摘要: 杵针疗法是一种有效且无创的治疗方式，也是一种独特的中医外治疗法，广泛应用在各种内外科疾病的治疗中。腰椎间盘突出症发病率高，给患者带来了巨大痛苦，治疗手段多种多样，目前在临床中已有不少学者运用杵针治疗腰椎间盘突出症取得了良好疗效，但目前还未有综述类文章对杵针治疗腰椎间盘突出症的治疗现状进行总结。本文通过阐述杵针治疗腰椎间盘突出症的治疗现状，期望推广杵针疗法的临床应用，为腰椎间盘突出症的临床诊断和治疗提供新的思考方向和方法。
Abstract: Mortar and pestle needle therapy is an effective and non-invasive treatment modality and also a unique external therapy in traditional Chinese medicine, which is widely used in the treatment of medical and surgical diseases. Lumbar disc herniation has a high incidence rate, causing great pain to patients. There are various treatment methods available. Currently, many scholars in clinical practice have achieved good therapeutic effects by using pestle and mortar therapy for lumbar disc herniation. However, there is currently no review article that summarizes the current status of pestle and mortar therapy for lumbar disc herniation. This article describes the current status of pestle and mortar therapy for lumbar disc herniation, hoping to promote the clinical application of pestle and mortar therapy and to provide new ideas and means for the clinical diagnosis and treatment of lumbar disc herniation.
1. 引言
杵针疗法是我国传统医学的一个分支，与“道家医学”有着深厚的渊源。杵针疗法[1]是指使用一种特别设计的工具，采用特定的手法，在不穿透皮肤的情况下，对身体的经络和内脏产生影响，通过刺激人体表面的特定穴位，可以调节人体的阴阳平衡，增强正气、驱除邪气，同时还能疏通经络、促进气血运行，最终实现治疗疾病、增强体质以及促进康复和保健的目标。杵针疗法的历史悠久，可以追溯到李氏家族的始祖李尔绯老太祖公年轻时向如幻真人学习而得，后来，这种独特的针灸疗法经过李仲愚教授根据自身超过60年的临床实践经验进行改良而形成。杵针疗法的辨证理论思想根植于藏象、阴阳学说以及经络气血理论，这与我国传统的中医基础理论相一致。治疗所用的工具是杵针，它源于古代九针中的“錕针”和“缇针”，在《灵枢》这部经典著作中有着明确的记载[2]，杵针是在传统针具的基础上进行了改良和发展，这种治疗方法可以被视为传统针刺疗法的一个新分支。腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation, LDH)是由于椎间盘内的水分含量下降，使得椎间盘的韧性减弱，从而变得更为脆弱，纤维环破裂髓核突出压迫相邻神经根出现腰部疼痛以及下肢放射性疼痛、麻木，皮肤感觉减退为主要症状的一类疾病[3]，LDH是骨科中最常见的疾病，发病率较高，有研究表明与劳损、退变密切相关。