摘要: 2型糖尿病是一种长期慢性疾病，综合干预并积极控制血糖、血脂、血压等糖尿病的危险因素，可以明显提高防治水平、有效改善患者预后，对延缓患者寿命具有重要意义。控制危险因素的糖尿病随访管理教育，致力于临床、社会心理、行为及人文关怀等，对糖尿病患者的生活质量、心理健康和经济方面都有明确的益处，但现状并不乐观。
Abstract: Type 2 diabetes is a long-term chronic disease. Comprehensive intervention and active control of risk factors for diabetes such as blood glucose, blood lipids, and blood pressure can significantly improve the level of prevention and treatment, effectively improve patient prognosis, and is of great significance in delaying patient lifespan. Diabetes follow-up management education that focuses on controlling risk factors is committed to clinical care, social psychology, behavior, and humanistic concern, and has clear benefits for the quality of life, mental health, and economic aspects of diabetic patients. However, the current situation is not optimistic.
1. 引言
糖尿病(diabetes mellitus, DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)利用缺陷所引起的疾病[1]。糖尿病可导致包括心脏、神经、眼底及肾脏等多脏器的严重并发症，目前它的致死率及致残率位于心血管疾病、癌症及呼吸系统疾病之后，位居世界第四。近40年以来我国糖尿病的流行特点为：2型糖尿病(T2DM)最多见，约占90%~95%，1型糖尿病(T1DM)和其他类型糖尿病少见[1]。
2. 研究现状
2型糖尿病是一种长期慢性病，治疗糖尿病的近期目标一般为减轻代谢紊乱，改善多饮、多尿、多食等症状，防止急危重并发症的发生，远期目标则是延缓糖尿病慢性并发症的发生，提高患者的生活质量，延长患者的寿命。所以许多糖尿病患者不仅要住院系统治疗，出院后更需要长期的门诊随访。临床发现综合干预血糖、血脂、血压等糖尿病并发症的多重危险因素(multiple risk factors, MRF)并积极控制，就可以明显提高糖尿病的防治水平、有效改善患者预后，延缓寿命。
在国外，由美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病协会(EASD)发布的联合指南推荐了一种以患者为中心的2型糖尿病的管理方法，在这种方法中，患者的偏好、需求和价值观都被考虑到。此外，美国为提高医疗服务质量发布《患者保护和平价医疗法案》(ACA)，鼓励以患者为中心的医疗决策和患者更多地参与门诊随访的护理的管理。但由于目前有的量表过于复杂、有的测评不够全面、分类不尽合理，故没有得到一致的结论[2]。另外，国外的人群特点、居住环境、医疗支付方式等均与国内存在较大差异，所以并不适用在我国国内开展测评。
