ER、TGF-β1和CD138在子宫内膜息肉组织中的表达及临床意义

Expression of ER, TGF-β1 and CD138 in Endometrial Polyps and Their Clinical Significance

摘要: 目的：探究雌激素受体(ER)、转化生长因子β1 (TGF-β1)和膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖配体蛋白聚糖-1 (CD138)在子宫内膜息肉(EP)组织中的表达及与临床参数的相关性分析。方法：收集了于2024年1月~4月在湘西州自治州人民医院就诊的子宫内膜息肉患者46例作为息肉组。在对照组中，我们纳入了44例同期因不孕症、异常子宫出血或绝经后出血而接受宫腔镜检查的患者，采取免疫组化法测定ER、TGF-β1和CD138在两组内的表达情况。结果：息肉组中ER、CD138和TGF-β1的阳性表达率显著高于对照组(P < 0.05)，差异有统计学意义(P < 0.05)。ER、CD138和TGF-β1的阳性表达与相关的临床参数(患者年龄、BMI、孕次、产次、流产次数、所处分期、是否有剖宫产史、是否有异常子宫出血或绝经后出血)的差异均无统计学差异(P > 0.05)。结论：EP组织中ER、CD138和TGF-β1均呈高表达，可能与EP的发生与发展密切相关。

Abstract: Objective: To investigate the expression of estrogen receptor (ER), transforming growth factor-β1 (TGF-β1), and membrane heparan sulfate proteoglycan ligand proteoglycan-1 (CD138) in endometrial polyps (EP) tissues and to analyze their relationship with clinical parameters. Methods: We collected 46 endometrial polyp patients from the People’s Hospital of the Autonomous Prefecture of Xiangxi between January and April 2024, forming the EP group. The control group consisted of 44 additional patients who required hysteroscopy because of infertility, abnormal uterine bleeding or postmenopausal bleeding. Immunohistochemistry was used to compare the expression of ER, TGF-β1, and CD138 in the two groups. Results: The positive expression rates of ER, CD138 and TGF-β1 in the polyp group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05). The positive expression of ER, CD138 and TGF-β1 in relation to no statistically significant differences was observed in the clinical parameters (patient age, BMI, gestation, delivery, number of miscarriages, phase of the menstrual cycle, history of caesarean section, abnormal uterine bleeding or postmenopausal bleeding) between the two groups (P > 0.05). Conclusions: The expression of ER, CD138 and TGF-β1 was markedly elevated in EP tissues, suggesting a potential correlation with the aetiology and progression of EP.

1. 引言

子宫内膜息肉(Endometrial polyps, EP)是子宫内膜局灶性增生并突出于子宫内膜的良性病变，可以是单一的，也可以是多发性的，且其大小范围从数毫米至数厘米不等。在形态学上根据基底部分宽窄，分为有蒂或无蒂[1] [2]。主要由以下三个组成部分构成：子宫内膜腺体、间质组织以及血管系统[3]。EP的发病年龄跨度广泛，常见于青春期后的女性。该病变的临床表现包括但不限于不规则子宫出血，少部分患者可能会出现下腹部疼痛和阴道异常分泌物[2]。目前已知的危险因素包括高龄、高血压、肥胖和使用他莫昔芬等[2] [4]。但EP的发病机制复杂，目前尚未完全阐明。可能与以下多种因素相互作用而引发：包括但不限于子宫内膜腺体与基质细胞的异常增殖与凋亡失衡，性激素受体表达的异常增加，基因表达的改变，以及多种细胞因子的调节作用等[5]。目前已有较多研究表明雌激素受体(estrogen receptor, ER)与子宫内膜癌[6]、转化生长因子β1 (transforming growth factor-β1, TGF-β1)与子宫内膜血管增生[7] [8]、膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖配体蛋白聚糖-1 (Membrane heparan sulfate proteoglycan ligand proteoglycan-1, CD138)与子宫内膜炎慢性盆腔炎的发生息息相关[9]；本研究通过观察ER、TGF-β1和CD138在EP中表达的水平，以探究其在EP发生与发展过程中的潜在作用机制。通过此项分析，我们期望能够为EP的早期诊断、疾病进展监测以及新型治疗策略的开发提供生物学依据。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

