摘要: 多囊卵巢综合症是妇科常见的内分泌性疾病，主要临床表现有月经失调、不孕、肥胖等。不同地区及个体间PCOS临床表现也不尽相同。因地制宜即根据各地的实际情况，取适宜的措施。由于寒地特殊的地理位置，冬季漫长，寒冷而干燥，故寒地多囊卵巢综合征患者多以痰湿型为主，临床多表现为形体肥胖。不同医家对疾病的治疗方案各有建树，本文着重探讨寒地医家治疗痰湿PCOS辨治规律及学术思想，总结其辨证思路及诊疗经验，并挖掘潜在新处方，探究核心治疗方案的潜在作用机制。
Abstract: Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a common endocrine disease in gynecology. The main clinical manifestations are menstrual disorders, infertility, obesity and so on. The clinical manifestations of PCOS are also different in different regions and individuals. In other words, appropriate measures should be taken according to the actual conditions of different places. Due to the special geographical location of cold region, long winter, cold and dry, so cold PCOS patients are mainly phlegm-damp type, clinical manifestations of body obesity. Different doctors have made contributions to the treatment of the disease. This paper focuses on the differentiation and treatment rules and academic thoughts of doctors in cold areas in the treatment of phlegm-damp PCOS, summarizes their syndrome differentiation ideas and diagnosis and treatment experience, explores potential new prescriptions, and explores the potential mechanism of action of the core treatment plan.
1. 引言
多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)是临床上常见的好发于育龄期女性的一种生殖内分泌性疾病，是以发生胰岛素抵抗(Insulin resistance, IR)、高雄激素血症(Hyperandrogenism, HA)、卵巢多囊样改变、持续不排卵等为主要特征的综合症候群，临床发病率约为5%~10% [1]。月经不调、不孕是PCOS的主要临床表现，除此之外，PCOS病变影响范围广，还可能导致内分泌代谢性疾病如糖尿病、心血管等疾病的发生以及子宫内膜癌等相关并发症的发生，严重影响了患者的身心健康和生活质量。
2. 中医对PCOS的认识
祖国医学中尚未发现“多囊卵巢综合征”相关病名的记载，根据其肥胖、不孕、黑棘皮、多毛、面部痤疮、月经失调等临床特征可归属于中医学“月经过少”“月经后期”“不孕”等范畴。中医古籍中对月经病、不孕症及肥胖症的记载较为丰富，近年来随着对中医的深入研究和推广，越来越多的中医学者致力于此疾病的病因病机分析，研究与认识逐渐提高，临床中依据审症求因、辨证论治等中医思想，能够根据患者所处月经阶段以及患者的体质进行个体化辨证论治。
