弹力层脱离患者的临床资料作分析。本研究经过本单位伦理委员会批准，因研究为回顾性研究，研究资料来源于既往病历和医疗记录，未涉及患者隐私，亦未对患者进行任何干预。因此，根据伦理审查相关规定，本研究符合豁免患者知情同意书的条件。
2.1.1. 纳入标准
1) 诊断为中度及重度白内障术后角膜后弹力层脱离的患者；2) 既往接受过白内障超声乳化术、小切口白内障手术或其他类型白内障手术的患者；3) 已接收前房注气术治疗的患者；4) 患者临床资料包括手术记录、术前及术后检查数据完整，随访时间不少于1个月；5) 年龄大于18周岁。
2.1.2. 排除标准
1) 合并其他严重眼部疾病或感染，如角膜炎、角膜内皮营养不良、青光眼等；2) 非白内障术后DMD，如外伤性或内源性疾病引起的角膜后弹力层脱离者；3) 轻度角膜后弹力层脱离，定义为脱离面积占角膜总面积小于25%且未累及视轴区，经过保守治疗(如卧床指导或局部使用高渗剂)可在1个月内吸收者；4) 在接受前房注气术前已进行其他干预措施者，如角膜内皮移植；5) 术后未按规范治疗或随访时间不满1个月。
2.2. 术前评估方法
角膜后弹力层脱离(DMD)由眼科专科医生通过裂隙灯检查作出初步诊断，再对这些患者进行前节光学相干断层扫描(Anterior Segment Optical Coherence Tomography, AS-OCT)来明确诊断。根据Jain [14]等人推荐的分级标准，通过裂隙灯检查将DMD分为轻度(<25%的角膜受累且位于周边区域)、中度(25%~50%角膜受累且位于周边区域)及重度(>50%角膜受累或累及中央区域)。轻度DMD患者行保守治疗不纳入本次研究；而中度及重度患者则建议尽早行前房注气术。在本研究中，共有25例中重度DMD患者接受了前房注气术治疗。
记录的数据包括患者基本信息如年龄、性别，白内障手术类型，手术中可能出现的并发症，以及术后裸眼视力、最佳矫正视力、眼压和裂隙灯检查结果及DMD分级。还记录了相关眼前节病变及眼底检查情况，并详细记录了白内障手术与前房注气术之间的时间间隔。
2.3. 手术操作方法
所有手术均在表面麻醉下，于无菌手术室环境中实施。首先，在角膜后弹力层附着的周边区域制作一个小的周边角膜侧切口，接着，用30号钝性针头连接2毫升注射器，缓慢将消毒空气注入到脱离的后弹力层下，若DMD的边缘卷曲，则先注入少许空气使卷曲边缘展开。在操作过程中注意缓慢进行注气，注气完成后轻柔撤出针头，并用棉签轻压切口约半分钟以防止气体逸出。
手术中，前房被完全注满气体。术后患者保持仰卧位约1小时，为促进后弹力层持续复位，要求患者尽量保持仰卧体位。此外，按规范使用抗生素及糖皮质激素类滴眼液，一天四次，对炎症反应较重者，滴眼液频次可增加至每2小时一次，往后根据实际情况逐渐递减。
2.4. 术后评估
常规在术后第一天、第一周以及第一个月时，记录患者的裸眼视力、最佳矫正视力、眼压以及裂隙灯检查结果，重点用裂隙灯观察后及用前节OCT评估弹力层的复位情况，以及是否出现任何相关的并发症。若初次前房注气术后仍存在明显的持续性后弹力层脱离(DMD)，则尽快安排二次干预治疗，并记录初次及再次治疗之间的时间间隔。
解剖效果通过后弹力层复位情况来评价，功能效果通过前房注气术后1个月的最佳矫正视力来评估。
2.5. 早期术后并发症的定义
过量的房内气体可能会阻塞瞳孔，以致房水无法进入前房而引发眼压升高，这种情况被定义为气体相关性瞳孔阻滞。对于此类患者的处理方式为使用降眼压药物控制眼压，直到气泡体积自然减少。
当气泡移位至虹膜后方导致虹膜与角膜后表面直接接触被称为接触式房角关闭。对此类患者，建议保持仰卧位，同时使用降眼压药物及局部散瞳剂扩瞳，以使虹膜后的气泡移至前房。若眼压仍无法降低且症状明显，则需进行手术排气并重建前房。
2.6. 统计学方法
对分类变量的数据采用频率(百分比)表示，并使用卡方检验或Fisher检验分析两组分类变量的差异。通过发生率计算，评估患DMD的患者比例，并使用逻辑回归分析评估与DMD相关的风险因素。统计学显著性定义为p值小于0.05，所有分析均通过GraphPad Prism V.9.3统计软件进行处理。
3. 结果