选取2024年1月~4月在湘西自治州人民医院住院需要行宫腔镜检查的患者，取术前彩超诊断有子宫内膜息肉为息肉组，因异常子宫出血或绝经后出血或因不孕症需行宫腔镜检查的作为对照组；息肉组的平均年龄45.46岁，平均BMI 24.74 kg/m²，孕次中位数为3次，产次中位数2次，流产次数中位数为1次，和对照组的平均年龄43.68岁，平均BMI 24.43 kg/m²，孕次中位数为3次，产次中位数2次，流产次数中位数为1次。本研究经湘西自治州人民医院医学伦理委员会批准。

2.2. 纳入与排除标准

EP组纳入标准：① 术前妇科彩超提示有EP；② 术中宫腔镜检查为EP；③ 术后病理学检查证实为EP；④ 既往体健，目前无免疫性疾病、炎症性疾病或肿瘤病史。对照组纳入标准：① 因不孕或者有异常子宫出血或绝经后出血的需要行宫腔镜检查；② 术后病检证实为无器质性病变。EP组和对照组的排除标准：① 合并有肿瘤或严重的基础疾病；② 长期口服激素治疗；③ 存在宫腔内异物、宫腔内节育器；④ 半年内有妊娠或哺乳。

2.3. 方法

2.3.1. 主要试剂

TGF-β1采用的是美国Abcam生物公司生产的多克隆抗体试剂，CD138、ER采用的是福州迈新生物技术开发有限公司生产的多克隆抗体试剂。

2.3.2. 免疫组化测定

所有EP组织和正常内膜组织离体后，进行了包括甲醛固定、梯度酒精脱水、二甲苯透明化、石蜡包埋、连续切片、烤片、免疫组化染色及封片等一系列标准化组织学处理步骤，最终由高级职称的病理科医师对每张切片的目标蛋白染色结果观察和判断。结果判定：1) 染色强度评分：0分：未染色(阴性)。1分：浅黄色。2分：黄色。3分：棕黄色。2) 阳性细胞百分比评分：0分：≤10%的细胞染色阳性。1分：11%~25%的细胞染色阳性。2分：26%~50%的细胞染色阳性。3分：51%~75%的细胞染色阳性。4分：≥76%的细胞染色阳性。3) 总评分计算：将染色强度评分与阳性细胞百分比评分相乘，得到每个样本的总评分。总评分的解释如下：0分：阴性(−)。1~4分：弱阳性(+)。5~8分：阳性(++)。9~12分：强阳性(+++)。在结果分析中，弱阳性、阳性、强阳性均属于阳性组，阴性则属于阴性组。

2.4. 统计学方法

采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析，计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用X²检验，三组间比较采用R*C X2检验；计量资料先验证正态性和方差齐性，满足以上条件的以均数 ± 标准差($\overline{x}\pm s$ )表示，组间比较采用两独立样本t检验，不满足以上条件的以中位数联合上4分位数和下4分位数[Median (Q1~Q3)]表示，组间采用两个独立样本的非参数检验中的Mann-Whitney U检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 息肉组与对照组单因素分析

在本项研究中，我们对两组患者(息肉组与对照组)的年龄、体质指数(BMI)、孕次、产次以及流产次数进行了统计学比较。结果表明，这些临床参数在两组间的差异均未达到统计学显著性水平(P > 0.05)，表明这些参数在两组间的分布是均衡的，可以排除它们对研究结果的潜在影响。但是对照组的有剖宫产史的比例较息肉组高，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表1，这需要我们在后续验证剖宫产史对ER、CD138、TGF-β1阳性表达是否有影响。进一步地，我们对息肉组与对照组组织中ER、CD138、TGF-β1的阳性表达率进行了比较分析，结果显示，息肉组中ER、CD138和TGF-β1的阳性表达率均显著高于对照组(见图1)，且这些差异均具有统计学意义(P < 0.05)。

Table 1. Univariate analysis of the two groups [($\overline{x}\pm \text{s}$), cases (%), Median (Interquartile Range)]

表1. 两组单因素分析[($\overline{x}\pm \text{s}$)，例(%)，Median (Interquartile Range)]

因素	组别		t/X^2/z	P值
	息肉组(n = 46)	对照组(n = 44)
年龄(岁)	45.46 ± 7.479	43.68 ± 8.490	1.053	0.295
BMI (kg/m^2)	24.74 (22.44~27.07)	24.43 (22.60~27.58)	−0.359	0.719
孕次(次)	3 (2~4)	3 (2~5)	−0.621	0.534
产次(次)	2 (1~3)	2 (1~2)	−1.513	0.130
流产次(次)	1 (0~1)	1 (1~3)	−1.498	0.134
有剖宫产史	11 (23.9%)	22 (50.0%)	6.59	0.010
ER (阳性)	46 (100%)	37 (84%)	/*	0.005
CD138 (阳性)	25 (54%)	12 (27%)	6.810	0.009
TGF-β1 (阳性)	28 (61%)	14 (32%)	7.626	0.006