随着老龄化社会逐渐加重以及人们不良的生活方式，LDH的发病率越来越高，有研究表明其发病率在2%~3% [4]，发病年龄也呈年轻化改变，主要集中在25~55岁之间，且男性发病率高于女性[5]。LDH的特点是发病缓慢、病程较长且病情较为严重，导致的慢性疼痛严重影响患者身体及身心健康[6]，也严重影响患者的生活和工作生活。当前，LDH的治疗手段丰富多样，主要可以归纳为两大类：非手术治疗与手术治疗。非手术的治疗方式主要包括中药的内服或外用、针灸疗法、针刀疗法、推拿疗法以及牵引疗法等，研究显示，90%的病人通过非手术的治疗方法能够有效缓解疼痛症状[7] [8]；手术治疗方法有微创手术和开放手术，微创手术已成为主流，可以更快及更大程度上改善患者的症状，但是目前只有保守治疗方法无效时才会选择手术治疗。现在杵针疗法利用其特有的治疗工具，在人体表面进行操作，通过刺激特定的穴位和经络来达到治疗的效果，广泛应用于不同证型LDH的治疗，大量文献研究报道都取得了较好的临床疗效，笔者检索中国知网、维普和万方数据库，对相关文献进行分析总结，探究杵针治疗LDH的治疗现状。
2. LDH的病因病机
自古以来，祖国医学对于LDH未有确切的记载，但是《黄帝内经》及《医学心悟》等经典书籍均有类似的描述，《素问》云：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中”，《医学心悟》也云：“腰痛拘急，牵引腿足”，这些描述和现代医学观点类似。中医认为LDH的辩证主要分为实和虚，病因由外邪或者内因导致，首先外感风寒湿以及跌扑损伤，阻滞经络，气血运行受阻，瘀阻腰府导致疼痛；《景岳全书》腰痛篇中提出：“跌仆损伤而导致腰痛者，此为损伤部位在筋骨而导致局部血脉凝滞”，指出了跌扑损伤导致腰痛的原因是气滞血瘀，即“不通则痛”。《金匮翼》又云“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之……若一有损，则血脉凝涩，经络壅滞……日轻夜重者是也”都指出了跌扑损伤会造成腰部的经脉损伤，气血运行受阻，瘀阻在局部，造成不通则痛。另外内因也是造成LDH的重要因素，比如劳倦体虚、肝肾亏虚、气血虚衰导致腰府失于荣养，导致荣则痛。《医学心悟》云：“大抵腰痛皆属肾虚”，《景岳全书·腰痛》载：“腰痛之虚证十之八九”，又如《素问·脉要精微论》言：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。说明肾气虚损是腰痛发生的重要病因，因为肾主骨生髓，肾精可以化生血液，荣养若出现肾气亏虚则腰部失去濡养，就会出现腰部酸软疼痛症状，久而久之发为LDH。
3. 杵针治疗气滞血瘀型LDH
气滞血瘀型腰椎间盘突出症是因为多种损伤或长期劳累阻碍了气血的正常流通，长时间后形成了瘀血，并在腰部积聚，导致气血不畅而引发疼痛。《景岳全书》中提到，跌打损伤会导致腰部气血受阻，血脉凝结不畅，从而引发腰痛。杵针疗法能够疏通经络，促进气血流通，实现行气活血的效果，通过改善血液循环，使气行顺畅，消除淤血，达到通则不痛的目标，进而有效缓解患者的疼痛感，提升腰部的功能状态。严莹[9]探究了杵针疗法治疗气滞血瘀型LDH的临床疗效，纳入社区卫生中心的LDH患者，并与针刺疗法进行对比，通过评估VAS评分、JOA评分、SF-36生活量表，结果证明杵针疗法可以有效改善气滞血瘀型LDH患者的疼痛症状，改善腰椎功能评分，增强患者的生活质量，总体治疗有效率达到了93.1%。杨斐[10]等研究者设立随机对照试验对64名气滞血瘀型LDH患者进行研究，参与者被随机分配到试验组或对照组，其中试验组接受杵针治疗，而对照组则进行传统的针刺治疗，最终，试验组的VAS评分、JOA评分以及总体治疗有效率均优于对照组，并且在6个月后的随访中，试验组的VAS评分相较于对照组的患者更低，证明杵针疗法治疗气滞血瘀型LDH的远期疗效也比较好。