共有25例患者(25只眼)因白内障术后角膜后弹力层脱离(DMD)接受了前房注气术治疗。所有患者均完成了至少1个月的随访，并纳入术后干预的效果分析。25例中18例首次行前房注气术后脱离的后弹力层便复位成功，成功率达72%。7例患者首次手术干预后而后弹力层未成功复位，其中1例因合并角膜内皮失代偿，需行角膜内皮移植术。另外6例患者接受了二次前房注气术治疗，二次手术复位率100%，并在1个月后完成随访。患者平均年龄为70.16 ± 9.99岁，男女比例为9:16，右眼与左眼受累比例为11:14。
术前发现6例患者存在眼部基础病变(见表1)。其中，2例患者曾接受过胬肉手术切除并留下鼻侧角膜斑翳；1例前房浅、房角窄，被诊断为原发性闭角型青光眼可疑，曾行周边激光虹膜造孔术；1例有鳄鱼皮样角膜变性；1例有鼻侧翼状胬肉；另有1例睑裂极小、眼窝过深。术中发生并发症的患者有3例，分别为1例房水迷流，2例晶状体核进入前房。在25例患者中，14例诊断为老年性核性白内障，11例诊断为皮质型未成熟期白内障。我们采用卡方检验比较了老年核性白内障和皮质型未成熟期白内障术后发生DMD的概率，结果显示，两组之间没有统计学差异(p > 0.05)。
Table 1. Preoperative ocular conditions
表1. 术前存在的眼部基础病变
眼部基础病变 |
患者例数(%) |
胬肉术后合并角膜斑翳 |
2 (8%) |
浅前房合并周边虹膜激光造孔 |
1 (4%) |
鳄鱼纹样角膜变性 |
1 (4%) |
鼻侧翼状胬肉 |
1 (4%) |
眼窝过深 |
1 (4%) |
在纳入研究的25例患者中，11例为中度DMD，14例为重度DMD。术前最佳矫正视力(BCVA)在HM/30 cm到0.2之间，白内障手术后至前房注气后弹力层复位术之间的中位时间为10天，四分位距为6.5至13.5天。
首次前房注气术后，72%的患者(18/25)角膜后弹力层成功复位。中度和重度DMD患者的成功率无统计学差异(p > 0.05)。解剖学复位失败的7例患者中，其中1例因后弹力层大范围撕裂或缺失导致持续角膜水肿和角膜内皮失代偿(4%)，需计划行角膜内皮移植术。6例患者表现为持续性DMD (24%)，均接受了二次前房注气复位术，首次前房注气术到再次手术干预的中位时间为7天，四分位距为4.5至11天，二次手术所有患者均复位成功(100%)。
首次前房注气复位术后的并发症见表2。在并发葡萄膜炎的患者中，术中器械误触虹膜可能刺激引发炎症反应。在18例首次干预角膜后弹力层成功复位的患者中，所有患者术后视力都提高至少一行视力。对于6例接受二次前房注气术的患者，6例视力均显著改善。整体来说，约72%的患者在后弹力层解剖复位成功后1个月视力达到了0.5以上水平。图1直观地展示了中度与重度DMD患者在最佳矫正视力(BCVA)方面的改善情况。
Table 2. Complications after primary air descemetopexy
表2. 首次前房注气术后的并发症
并发症 |
患者例数(%) |
持续性DMD |
6 (24%) |
气体相关性瞳孔阻滞 |
2 (8%) |
接触式房角关闭 |
1 (4%) |
角膜内皮失代偿 |
1 (4%) |
葡萄膜炎 |
1 (4%) |
注：DMD, Descemet’s membrane detachment，角膜后弹力层脱离。
注：BCVA, best-corrected visual acuity，最佳矫正视力；DMD, Descemet’s membrane detachment，角膜后弹力层脱离。
Figure 1. Box and whisker plot showing BCVA changes before and after anatomically successful air descemetopexy in patients with moderate and sever DMD
图1. 前房注气成功解剖复位术前术后中重度DMD患者视力变化箱线图
统计分析表示，年龄和性别均未对复位成功率产生显著影响(logistics回归分析，p值均大于0.05)。此外，干预时机对复位成功率也无明显影响。
