针刺治疗椎动脉型颈椎病的机制研究进展

Research Progress on the Mechanism of Acupuncture Treatment for Vertebral Artery Type of Cervical Spondylosis

摘要: 椎动脉型颈椎病是颈椎病当中的一种常见类型，由于现代生活方式的改变，椎动脉型颈椎病的发病率较前升高，且容易反复发作。近年来，越来越多的研究证实针刺疗法在椎动脉型颈椎病中疗效确切。本文综述了近十年针刺疗法治疗椎动脉型颈椎病的临床机制研究文献，发现针刺主要是通过改善颈部血流状态和血管内皮功能、降低血液粘滞性和降低炎性因子水平、恢复颈椎生理曲度等方面发挥治疗作用，进一步分析了目前该领域存在的不足，旨在为未来的针刺治疗椎动脉型颈椎病提供更多的研究方向和策略。

Abstract: Vertebrobasilar type of cervical spondylosis is a common type of cervical spondylosis, and its incidence has increased due to the change of modern lifestyle. Vertebrobasilar type of cervical spondylosis is prone to recurrence. In recent years, more and more studies have confirmed that acupuncture therapy has definite therapeutic effects in vertebrobasilar type of cervical spondylosis. This review summarizes the clinical mechanism research literature on acupuncture therapy for vertebrobasilar type of cervical spondylosis in the past ten years, and found that acupuncture mainly plays a therapeutic role by improving the blood flow state and endothelial function of the neck vessels, reducing blood viscosity, and lowering the level of inflammatory factors, and restoring the physiological curvature of the cervical spine. Furthermore, the current field's shortcomings are analyzed, aiming to provide more research directions and strategies for future acupuncture treatment of vertebrobasilar type of cervical spondylosis.

1. 引言

椎动脉型颈椎病(Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type, CSA)是临床较为常见的一种颈椎病类型，其特征是颈椎间盘发生退行性改变并伴有骨性增生，这一变化进而影响到周围组织结构，致使椎动脉受到压迫和刺激，产生以后循环缺血为主要症状的临床综合征[1]。研究显示：随着生活方式的改变，CSA发病率为10%~15%，发病年龄逐步年轻化且患病率持续升高，严重影响着患者的日常生活质量[2]。针刺作为祖国医学的特色疗法之一，在各类疼痛症治疗中具有显著疗效[3]。近年来，越来越多的研究表明针刺治疗椎动脉型颈椎病具有显著的疗效和安全性，并有诸多研究阐明了其疗效的作用机制。故本文通过检索，就近十年关于针刺治疗CSA的机制进行综述如下。

2. 提升颈部血流速度、降低血流阻力

机械性压迫学说是目前CSA致病的主流学说，CSA发病的主要机制在于颈椎的退行性改变导致椎动脉受到压迫和刺激，进而引起椎动脉痉挛，造成椎–基底动脉供血不足，最终引起前庭迷路功能障碍[4] [5]。由于椎动脉受到压迫导致其血管变细或走形异常，产生了椎动脉血流速度减慢、血流阻力增高等颈项部血流动力学的变化，进而引起颈项部供血不足，出现眩晕、头痛、视力障碍等症状。经颅多普勒超声(TCD)作为一项无创操作，已经成为临床上诊断CSA的常用检查手段[6]，通过TCD对椎–基底动脉进行检测，可以获取动脉的血流速度、血管搏动指数和阻力指数等参数，从而评估血管是否存在痉挛或受压的情况。

向其兴[7]等选择“枕七针”电针治疗CSA患者，观察患者治疗前后基底动脉(BA)、右椎动脉(RVA)及左椎动脉(LVA)的平均血流速度变化情况，结果显示治疗后脑血流动力学指标(LVA、RVA、BA)较治疗前升高，提示“枕七针”电针疗法可有效改善椎–基底动脉血供。唐波[8]等在颈椎牵引的基础上通过针刺颈夹脊治疗CSA疾患，治疗后患者颈段、颅内段血流动力学收缩期峰值流速(PSV)均较治疗前升高，说明CSA患者椎动脉血流动力学紊乱可通过针刺进行调节，有效改善大脑供血不足的情况。有动物实验研究[9]运用吕景山对穴针刺治疗CSA模型兔，结果显示针刺疗法能增加CSA模型兔左右两侧椎动脉血流和基底动脉血流速度。另一项动物实验研究证实了针刺和激光针刀均能明显改善CSA模型兔颈动脉和椎动脉的局部血供，两种疗法都是治疗CSA的有效方法[10]。

另有观点认为由于椎动脉走行和发育存在很大变异性，单纯血流速度的变化或许不能成为诊断椎动脉病变的可靠指标，但收缩期峰值血流速度(PSV)结合血管搏动指数(PI)的改变，则对评判椎动脉闭塞有重要的参考价值[11]。

王丽[12]等对23例治疗组CSA患者行颈夹脊穴、风池穴、后溪穴针刺治疗，对照组22例用火山泥湿热敷疗法，通过颈部血管彩超检测颈部血流情况，检测显示椎–基底动脉收缩期峰流(PSV)、平均血流速度(Vm)较治疗前升高，同时血管搏动指数(PI)及阻力指数(RI)较治疗前下降，肯定了针刺对于改善椎–基底动脉流速、血流阻力的有效性。王小勇[13]等选择40例CSA患者口服盐酸氟桂利嗪片治疗，另40例观察组给予颈项部选穴针刺治疗，治疗后观察组收缩期峰值血流速度、椎动脉–基底动脉血流速度水平超过对照组，并且观察组的血管搏动指数、阻力指数低于对照组，提示选择针刺治疗能改善CSA患者的椎动脉血流速度、降低血流阻力，减轻疼痛程度，稳定血流动力学水平。

