摘要: 分消走泄法最早由清代医家叶天士明确提出，为治疗三焦气分湿热证的经典方法，其代表方剂为温胆汤。小儿口臭是小儿临床常见症，其发病与湿浊阻滞中焦密切相关。通过分析分消走泄法的治湿要义，运用温胆汤化湿泄浊，以祛除发病主要因素，再配合相应方剂清热泻火、消食导滞、益气健脾，治疗小儿口臭的脾胃湿热、食滞胃肠、脾虚失运三种常见证型。附验案1则以佐证。
Abstract: The method of elimination of pathogens through purgation and dieresis was first put forward by Ye Tianshi, a doctor in Qing Dynasty. It is a classic method to treat damp-heat syndrome of qifen in triple energizer, and Wendan decoction is the representative prescription of the method. Halitosis is a common clinical disease in children, and its occurrence is closely related to dampness obstructing middle energizer. Based on the analysis of the essence of elimination of pathogens through purgation and dieresis method, applying Wendan decoction as the basis to expel dampness and turbidity to remove the main factors of the disease, and the corresponding prescriptions were used to clear heat and fire, eliminate food and guide stagnation, and invigorate spleen to treat the three common types of damp-heat in the spleen and stomach, food stagnation in the stomach and spleen deficiency. A case is attached to support it.
1. 引言
小儿口臭是临床比较常见的病症之一，临床表现为口气臭秽，说话或呼吸时可由他人嗅出，自己能觉察或者觉察不出的病症。近年来，因口臭症就诊的患儿逐渐增多[1]，口臭症虽不是严重疾患，但却会使患儿羞于开口，给患儿带来社交障碍，甚至会造成患儿心理疾患，故小儿口臭尤不可懈怠。小儿口臭病因病机较之成人简单，主要责之于脾胃，多由脾虚失运，湿热内生，或饮食积滞而成。中医药治疗口臭的临床效果明确，近年来受到越来越多的关注[2]。
2. 分消走泄法理论
分消走泄理论最早见于《素问·至真要大论篇》：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，即以苦温之药燥湿，以淡渗之药利湿来祛除湿邪，提出了分部消解中焦和下焦湿邪的治疗思路。其间多有发展，如张仲景运用苓桂术甘汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤治湿等。至清代由医家叶天士首次明确提出，其在《温热论·外感湿热篇》云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”指出杏、朴、苓类药物随证变化，可和解表里，分消上下之湿热，并提出温胆汤为分消走泄法的代表方剂，确立了运用分消走泄法及其代表方温胆汤治疗湿热性疾病的理论基础。