4. 讨论
角膜后弹力层脱离(Descemet’s membrane detachment, DMD)是指Descemet膜(即后弹力层)与角膜基质层之间的分离。有研究发现，高达43%的白内障手术患者存在后弹力层脱离，但大多数仅通过裂隙灯检查才能发现[15]。轻度的后弹力层脱离常常被忽视，或即使被发现，也仅采用药物保守治疗[16]。这些轻度病例随着时间自发性复位，对视力无明显影响，临床意义不大，因此本研究的重点在于对视力存在严重威胁的中度和重度角膜后弹力层脱离的诊疗。
有文献报道，白内障超声乳化术后视力威胁性DMD的发生率为0.044%，主要发生在角膜主切口处，且复杂的白内障手术似乎与DMD的发生更相关[17]。Mackool和Holtz将DMD分为平面型(与角膜基质分离距离小于1 mm)和非平面型(与角膜基质分离距离大于1 mm) [18]。他们进一步根据是否累及周边角膜或同时累及周边和中央角膜进行分类。在本研究中，我们采用了Jain等人的分类方法。Jain等人发现，前房注空气术的解剖学和功能学结局优于注C3F8，且并发症如瞳孔阻滞的发生率较低。他们报道，注入空气或C3F8的60例患者中有57例成功复位[14]。Chaurasia等人报道，在他们的系列病例中，14例患者中有13例使用空气成功复位脱离的后弹力层[19]。
我们研究的25例白内障术后DMD患者中，经过第一次前房注气术后解剖复位成功率达72%，第二次注气解剖复位率100%，即最终约96% (24/25)的患者都成功实现后弹力层的重新附着，只有1例因角膜内皮失代偿需行角膜内皮移植治疗。此外，本研究发现中度和重度DMD的复位成功率无统计学差异。作者认为这一发现非常重要，表明即使是重度DMD，多次尝试前房空气注气术仍然值得一试，这有助于避免如角膜内皮移植甚至是穿透性角膜移植等不必要的大手术。本研究还发现，干预时间对于DMD复位的成功率无显著影响，提示即使对于个别白内障术后发生DMD时间较长的患者，仍可先尝试进行前房注气术治疗。与此同时，本研究中多数患者是在两周内接受了首次的前房注气术干预，这可能也与我们认为越早干预越好的理念有关。
Garg等人的一项回顾性研究显示，在前房注C3F8术后，71.64%的患者实现了后弹力层解剖学上的重新附着，74.63%的患者视力功能有所改善[20]。本研究中，25例患眼中只有3例实施前房注C3F8术，其余实施前房注空气术，总体最终的后弹力层解剖学复位率约96%，但因注C3F8的病例较少，无法将两者进行比较。未来需要一项随机对照试验来比较前房注空气和C3F8在不同程度DMD中的效果，以确定哪种方法更优。
本研究为回归性研究，存在其固有的局限性。由于仅讨论了威胁视力的中度和重度DMD，可能低估了DMD的真实发生率。本研究主要聚焦于评估前房注气术在治疗中重度白内障术后DMD的疗效，因此未设立保守治疗组作为对照。轻度DMD患者通常脱离面积占总面积不足25%，且不累及视轴区，不影响视力，多数通过保守治疗即可在1个月内恢复，因此未纳入研究范围。但缺乏对照组，疗效的相对比较仍需进一步研究，未来可设计包含多种治疗方式的随机对照研究，进一步评估前房注气术的疗效及其与其他治疗方案的差异。而由于白内障分级记录不统一，只能简单地分析DMD发生老年核性及皮质型白内障之间的关系，未能评估DMD发生与白内障更详细分级之间的关系。再者，由于相当一部分病例是在外院行手术后再到我院就诊时诊断DMD并治疗，鉴于对其手术主刀医师相关信息未知，无法分析手术医师的经验水平与操作熟练程度对DMD发生的影响。此外，因样本量较小，本研究在多因素回归分析中存在一定的局限性，尽管我们尝试纳入多种变量进行分析，但由于病例数量的限制，分析结果的稳定性和一般性可能受到影响，未来的研究可通过增加样本量来进一步验证我们的发现。
综上所述，前房注气术是一种安全且有效的角膜后弹力层脱离治疗方式，即使是脱离时间较长或严重DMD患者，在计划进行如角膜内皮移植等大手术之前，也应先尝试此方法。
基金项目
汕头市医疗卫生科技计划项目(190716175262428)，该项目无经费，为自筹项目。
NOTES
*通讯作者。