^*因ER在子宫内膜息肉中全表达，故使用fisher精确概率法，故无X²值。

3.2. 增生期、分泌期、绝经期与ER、CD138和TGF-β1表达3*2卡方检验

ER在息肉组中全部都有阳性表达，故无法推断息肉组的ER、CD138和TGF-β1的阳性表达与增生期、分泌期、绝经期是否有关系。ER在对照组中的三期中表达有差异，且差异有统计学意义(P < 0.05)，ER在增生期中的表达高于分泌期高于绝经后。我们分别对息肉组和对照组的CD138和TGF-β1的表达情况进行了跨周期的对比分析，包括增生期、分泌期以及绝经后期。统计学分析结果显示，无论是息肉组还是对照组，CD138和TGF-β1的表达水平在不同周期间的差异均未达到统计学意义(P > 0.05)，见表2。

3.3. 组织中ER、CD138和TGF-β1表达情况与临床参数的相关性分析

对组织中ER、CD138和TGF-β1表达情况与各临床参数进行了相关性分析，研究结果显示ER、CD138和TGF-β1的表达情况与患者既往是否有剖宫产史、是否存在异常子宫出血或绝经后出血的症状之间并无显著相关性(P > 0.05)，见表3。此外，ER的表达情况与患者的年龄、BMI、孕次、产次以及流产次数之间也未发现显著相关性(P > 0.05)，见表4。同样，CD138的表达与这些临床参数之间也未观察到显著的相关性(P > 0.05)，见表5。最后，TGF-β1的表达情况与患者的年龄、BMI、孕次、产次以及流产次数之间同样未发现显著的相关性(P > 0.05)，见表6。

Table 2. Comparison of the relationship between the proliferative phase, secretory phase, menopause and the expression of ER, CD138 and TGF-β1

表2. 增生期、分泌期、绝经期与ER、CD138和TGF-β1表达的关系的比较

	人数n	ER (阳性)	CD138 (阳性)	TGF-β1 (阳性)
息肉组
增生期	19	19 (100%)	10 (52.6%)	12 (63.2%)
分泌期	19	19 (100%)	12 (63.2%)	11 (57.9%)
绝经后	8	8 (100%)	5 (63.5%)	5 (63.5%)
P		/	0.859	1.00
对照组
增生期	22	21 (95.5%)	9 (40.9%)	8 (36.4%)
分泌期	15	13 (86.7%)	2 (13.3%)	4 (26.7%)
绝经后	7	3 (42.9%)	1 (14.3%)	2 (28.6%)
P		0.008	0.164	0.906

所有3*2卡方检验采用Fisher-Freeman-Halton精确检验，故无X²值。

Table 3. Relationship between the expression of ER, CD138 and TGF-β1 in tissues and clinical parameters

表3. 组织中ER、CD138和TGF-β1表达情况与临床参数的关系

临床参数	n	ER (阳性)			CD138 (阳性)			TGF-β1 (阳性)
		n (%)	X^2	P	n (%)	X^2	P	n (%)	X^2	P
剖宫产史
有	33	30 (90.9%)	0	1.00	13 (39.4%)	0.063	0.801	14 (42.4%)	0.377	0.539
无	57	53 (93%)			24 (42.1%)			28 (49.1%)
异常子宫出血/绝经后出血
有	64	58 (90.6%)	0.206	0.650	25 (39.1%)	0.384	0.535	30 (46.9%)	0.004	0.950
无	26	25 (96.2%)			12 (46.2%)			12 (46.2%)

ER和有无异常子宫出血/绝经后出血使用的是连续性修正。

Table 4. Relationship between ER expression in tissues and clinical parameters

表4. 组织中ER表达情况与临床参数的关系

因素	ER阳性组(n = 83)	ER阴性组(n = 7)	t/X^2/z	P值
年龄(岁)	44.51 ± 7.721	45.57 ± 11.487	t = −0.337	0.737
BMI (kg/m^2)	24.67 (22.48~27.11)	24.44 (21.08~27.78)	Z = −0.286	0.775
孕次(次)	3 (2~6)	3 (2~5)	Z = −0.576	0.565
产次(次)	2 (1~2)	2 (1~3)	Z = −0.201	0.841
流产次(次)	1 (0~5)	1 (0~2)	Z = −0.542	0.588

Table 5. Relationship between CD138 expression in tissues and clinical parameters