朱丹溪在《格致余论·生气通天论章句辩》中云：“六气之中，湿热为病，十居八九”，指出湿热致病广泛。临床湿热证是比较难治的证候，因湿热相合，如油入面，难以分解，温之则助热，清之则碍湿，两相掣碍[3]。叶天士在《温热论·外感温热篇》提出：“热自湿中而出，当以湿为本治”，说明了分消走泄法之核心要义，即指用祛湿行气的药物，因势利导，使弥漫于三焦的湿邪分道而消，而后湿祛则热孤，湿热证得解。分消走泄法其功在祛湿，故除湿热证外，凡“痰、湿、水、饮同出一源”，这些病理因素的祛除，均可用分消走泄法处理。
3. 小儿口臭的病因病机
口臭的基本病机是五脏六腑功能失调，脾胃运化和升降功能障碍，浊气内生，上出于口。“浊”字最早出现于《素问·阴阳应象大论篇》“寒气生浊，热气生清”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言“浊邪居下”，指出湿邪乃浊邪[4]，湿浊是口臭形成的重要因素。小儿口臭的病因病机较成人简单，基于小儿“脾常不足”、“脾常虚”的特点，小儿口臭的发生主要责之于脾胃，多因喂养不当，脾失运化，湿郁化浊生热，或食积化热，湿浊上泛，发为口臭，或由情志不畅，肝郁化热，肝木伐土，影响脾胃气机升降，浊气上泛引起口臭[5]。
现代医家对口臭有不同的见解。劳绍贤认为口臭的发生与脾胃湿热关系密切，提出口臭多因外感湿热或脾胃内伤湿蕴化热，湿热互结，浊阴上泛形成[6]。罗伟生认为肝郁脾虚为口臭的主要病机，湿热为口臭的重要因素[7]。刘凌伶认为脾虚湿滞为口臭的基本病机，脾虚为本，湿热为标，口臭为本虚标实之证[8]。总之，口臭的发生责之部位总不离脾胃，发生因素总不离湿。
4. 分消走泄法的应用
湿浊阻滞中焦，浊阴上泛是口臭形成的主要原因，湿浊是口臭形成的重要病理因素，湿热证是口臭最常见的证候，分消走泄作为治疗湿热(湿邪)之经典方法，临床治疗湿邪为患的口臭常取得很好的疗效。将分消走泄之代表方剂温胆汤与经典方剂组合并加减化裁，可用于治疗脾胃湿热、食滞胃肠、及脾虚失运型口臭。在治疗时，一方以温胆汤肃清湿浊，祛除发病主要因素，一方根据不同证型配合清热利湿、消食导滞、益气健脾之相应方剂，疗效显著。此外，由于小儿脾常不足，脾胃运化功能尚未发育完全，其位本弱，湿浊形成，更易困脾，故临床遣方用药还应顾护脾胃，一则用药平和轻灵，一则兼顾运脾，以达标本兼治之功。
4.1. 脾胃湿热
脾胃湿热证是口臭最常见的证候[9]，脾喜燥恶湿，主运化，胃主受纳，腐熟水谷，脾升胃降，共同调节中焦气机升降，外感湿热、饮食所伤内生湿热之邪，或肝郁化热克脾所生湿热之邪，均会导致脾胃运化腐熟水谷失常，浊气上泛而致口气秽臭[10]。临床常见口气臭秽，口干不欲饮，口中黏腻，可兼见脘腹痞满，纳食不佳，肢体倦怠，神疲乏力，大便黏滞不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清热化湿，宣畅气机，以温胆汤合泻黄散加减运用。温胆汤中半夏、竹茹燥湿清热，陈皮、枳实行气化湿，茯苓渗湿健脾，诸药配合不寒不燥，宣展气机，运湿化浊，然其化湿之力足，清热之力尚浅，故应合用清热之剂泻黄散[11]。泻黄散出自钱乙的《小儿药证直诀》，为五脏补泻方中泻脾之方剂，有清泻脾胃伏火之效，原方主治“脾热弄舌”，由藿香、石膏、栀子、甘草、防风组成，本方清散并用，泻脾胃伏火，兼顾脾胃，两方合用，使湿祛热清，继而脾胃升降功能恢复。
4.2. 食滞胃肠
食滞胃肠证是小儿口臭常见的证候，《素问·痹论》记载：“饮食自倍，肠胃乃伤。”小儿饮食不知饥饱，若饮食不节，过食肥甘厚腻之物，脾胃运化不及，则停滞成为食积，食积内停，中焦气机受阻，浊阴不降反升，发为口臭。临床常见口气酸馊腐臭，嗳气频作，可兼见恶心欲呕，脘腹胀满，不思饮食，大便臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。治以消食化积，行气导滞，以保和丸合温胆汤加减运用。保和丸出自《丹溪心法》，书中指出其“治一切食积”，《成方便读》云：“此方虽纯用消导，毕竟是平和之剂，故特谓之保和耳”，此方为平和之剂，主消导以化食滞，此方有消食之功，然无化湿之力，故需再合温胆汤行气化湿，则食积得消，湿浊得化[12]。