在国内，2004年上海第二医科大学附属瑞金医院糖尿病中心设计的含有70道选择题的糖尿病控制状况评价量表(Control Status Scalefor Diabetics, CSSD70)，旨在评价中国患者在糖尿病治疗中控制效果的综合性量表。CSSD70是一张自评量表，根据糖尿病控制中各种相关因素的侧重点分成6个模块，包括：糖尿病及并发症自觉症状(11题)、生活习惯(15题)、治疗情况(8题)、生存技能(15题)、治疗目标(7题)、知识结构(14题)，量表在出题时兼顾总体和各模块的测评效果[3]。2018年四川大学华西医院内分泌代谢科杨小玲等构建了糖尿病Triangle分层分级管理，该模型是将患者分为高危层、中危层、低危层，确定每一层分层标准，以及根据每一层级的需要给予分级管理，增加管理有效性[4]。上述项目均针对糖尿病患者规范化管理，建议糖尿病患者每3个月进行1次门诊随访，但部分糖尿病患者并发症风险因素少、生活规律、文化程度较高能很好地接受执行糖尿病教育、家中监测血糖较规律、无不良嗜好、对医生信任度较高，坚持从专科或全科医生那里获得治疗方案等，这部分患者可能仅需要6月或1年门诊随访即可，频繁的门诊随访尽管提高了疾病控制指标的达标率，却也造成了患者对管理项目参与度低，经济花费高及国家医保支出浪费。
3. 2型糖尿病的危险因素综述
(一) 糖化血红蛋白(Glycated Hemoglobin A1c, HbA1c)
糖化血红蛋白是血红蛋白的一种形式，是血红蛋白的颉氨酸与血液中葡萄糖结合而成的产物，用于反映一段时间(2~3个月)前的平均血浆葡萄糖浓度，其中HbA1c约占70%，且结构稳定，故将HbA1c作为糖化血糖蛋白的代表，HbA1c是糖尿病诊断、监测和疗效观察的重要生物标志物。美国糖尿病协会(ADA)于2010年发表了最新的糖尿病诊断和治疗指南，正式提出HbA1c是糖尿病早期诊断的金指标，该指标不受是否空腹、抽血时间、及使用胰岛素等其他因素的干扰，准确率较高。通过检测糖化血红蛋白，就可以判断患者近2~3个月的血糖水平。该指南建议糖化血红蛋白的控制标准为7%以下，而国际糖尿病联盟(IDF)则更严格地建议HbA1c的标准为6.5%以下，现阶段我国的糖尿病控制标准同IDF一样，为小于6.5%，糖化血红蛋白浓度越高提示糖尿病并发症的风险越大。
(二) 甘油三酯(Triglyceride, TG)
甘油三酯主要来源于肠道吸收(外源性)和肝脏合成(内源性)。它主要存在于人体的脂肪组织中，而血浆中的甘油三酯主要存在于脂蛋白(TRL)中。TRL包括乳糜微粒(CM)和极低密度脂蛋白(VLDL)及其经代谢后的残粒[4]。外源性和内源性分别以CM和VLDL为载体进入血液循环，经过脂蛋白酯酶(LPL)脂解后向肌肉组织提供游离脂肪酸(FFA)，后者被细胞摄取在线粒体中经过β氧化和三羧酸循环分解，生成大量三磷酸腺苷(ATP) [5]，此过程主要由胰岛素/胰高血糖素调节。研究发现，随着体内甘油三酯含量逐渐增加，血中胰岛素和FFA水平升高，人类的个体情况差异均能改变VLDL-TG的分泌和代谢。超重和肥胖人群中高达50%合并HTG [6]。肥胖往往伴有高胰岛素分泌和胰岛素抵抗；胰岛素是调控脂肪细胞储存能量的主要激素，胰岛素抵抗状态下脂肪细胞中TG水解增多，使循环中FFA增多，从而加重胰岛素抵抗、增加2型糖尿病风险[7]。另一方面，HTG状态下FFA水平显著升高，导致葡萄糖刺激的胰岛素释放受损，同时在氧化应激、内质网应激、促凋亡信号的共同作用下，促进胰岛β细胞功能障碍、细胞凋亡，从而促使2型糖尿病发生[8]。
(三) 低密度脂蛋白胆固醇(Low-Density Lipoprotein Cholesterol, LDL-C)
英国剑桥大学的遗传关联的元分析显示：出现低密度脂蛋白降低NPC1L1受体(niemann-Pick Cl-like 1 cholesterol absorption receptor)或附近基因变异与较高的2型糖尿病风险有关。2型糖尿病患者胰岛素抵抗，高胰岛素血症导致动脉平滑肌细胞、结缔组织增生，平滑肌细胞内胆固醇合成后，LDL-C受体受到刺激，导致血脂代谢紊乱加重，进而导致高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol, HDL-C)水平下降[9]。血脂异常是糖尿病患者发生心血管事件(MACE)的重要危险因素，血清LDL-C水平与血脂异常具有相关性，其水平可用于监测早期动脉粥样硬化的程度。低密度脂蛋白水平越高，在血循环中就越易被氧化修饰，同时被吞噬细胞吞噬，使内皮细胞受损，释放内皮素(ET)增高。内皮素引起冠状动脉痉挛，最终导致心肌缺血性加重。例如，一位45岁男性糖尿病患者，在年度体检中发现其LDL-C高达3.5 mmol/L (正常参考值应低于2.6 mmol/L)。医疗团队在为其开具阿托伐他汀钙片进行药物干预的同时，详细指导患者减少动物内脏、油炸食品等高脂肪食物的日常摄入。经过为期3个月的系统治疗与严格生活方式管控，患者LDL-C水平成功降至2.2 mmol/L，有效降低了心血管疾病的潜在风险。