表5. 组织中CD138表达情况与临床参数的关系

因素	CD138阳性组(n = 37)	CD138阴性组(n = 53)	t/X^2/z	P值
年龄(岁)	43.46 ± 8.688	45.38 ± 7.456	t = −1.121	0.265
BMI (kg/m^2)	24.80 (22.53~26.23)	24.41 (21.08~27.78)	Z = −0.025	0.980
孕次(次)	3 (2~6)	3 (2~5)	Z = −1.062	0.288
产次(次)	2 (1~2)	2 (1~2)	Z = −0.898	0.269
流产次(次)	1 (0~2)	1 (0~2)	Z = −0.068	0.945

Table 6. Relationship between TGF-β1 expression in tissues and clinical parameters

表6. 组织中TGF-β1表达情况与临床参数的关系

因素	TGF-β1阳性组(n = 42)	TGF-β1阴性组(n = 48)	t/X^2/z	P值
年龄(岁)	43.31 ± 8.775	45.71 ± 7.149	t = −1.428	0.157
BMI (kg/m^2)	24.54 (22.50~27.37)	24.67 (22.25~27.03)	Z = −0.137	0.891
孕次(次)	3 (2~5)	3 (2~5)	Z = −0.981	0.327
产次(次)	2 (1~2)	2 (2~3)	Z = −2.233	0.056
流产次(次)	1 (0~2)	1 (0~2)	Z = −0.447	0.665

ER CD138 TGF-β1

Figure 1. Positive expression of ER, CD138, and TGF-β1 in EP tissue (10*10 um)

图1. ER、CD138、TGF-β1在EP组织的阳性表达(10*10 um)

4. 讨论

EP是育龄妇女的常见病，发病率从7.8%到34.9%不等[10]。它们是由子宫内膜组织中的腺体、基质和血管成分过度生长引起的。EP的基质由大而厚壁的血管和纺锤形细胞组成，外观类似成纤维细胞[11]。目前认为某些因素如糖尿病、激素因素或动脉高血压被认为在EP发生中起着重要作用[12]，但EP的发病机制尚未完全阐明。

4.1. ER的表达及意义

ER属于类固醇激素受体家族，主要有ERɑ和ERβ两种形式，分别为ESR1和ESR2基因编码。ER之间可以形成二聚体，与雌激素反应元件(ERE)结合，或与靶基因启动子区域的辅调节因子结合，通过基因组或非基因组机制启动转录，促进细胞周期的进展[13]。不同类型的ER在人体不同器官和组织中的分布有一定差异：ERα主要表达于乳腺、子宫、胎盘、肝等处的上皮和间质细胞，而ERβ主要表达于前列腺、睾丸、卵巢等。研究发现在子宫内膜息肉中ERα表达升高，推测其可能是EP发生的主要原因[14] [15]。在本项研究中，通过对ER在子EP组与对照组中的表达情况进行了比较分析。结果显示，EP组中ER的阳性表达率为100%，而对照组的阳性表达率为84%。通过统计学检验，两组之间的阳性表达率差异具有显著性(P < 0.05)。另外ER的阳性表达与相关的临床参数(患者年龄、BMI、孕次、产次、流产次数、所处分期、是否有剖宫产史、是否有异常子宫出血或绝经后出血)的差异均无统计学差异(P > 0.05)。研究表面子宫内膜局部高雌激素水平长期作用子宫内膜导致其过度增生，从而导致息肉的形成[16]。此结论与本研究结果一致。

4.2. CD138的表达及意义

硫酸肝素蛋白多糖-1 (Syndecan-1, CD138)是一种细胞表面受体，属于硫酸肝素蛋白多糖家族成员之一，其在浆细胞和角质形成细胞的表面表达，并作为浆细胞的一个特异性表面标志物。CD138由核心蛋白和共价结合的肝素硫酸糖链组成，参与多种生物学过程，包括细胞信号传导、细胞粘附和细胞外基质的相互作用[17] [18]，并调节多种细胞粘附分子和生长因子的活性，从而在炎症性疾病和癌症中发挥重要作用[19]。有研究表明子宫内膜炎可能导致局部免疫平衡失调，从而引起子宫内膜过度增生和EP形成[20] [21]。Kei Inaba等的研究表明CD138在子宫内膜息肉中呈阳性表达[22]。在本研究中，对息肉组与对照组中CD138分析表明，息肉组中CD138的阳性表达率为54%，而对照组的阳性表达率为27%，通过统计学分析，两组之间的表达率差异具有显著性(P < 0.05)。另外CD138的阳性表达与相关的临床参数(患者年龄、BMI、孕次、产次、流产次数、所处分期、是否有剖宫产史、是否有异常子宫出血或绝经后出血)的差异均无统计学差异(P > 0.05)。与上述研究结果相符。进一步验证了CD138在子宫内膜局部高表达，可促进子宫内膜增生，导致EP的形成。