3. 病因病机
《神农本草经》云：“欲疗病，先察其源，先候病机。”PCOS的具体病因及发病机制尚未明确，现代研究认为本病的发生可能和交感神经功能、代谢因素、遗传因素、环境因素、肥胖等多种因素有关[2]。现代医学关于PCOS的治疗主要采用西医治疗手段包括药物治疗结合生活调整，严重者行手术治疗，其中口服避孕药是最常用的方法，用于调节月经周期和改善高雄激素症状。
现中医界对于PCOS的病因病机没有统一的标准，基于古今文献并结合现代临床研究，中医界认为本病病机复杂，与肾、肝、脾等多脏腑功能失调以及痰浊、瘀血等病理产物密切相关。肝主疏泄，与女子关系密切，肝主疏泄的能力下降，则易产生月经后期等症状；在中医五行上，肝藏血，属木，脾主运化，属土，肝脏的疏泄条达藏血功能失调则脾脏统血运化功能失司，肝郁太过则木旺乘土，脾虚运化水湿能力下降，则易产生痰湿、湿热等病理产物，痰黏腻缠绵，阻滞气机，气机不畅，冲任不通，月事不调，故成不孕；肾主生殖，肾气肾精的亏虚，引起天癸不足，经血无源，甚至闭而不下，乃至“天癸竭”，从而不孕。因此，肾藏精、脾运化、肝藏血功能异常为致病之本，痰、湿、血瘀等病理产物是病变之标，虚实夹杂使得该病缠绵难愈，导致肾–天癸–冲任–胞宫轴功能紊乱。
3.1. 肾虚为本
中医学理论认为肾为先天之本，是天癸之源、冲任之本。《素问·六节脏象论》言：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《傅青主女科》中也有“经水出诸肾”的记载。肾藏精主生殖，卵泡的发育属于中医生殖之精的范畴，肾藏精功能正常是维持女性行经孕育的关键，正如《素问·上古天真论》云：“二七则天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾精肾气充盈到一定程度，会促进生殖器官的成熟以及女子月经来潮及排卵，因而具备生殖能力。若肾阴癸水不足，精血空虚致冲任失于充养，血海不能按时充盈，月事则难以按时而下，而致月经迟闭。由此可见肾精肾气的盛衰是维持行经及孕育的关键，PCOS的病因究其根源，必关于肾。
3.2. 痰湿为标
女性经、孕、产、乳功能的正常发挥得益于脾主生血统血功能，气血虚弱则冲任失养，以致影响月经的期、量、色、质。脾主运化，长期的脾胃虚弱则影响脾的运化功能或形体肥胖引起痰湿阻滞气机，胞脉闭塞，不能摄精成孕。《丹溪心法·子嗣》中首次提及“痰湿”，描述“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”的相关理论；《万氏女科·调经章》中提及：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开，挟痰者痰涎壅滞……故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”素体肥胖者，加之饮食不节，脾胃乃伤，脾气虚弱，津液输布不利，水液内停聚而成痰。痰浊阻滞气机，由于脾胃乃人体气机升降之枢，若升降适宜，则中焦气机顺畅，出入有序，生化有源；如升降反常，则传化失司，灾害至矣。先天与后天相互资生，相互促进，人始生靠先天，人既生靠后天，故后天之精不足，先天之精不充，初则为有形实邪壅至胞，久则为精亏血少冲任不充，乃成月经后期甚或闭经。
3.3. 重在调肝