4.3. 脾虚失运
《小儿药证直诀》云：“五脏六腑，成而未全，……全而未壮”。小儿脏腑娇嫩，发育未完全。《幼科发挥》曰：“肠胃脆薄，谷气未充，此脾之所以不足也”[13]。指出小儿脾常不足。小儿可因素体脾虚，或因久病迁延、后天喂养调护失宜等引起脾胃虚弱，脾虚则运化不足，湿浊渐生，湿又困脾。临床见口臭，食欲不振，口味寡淡或口中甜腻，面色萎黄或面色白，舌淡，舌边有齿印，苔腻，脉细滑或指纹淡滞。治以健脾益气，利湿化浊。脾主运化水湿，脾虚失运，则水湿内生。本证主要病机为脾虚失运，化生湿浊，为本虚标实之证，治疗应消补兼施，健脾益气以恢复脾胃运化功能，利湿化浊以祛已成之湿邪，以四君子汤合温胆汤加减运用。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，为益气健脾基础方，重在健补脾胃之气，兼司运化之职，《丹溪心法附余》言其：“譬如宽厚和平之君子，而不为奸险卒暴之行也”，方中四药均为甘温和缓之品，而呈君子中和之气，符合小儿“用药轻灵”的原则，配合温胆汤利湿化浊，温胆汤中茯苓有利湿健脾之效，陈皮、枳实行气健脾，三药可辅助前方共奏运脾之功，使脾健湿化，脾胃升降功能恢复，口臭自消。
5. 验案举隅
患者，李某，男，15岁，2023年7月15日初诊。主诉：口臭1年余。家长诉患儿口中异味，与其交谈间可闻及患儿口气臭秽，患儿自诉口干，偶反酸，因为学习压力精神紧张，易心烦，无口腔问题，平素喜食辛辣刺激食物，大便2~3日一行，排便不畅，大便或干或黏，伴排不尽感。小便黄，纳欠佳，夜寐安。舌质红、苔黄腻，脉滑数。2023年7月1日查碳13呼气试验(−)。西医诊断：口腔异味；中医诊断：口臭(脾胃湿热证)。治法：清利湿热。方用泻黄散合温胆汤加减。药物组成：焦栀子10 g、防风6 g、广藿香10 g、石膏20 g、柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏6 g、姜竹茹6 g、麸炒枳实6 g、茯苓10 g、陈皮6 g、炙甘草3 g。7剂，日1剂，早晚饭后分温服。另嘱患儿清淡饮食，注意休息，不适随诊。
2023年7月31日二诊：服药后患儿口臭程度明显减轻，与其交谈间偶可闻及气味但酸臭不显，无反酸，大便略黏，偶有不尽感。小便正常，纳可，夜寐安，舌尖红、苔黄，脉滑。方药：焦栀子10 g、防风6 g、广藿香10 g、石膏10 g、清半夏6 g、茯苓10 g、姜竹茹6 g、陈皮6 g、麸炒枳实6 g、炙甘草3 g。14剂后诸证消失。
按：患儿正值学业紧张之时，且平素喜食辛辣刺激食物，肝郁加饮食内伤脾胃，则脾胃虚弱，脾失健运，湿浊内生，湿易化热，湿热胶着，则排便不规律，大便或干或黏，伴排便不爽；脾胃升降失调，胃气上逆，故偶有反酸；清阳不升，浊阴不降，浊气上泛为口臭，郁而生热，故而口干、舌红苔黄腻。方中以泻黄散合温胆汤为基础方，可清热利湿，行气化浊，藿香辛温，气味芳香，可醒脾化湿、辟秽和中；生石膏性寒，可清热泻火除烦；栀子苦寒，泻火除烦，清热利湿，可泻心及三焦之火；防风取其升浮之性，既能发脾胃伏火，又能散肝火以土中泻木；柴胡疏肝解郁；黄芩清热燥湿；半夏、竹茹清热燥湿化痰兼和胃；陈皮、枳实行气化痰；茯苓渗湿健脾；甘草既能泻火，又可缓脾和中。全方共奏清热泻火，行气化湿之功。加用柴胡、黄芩，以改善患儿因为学习压力精神紧张、心烦症状。患儿于二诊时诉口臭减轻、无反酸，排便不畅好转，心烦好转，佐以舌脉，患儿湿热、肝郁均已减轻，去方中柴胡、黄芩，石膏减量，三诊时患者诸证消失。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。