4.3. TGF-β1的表达及意义

TGF-β1是一种多功能细胞因子，其在调控细胞生理过程中发挥关键作用，包括胚胎发育、组织修复与再生、以及病理状态下的器官纤维化和肿瘤进展[23]。TGF-β1既能够作为肿瘤抑制因子参与抑制肿瘤的早期发展，也可能在肿瘤晚期促进肿瘤的侵袭和转移[24]。研究表明TGF-β1能刺激子宫内膜组织上皮细胞数目增加，并诱导其向肌成纤维细胞转变，促进细胞外基质纤维连接蛋白(FN)和I型胶原蛋白(Col-I)的分泌，从而刺激子宫内膜上皮细胞向肌成纤维细胞分化，进而促进子宫内膜纤维化进程[25]。Oronzo Ceci等的研究表明TGF-β1在子宫内膜中的高表达可刺激成纤维细胞转化纤维母细胞，促进子宫内膜纤维化的进程，从而促进了子宫内膜息肉的发生与发展[7]。Peng Xuebing等研究发现不论在增生期还是分泌期，TGF-β1在EP间质细胞的表达均高于正常子宫内膜组织，考虑高表达的TGF-β1可能与EP的发生有关[26]。在本项研究中，针对TGF-β1的表达分析显示，在息肉组中，TGF-β1的阳性表达率为61%，相较于对照组的32%，差异具有统计学意义(P < 0.05)。另外TGF-β1的阳性表达与相关的临床参数(患者年龄、BMI、孕次、产次、流产次数、所处分期、是否有剖宫产史、是否有异常子宫出血或绝经后出血)的差异均无统计学差异(P > 0.05)。本实验结果与上述结果一致，表明高表达的TGF-β1可促进EP的发生与发展。

本研究结果显示ER在EP组所有患者中均呈阳性表达，与患者所处分期无关，但在对照组可清晰显示ER的阳性表达率在增生期中明显高于分泌期，其在分泌期中阳性表达率明显高于绝经期，这与正常人在各个阶段的雌激素分泌水平相符合，由此可推断局部的雌激素水平增高可增加各个阶段患者EP的发生率。本研究结果显示对照组中有剖宫产史的比例较息肉组高，为验证各临床参数与ER、CD138和TGF-β1表达的关系，因此我们根据ER、CD138和TGF-β1表达情况分为ER阳性组与ER阴性组、CD138阳性组与CD138阴性组、TGF-β1阳性组与TGF-β1阴性组，在进行对ER、CD138以及TGF-β1的阳性表达率与一系列临床参数之间的相关性分析后，所得数据未能揭示这些生物标志物表达与临床参数之间存在显著的相关性。为求更好地验证ER、CD138和TGF-β1在子宫内膜息肉表达与正常子宫内膜组织之间表达差异，需要对进一步无症状的正常人群的子宫内膜组织作为对照组。

5. 结论

综上所述，ER、TGF-β1和CD138在子宫内膜息肉的发生过程中可能通过不同的机制相互作用。ER的高表达与子宫内膜的增殖有关，可能通过影响VEGF的表达促进血管生成；TGF-β1可能通过调节细胞生长、分化和血管生成参与息肉的形成；而CD138的表达与浆细胞的存在相关，可能反映了局部炎症反应在息肉形成中的作用。这些因素共同作用，可能促进了子宫内膜息肉的发展。鉴于本研究的样本量有限，这可能引致研究结果的偏差。未来的研究可通过扩大样本规模来进一步验证当前发现的可靠性。本文的局限性在于未进一步对ER、CD138和TGF-β1与EP的临床症状、是否导致不孕症的发生以及临床转归做进一步探究。该研究层面仅停留在蛋白层面，未对其中分子层面及信号通路进行研究，今后需要增加EP的基础研究进一步探究其发病机制。为了更深层次的研究高表达的ER、CD138和TGF-β1对子宫内膜息肉患者的影响，需要进一步的实验来探究其对EP患者临床症状、治疗效果和预后的影响。

基金项目

湘西自治州科技局—湘西自治州科技指导项目(2022ZDJH0017)。

NOTES

^*通讯作者。