叶青青[11]运用数据包络分析模型评价杵针疗法治疗气滞血瘀型LDH的临床疗效，杵针联合推拿手法和中药薰洗这种中医综合治疗方案在改善VAS与理想状态更接近，为最优疗法。孙剑峰[12]等研究者用杵针疗法治疗气滞血瘀型LDH，可以有效降低患者血浆中的TNF-α和IL-1β含量，提高JOA、ODI评分，缓解疼痛症状，且杵针疗法联合局部外用通络活血酊的疗效更佳，安全性良好。廖鑫波[13]用杵针对腰阳关和腰俞八阵、至阳至长强段河车施治来治疗气滞血瘀型LDH，调理督脉及膀胱经，可以改善患者腰椎功能，具有疗效确切、不良反应少、操作方便、无创等优点。宋丹平[14]研究了杵针疗法联合综合疗法(电针、中药熏蒸和通络治疗仪)治疗气滞血瘀型LDH的临床疗效，结果证实在综合疗法基础上加用杵针疗法，患者的VAS评分更低、JOA评分更高、直腿抬高角度更大，差异具有统计学意义。总而言之杵针通过点扣、开阖、升降、运转、分离的手法来调节人体阴阳平衡，舒经通络，活血行气，有效缓解LDH患者的疼痛症状，改善腰椎功能，使患者恢复正常生活。
4. 杵针治疗寒湿痹阻型LDH
寒湿痹阻型LDH的病因是风寒湿邪侵入机体，痹阻经络，气血运行受阻，日久成疾[15]。临床主要表现为腰部冷痛，遇寒加重，遇热则舒，病程缠绵，以驱寒除湿，温肾助阳，舒经通络为治法[16]。杵针治疗LDH以腰阳关、命门、肾腧八阵为主要施术点，以点扣、升降、开阖等手法去除寒湿，具有温肾助阳的作用[17]。黄扬云[18]等研究了杵针治疗寒湿痹阻型LDH的临床疗效，对照组予杵针治疗，患者在VAS评分上显示较低数值，在JOA评分上则有较高得分，并且直腿抬高测试的角度也更为宽广，这些差异均具有显著的统计学意义，杵针配合自制中药泥灸在治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症方面显示出良好的临床效果。林砚铭[19]用杵针点扣、运转腰阳关八阵，在命门到长强河车路施以升降手法来治疗寒湿痹阻型LDH，可以温经散寒、祛湿止痛，有效缓解疼痛，改善腰部的功能，且具有无创伤、无痛苦的优势。廖天南[20]证实杵针疗法可以促进机体的血液循环和代谢，减轻局部炎性反应，有效减轻寒湿痹阻型LDH急性发作时的疼痛感，也易于被患者接受，值得在临床中推广。
5. 杵针治疗肝肾亏虚型LDH
肝肾亏虚型LDH多见于老年人，主要是因为随着年龄增长，肝肾功能受损，肾精亏耗，肝血不足，或久病失养，导致阴阳失衡，而肾主骨而生髓，肝主筋而藏血，肝肾亏虚则骨髓失去濡养。腰为肾之府，肝肾亏虚就会出现腰部酸软无力、疼痛，久而久之形成LDH。肝肾亏虚型LDH治疗原则是以补益肝肾，调整阴阳为主，研究也证实杵针疗法对腰阳关、命门八阵进行点扣、开阖补法可以达到滋肝补肾、调和气血的作用，从而减轻腰部的疼痛症状[21]。李建宏[22]以肝肾亏虚型LDH患者为研究对象，用杵针对命门八阵穴、腰阳关八阵穴、命强段(命门长强)河车路，配合双侧环跳、承扶、委中、承山等穴位，运用点叩手法、运转手法、升降手法等进行操作治疗，可以减轻患者疼痛感觉，改善腰椎的活动功能，具有较好的临床疗效和安全性。
6. 杵针治疗LDH的选穴及操作流程
对于LDH患者主要选择膀胱经、胆经、督脉上的腧穴，包括腰阳关、命门八阵及河车路命门长强段，再配合肾腧、大肠腧、环跳、委中、承山穴。督脉被誉为阳脉之海，通过刺激腰阳关八阵穴位，能够提升阳气，促进血液循环以缓解疼痛，并且调和身体的阴阳平衡；而肾俞与命门穴作为膀胱经的关键穴位，同样具有重要的调理作用，杵针施以点扣、升降或补写手法，具有固本培元、强健腰膝的作用；环跳穴为胆经上的穴位，对下肢痹症及闪挫腰疼具有良好的治疗作用；委中及承山穴均为膀胱经穴位，且委中穴是膀胱经的下合穴，刺激这两个穴位可以舒筋活络、理气止痛，对下肢痿痹及腰背部疼痛具有良好的疗效。