(四) 血压(Blood Pressure, BP)
血糖的升高会引起血浆渗透压升高，血容量增加，而全身的血容量增加之后，血管承受的压力增加，就会导致血压升高；另一方面高血糖引起胰岛素抵抗，胰岛素活性降低，血管内皮细胞一氧化碳生成减少，血管收缩作用间接性地增强，导致血压升高。而高血压也会间接引起血糖升高，长时间血压升高的状态易引起胰岛素抵抗及内皮损伤，最终导致糖代谢异常。高血压和糖尿病都是导致全身动脉粥样硬化发生、发展的一项重要危险因素，因为高血压、高血糖都可以导致动脉血管的内皮细胞出现损伤、凋亡，引起动脉粥样硬化的发生和发展；高血压还会引起糖尿病患者出现心脑血管事件，如果血压持续升高会导致糖尿病患者出现急性脑梗死、急性脑出血，或者引起冠心病患者出现心绞痛、心力衰竭，甚至诱发各种程度的心律失常；糖尿病也可能会引起血压升高，长期高血糖导致肾脏的微血管受损，从而导致糖尿病肾病，如果出现糖尿病肾病会激活肾素–血管紧张素–醛固酮系统，从而导致肾性高血压。以一位65岁女性糖尿病患者为例，其血压长期波动在150/90 mmHg左右，并伴有轻度肾功能不全。医疗团队经审慎评估后，为其选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类降压药物。该类药物在有效降低血压的同时，还具备独特的肾脏保护功能。通过系统的药物治疗与全面的生活方式干预，患者血压逐步稳定在130/80 mmHg左右，为糖尿病的综合管理奠定了坚实基础。
综上所述，控制包括血糖、血脂、血压等在内的糖尿病并发症的多重危险因素(multiple risk factors, MRF)，已被证明能有效降低并发症的发生。MRF的达标条件按照中国2型糖尿病的综合控制目标可确定：① 血糖：HbA1c < 7%为达标。② 血脂：TC < 4.5 mmol/L为达标；TG < 1.7 mmol/L为达标；合并动脉粥样硬化性心血管疾病LDL-C < 1.8 mmol/L为达标；未合并动脉粥样硬化性心血管疾病LDL-C < 2.6 mmol/L为达标。③ 血压：收缩压 < 130 mmHg 和舒张压 < 80 mmHg为达标[10]。综上，需同时满足①、②、③可作为多重危险因素(MRF)达标的条件，反之则不达标。进行不同管理模式下(3个月、6个月、1年)的亚组分析，每个组组内划分MRF达标患者和MRF不达标患者，根据RIF评分表依次打分，将3月达标组与6月不达标组分数合并作为3个月复诊分数标准，6月达标组与1年不达标组分数合并作为6个月复诊分数标准，1年达标组分数作为1年复诊分数标准。以此初步判定患者日后的门诊随访时间，从而建立预测管理模型。进行不同管理模式下(3个月、6个月、1年)的亚组分析，每个组组内划分MRF达标患者和MRF不达标患者，根据RIF评分表依次打分，将3月达标组与6月不达标组分数合并作为3个月复诊分数标准，6月达标组与1年不达标组分数合并作为6个月复诊分数标准，1年达标组分数作为1年复诊分数标准。以此初步判定患者日后的门诊随访时间，从而建立预测管理模型。
4. 研究展望
事实上，目前糖尿病预防管理现状仍不容乐观，虽然有许多针对控制MRF的糖尿病管理项目已被证明对患者有益，但管理内容繁琐，形式刻板统一，患者对管理项目参与率低下。因为影响这些危险因素达标的相关因素也不尽相同，大致包括：患者的年龄、性别、文化程度、职业、自我管理行为(血糖监测、运动、饮食、烟酒史、生活习惯)，治疗情况(治疗模式、治疗方案途径、方案依从性、治疗目标要求等)，知识结构(是否接受过糖尿病教育、知识的来源及满意度、获得方式)。
这些相关的差异较大的个体化因素，导致很多糖尿病患者不能很好地参与随访。随着患者的习惯、偏好和需求越来越成为个体化治疗计划中患者参与的驱动因素，明确了解这些相关因素组成将有助于在控制疾病的同时设计更好的糖尿病个体化管理，从而提高患者的参与度和依从性。故而基于多重危险因素达标的分层管理，建立有助于控制糖尿病并发症的有计划、有分层、个体化门诊管理，将成为高质量卫生保健的关键。
NOTES
*通讯作者。