女子以血为本，以气为用。金亚蓓教授[3]指出虽肾为先天之本，脾为后天之本，但肝主疏泄功能决定了先天和后天功能的正常发挥，同时提及不孕症虽为本虚标实之证，肝郁自始至终贯穿整个病程。《格致余论·阳有余阴不足论》云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”《叶氏医案》中记载：“凡女科杂病，偏于肝者居半。”肝具有疏泄、藏血、调节血量的功能。肝气调达肝血充足，则冲任得以协调，精气得以疏泄，宗筋得以荣养，女子则能胎孕，男子则能生育，从而调节和维持人的生殖机能。女性长期心情不畅，忧思过度或易怒烦躁，可致肝气郁滞，气血不畅，月经紊乱等症，如《济阴济阳纲目》云：“妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行作痛或行后作痛，或紫或黑或淡，或凝而不调，不调则血气乖争，不能成孕矣。”
4. 寒地与痰湿型多囊卵巢综合征
近代谢观在《中国医学源流论》中写道：“地方病者，限于一方水土之病，而有一方治疗之法，不尽通行于各地者也。”蔡明财[4]等人在对因地制宜治疗原则分析时谈到，依据《内经·素问》的第十二篇《异法方宜论》记载：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”强调了地理环境与人体发病治疗存在同一性。人类作为自然界最活跃的一部分，在不断进化中已经具备与生活环境相适应的自身调节能力。倘若一直处在同一环境，这个地域环境会造成对人体的改变，使其体质发生改变以及对某些疾病易感，这种“造就”会表现出一些群体共性特征，导致某些体质和疾病的发生会表现出一定的地域特征[5]。
我国寒地面积广阔，主要包括黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古以及北疆高寒地区等。寒地以冬季漫长、气候严寒为首要特点。中医素有“天人相应”理论，认为人的生理、病理情况与自然环境密切相关。因其气候严寒且漫长，室内温度高，导致室内外温差较大，造就了寒地居民独特的饮食习惯，例如平素嗜食肥甘厚味，冬季于室内饮食冰棍等寒凉之品[6]。更是由于寒地室内外温差较大，户外活动较少，久坐不动，能量消耗远低于能量摄入，导致营养过剩，膏脂壅积，故形体肥胖。结合寒地的地理和社会环境因素分析，寒地PCOS女性多表现出肥胖。肥胖型PCOS患者多伴有胰岛素抵抗，可导致人体脂代谢紊乱进而加重肥胖，而肥胖时脂肪组织中可产生炎性浸润，抑制脂肪细胞胰岛素通路信号，进一步加重胰岛素抵抗[7]，同时过量的胰岛素作用于垂体使血清雄激素增加，从而产生肥胖–炎症–胰岛素抵抗–肥胖的恶性循环。本次所探讨的医家均地处寒地，通过在数据库中以“机构”确定文章来源于东三省寒地地区，关键词以“多囊”“痰湿”“经验”等为主最终检索出寒地著名妇科医家从而确定探讨对象。
5. 寒地医家经验方治疗痰湿型PCOS
黑龙江省名老中医侯丽辉教授，结合文献古籍、现代医学以及当地临床观察提出了“痰瘀胞宫”理论，并将PCOS的基本病机总结为脾虚痰湿，治疗上重在健脾运湿，理气化痰[8]，自拟补肾化痰方，主要药物组成为：黄芪、熟地黄、淫羊藿、补骨脂、茯苓、苍术、半夏、陈皮、香附等。该加减方在临床应用中明显减轻患者体重及临床症状，对于胰岛素抵抗及激素水平紊乱患者的情况显著改善。侯丽辉教授还自拟调体汤，调体汤由黄芪、西洋参、炒白术、茯苓等药物组成，黄芪与西洋参共为君药，以补脾气升阳气，茯苓、白术共奏健脾燥湿之效，诸药调和，补虚泻浊，在补脾虚的同时除湿，理气的同时化痰，同时结合患者临床特征进行药物加减，最大化改善卵巢多囊状态，调整患者月经周期并帮助患者恢复排卵功能，以实现病患获益最大化。
姚美玉教授[9]经多年临床实践发现，肥胖型PCOS患者常有热象表现，从而提出胃热脾湿这一证型，湿热互结为其主要病机，应用清热化湿法治疗临床疗效显著。由于胃热强食，食多伤脾，脾虚不运则痰湿内生，故胃热脾湿是肥胖型PCOS的主要病机，单纯苦寒清热则湿不化，苦温燥湿则热易炽，故在治则上以清胃热化脾湿为治疗大法，临床上常苍附导痰汤与白虎汤合用，既清胃热，又化脾湿，使湿热并除，胞宫满溢如期，同时强调在治疗时不能忽视“女子以肝为先天”“女子以血为本，以气为用”的生理特点，该方兼顾脏腑与气血，固护先天及后天，既调体质又调情志，可谓治疗肥胖型PCOS的良方。姚教授认为临床诊疗应做到精准辨证，在复杂的证候中“抓主证”，审证求因，随证论治。姚教授从清胃热化脾湿治疗肥胖型PCOS的经验为临床诊疗复杂疾病提供了诊疗思路，为肥胖型PCOS辩证施治提供了理论依据。