杵针操作流程：(1) 操作者用七曜混元杵针尖部在腰阳关及命门八阵穴处顺太极方向先由中心到外周做画圈运动，再由外周到中心，如此反复操作约3 min；(2) 再用五星三台杵在命门及腰阳关腧穴处施行点扣手法49次，以局部皮肤潮红为度；(3) 接着操作者在命门至长强段河车路的7条线用七曜混元杵的杵尖施行升降手法，方向是由上向下，每条线都做7次，时间约5分钟；(4) 最后在肾腧、大肠腧、环跳、委中、承山等腧穴处先用金刚杵的针尖施行点扣手法，各点扣48次，时间约5 min；接下来再用奎星笔的针柄在各腧穴施行运转手法7次，运转的方向为顺太极方向，以腧穴周围皮肤潮红为度。
操作手法介绍：点叩手法即握住杵针针身用针尖对腧穴进行不断地叩击；运转手法即用杵针针尖对腧穴施行由内向外、由外向内，可以是顺时针或逆时针方向的环形运动；开阖手法指的是操作者对杵针针尖施加力量，使其下压穴位处的皮肤，促使气体向周围扩散，以患者能够忍受为度，此为开法，随后缓慢上提此为阖法；分理手法即用杵针针尖在腧穴皮肤表面做左右、上下推动；升降手法即用杵针的针尖接触腧穴皮肤做上下推动手法，上推为升法，下推为降法[23]。
7. 讨论
杵针疗法拥有特殊工具(七曜混元杵、五星三台杵、金刚杵、奎星笔)、特殊的穴位(八阵穴、河车路、八廓穴)和常用的手法(点叩手法、升降手法、开阖手法、运转手法、分理手法)。杵针疗法的机理是以《灵枢》“九针”中“錕针”为基础发展起来的，应属于针灸疗法的一部分。杵针疗法的原理是基于《灵枢》中描述的“九针”之一的“錕针”而发展起来的，应当被视为针灸治疗的一个分支。杵针疗法拥有温经散寒、疏筋通络、行气活血化瘀以及调和阴阳等多种功效[24]。李琤[25]等通过一项对189例寒湿型腰椎间盘突出症的患者的随机对照试验证实，杵针或联合激光疗法均能通过温经散寒、活血通络的作用起到很好的疗效。在骨科疾病的治疗中，其应用已经从逐步开展阶段发展到了成熟阶段，已经被广泛应用于颈椎病、颈源性眩晕、急性肩周炎、腰背肌筋膜炎、强直性脊柱炎、膝关节疾病以及腰椎间盘突出症等病症的治疗中，大量的临床研究和推广，都取得了良好的临床疗效，受到患者广泛好评。杵针疗法在治疗LDH具有以下优势：(1) 可以不使用药物，避免了药物带来的副反应；(2) 不刺入人体皮肤肌肉之内，具有无创化，不会出现感染；(3) 操作手法简单便捷，兼具推拿和针灸的作用。杵针疗法治疗LDH应用于临床实践，疗效确切、副作用小，且较目前主流的治疗LDH的措施操作更加简便，疗效更加确切，相对于西医的手术治疗更是具有：简单、简便、风险低、痛苦小、费用低的优势。杵针疗法治疗气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型LDH具有安全性高、疗效显著、操作便捷等优势，这种治疗手段不仅能够提高患者满意度，还能增强患者的舒适度，因此非常值得在临床实践中推广应用。
现在已有许多杵针疗法治疗LDH的文献报道，但根据现有的研究分析还存在许多不足。首先，杵针治疗LDH的研究主要集中于临床研究，且很多属于前瞻性研究，所观察的病例数较少、研究时间和观察时间较短，由于病例随访的时间相对较短，因此无法实施长期的随访观察，因此，对于接受杵针疗法治疗LDH的患者，其长期疗效难以评估，该疗法的远期效果仍需通过未来的长期临床试验来进一步观察；其次缺少对杵针疗法的基础研究和机制研究，无法充分解释杵针疗法治疗LDH的疗效；另外所有的研究报道基本都来自于成都中医药大学附属医院，存在地域偏倚。针对上述问题，未来的研究方向可通过针对不同证型的LDH开展多中心、大样本的随机对照试验提高疗效评价的可信度；对杵针治疗产生作用机制的探索仍需基础试验进行完善，以期获得获得客观证据提高该疗法的科学性和准确性；扩大研究地域，采取多地联合研究的方式开放地域限制，修正地域偏倚。
基金项目
四川省中医药管理局2023年度中医药科研专项课题中医经筋理论指导下杵针治疗非特异性腰痛的循证评价(编号：CKY2023131)。
NOTES
*通讯作者。