陈莹教授在多年的临床经验中发现，PCOS的患者多表现为形体肥胖，由于长时间的生活不规律，生活压力大，导致月经后错，量少，色淡，质稀，甚至闭经，兼见白带量多，色白，头晕头重，四肢倦怠，面部痤疮较重，多毛，偶有便溏，大便质黏，舌淡胖边有齿痕，脉沉细或略弦。故认为本病以肝脾肾功能失调为本，以血瘀、痰湿为标，是本虚标实之证。故辩证治疗时以标本兼治，攻补兼施为原则，治以补肾健脾养肝为主，兼行气活血祛湿之法，对脾虚痰湿证治以健脾化痰，兼补肾活血调经之法，自拟基础方健脾化痰汤方[10]，方药以二陈汤加减，燥湿和中，理气化痰，再加以茯苓、白术等健脾祛湿之药，依据湿得温则化，血得温则行，故治疗时兼补肾助阳，方中加以菟丝子和鹿角霜取其“阴中求阳”，“阳中求阴”，温而不燥，阴阳具顾之功。在中药调理体质的同时，西医方面配合激素治疗，首先要降低PCOS患者体内LH水平，予以短效避孕药周期性服用，抑制LH的异常分泌，减少卵巢和肾上腺激素分泌雄激素，同时注意对患者生活方式的调整，嘱患者作息规律，合理饮食，调畅情志，肥胖患者应注意锻炼身体，降低体重。
王昕教授[11]通过“分消走泄”，即宣上、畅中、渗下，调畅三焦气机，使湿邪从三焦分消的方法治疗痰湿型PCOS致不孕症，注重先调经，后助孕。在不同时期应用不同的中药汤剂，如调经阶段根据月经分期应用“抑囊助孕汤”加减以补肾健脾，化痰祛瘀。王昕教授认为PCOS病邪大多停留中焦，部分引下焦，少量犯上焦，治疗应以宣通三焦气机为主，临床应用抑囊助孕汤加减方达到三焦同治。与现代医家治疗思路相对比，王昕教授加入了上焦宣肺的治疗，强调上焦在多囊卵巢综合征治疗的重要性，突出三焦治疗的整体性。杏仁宣利上焦肺气的同时通利大便，半夏、厚朴等健脾燥湿、清热消痰之功，使中焦之湿得以出。山药、茯苓平补脾肺肾，与菟丝子、紫石英合用以补肾健脾、温阳化气，推动下焦肾之蒸腾气化作用以利小便。再加以香附等疏肝理气之品，使肝之疏泄功能正常，则脾运化健旺，气血通畅，月经以时下。根据患者的情况，因人而异辅以西药治疗，主要是性激素类药物及二甲双胍的临床应用，并且向患者强调控制体重、调畅情志及孕后保胎的重要性，痰湿型PCOS致不孕症患者经过王昕教授先调经后助孕的系统治疗后，大多能成功受孕，这也给我们之后的临床治疗提供了一种思路。
王翠霞教授[12]从“肥人多痰”理论出发，在治疗上以苍附导痰丸为底方，根据患者月经周期的变化以及症状和体征辩证施治。多加入桂枝、淫羊藿等温肾阳，党参、炒白术、砂仁健脾阳以资助阳化气之功。同时根据患者月经周期采用调周之法，经前期加入葫芦巴、鹿角霜温养冲任；月经期加入路路通、桃仁“借水行舟”以助经行；经后期加熟地黄、女贞子等滋阴补肾之品，以滋养内膜及助卵泡发育。王翠霞教授认为患者饮食结构的调整是治疗的重中之重，建议患者参照糖尿病饮食，同时强调了情志及生活方式调节对PCOS患者的重要性，并适时辅以西药以期达到为患者重新建立月经周期，调整全身代谢，减轻体重，恢复正常排卵的目的。
6. 结论
目前现代医学关于PCOS的治疗主要采用西医手段，包括药物治疗及手术治疗等，其中口服避孕药是最常用的方法，用于调节月经周期和改善高雄激素症状，但不良作用较多，且停药后易复发。中医药治疗副作用少，患者的接受度高，能够在治疗疾病的同时调节患者体质，体现了中医治病求本的治疗原则。但是关于PCOS中医用药尚未形成具体方案，中医提出“三因制宜”，其中“因地制宜”即根据各地的具体情况，采取行之适当的措施。根据各地区的差异进行个体化调治，会取得特异性的临床治疗效果。因此，正确辨识不同地域与PCOS患者临床特征之间的相关问题，通过对其辨证论治，做到辨证、辨病相结合，可促进PCOS的诊疗水平。
NOTES
*通讯作者。