3. 改善血管内皮功能

有学者总结了CSA的发病机制除了椎动脉机械性压迫外，还包括神经反射与刺激、血管功能异常与血管畸形、血管内皮细胞自噬与铁死亡等因素[14]。单纯的机械压迫导致椎–基底动脉供血异常已经不能完全解释CSA的发病机制，相关研究也关注到了CSA的病理机制，表现在椎动脉发生反应性痉挛、收缩的应激状态下可引起血管内环境的紊乱，诱导细胞自噬，过度激活的自噬会引发细胞功能障碍或细胞死亡，这一过程的发生严重影响着CSA的发生和发展[15] [16]。血管内皮细胞覆盖于血管腔面形成血管的内壁，可分泌多种血管活性物质，例如一氧化氮(NO)、血管内皮素(ET)、血栓素A2 (TXA2)和前列环素(PGl2)等，在维持血管的正常生理功能方面起着重要作用[17]，同时也是针刺治疗CSA的临床研究中反映血管内皮功能的常见指标。

3.1. 提高NO水平、降低ET水平

NO是血管内皮细胞分泌的血管舒张因子，来源于血管内皮上L-精氨酸的氨基端，NO含量的减少参与了血管功能障碍的形成[18]。ET则是血管内皮细胞分泌的血管收缩物质，是血管内皮细胞产生的21个氨基酸组成的生物活性肽，通过强烈的血管收缩效应导致血管痉挛[19]。有研究表明由于长期机械应力压迫导致椎动脉扭曲、受压，逐渐出现血管内皮细胞释放的NO减少或活性下降，同时ET的释放的增加或活性增强，导致二者动态平衡失衡，椎动脉舒缩功能障碍，一旦突然受到外界刺激，椎动脉周边交感神经紧张或动脉损伤，局部ET大量释放或活性上升，NO释放大量减少或活性降低，则导致椎动脉血管突然痉挛，出现血流动力学障碍，最终导致CSA的发生、发展[20] [21]。因此NO、ET是一组拮抗因子，观察其水平变化可反映血管内皮功能。

梁永瑛[22]等为观察针刺颈夹脊对CSA血管内皮功能的影响，治疗组和对照组分别给予针刺颈夹脊穴及口服西药两种治疗方式，2组治疗后的血清NO水平均较治疗前显著升高，血清ET水平均较治疗前明显下降，且治疗组血清ET水平明显低于对照组，证实了针刺能通过调节NO、ET的水平来改善血管内皮功能，从而缓解血管痉挛。田风[23]等通过实验研究证实了针刀组、前列地尔联合针灸组均能有效降低实验兔的血浆ET含量，减少血管收缩，并升高血清NO含量，舒张血管，从而增加实验兔椎–基底动脉的血流量，改善脑部供血、缓解眩晕。

3.2. 提升PGI2含量、降低TXA2含量

TXA2主要是由血小板微粒体合成并释放的一种生物活性物质，生理状态下具有促进血管收缩和血小板聚集的作用[24]，而PGl2是由血管内皮细胞产生的舒张血管物质，与TXA2相反，它具有抑制血小板聚集和扩张血管的作用。在血管内皮细胞处于正常的生理状态时，TXA2和PGl2两者处于动态平衡状态，维持血管舒张和收缩的正常生理功能，并减少血栓的形成。但TXA2和PGI2的半衰期短且不稳定，可分解为血栓素B2 (TXB2)和6-酮-前列腺素F1α (6-Keto-PGF1α),所以测量两者的含量也可判断TXA2和PGI2的浓度[25]。

梁永瑛[26]等在运用针刺治疗CSA患者时发现针刺能减少CSA患者血浆中TXB2含量，而增加血浆6-K-PGF1α的含量，缓解了血管的异常收缩，从而增加了血流量、改善了患者病症。陈佳杰[27]等在治疗CSA患者的研究中进一步证实温针灸颈夹脊穴能降低ET水平，提高PGI2水平，发挥治疗CSA疾病的作用。徐丰[28]等运用温针灸疗法治疗CSA肝肾不足证患者，结果表明温针灸可通过调节患者体内的ET、PGI2、EDHF水平产生疗效。穆立新[29]等采用温针灸联合揉筋正脊手法治疗CSA患者，检测治疗后ET-1、TXA2的水平较治疗前明显降低，NO较治疗前升高，提示该疗法可进一步改善CSA患者的血管内皮功能，促进颈部血液循环。

4. 降低血液粘滞性

有学者通过检测CSA患者的血液流变学，发现CSA患者的血浆黏度、全血黏度、红细胞比容及红细胞聚集指数等指标升高[30]，这些指标表明CSA患者的血液黏稠度在增高，进一步影响椎–基底动脉的血流速度，减少椎–基底动脉供血，加重病情。

刘文健[31]等选取CSA患者86例分组为温针灸组与对照组各43例，对照组口服中药汤剂治疗，温针灸组在对照组治疗基础上行温针灸颈夹脊穴治疗，两组疗程均为3个月。治疗后的两组全血高切粘度与全血低切粘度与治疗前相比均明显降低，且温针灸组低于对照组，通过研究得出运用温针灸治疗CSA患者，能降低血液粘滞性，促进患者临床症状向正常状态恢复。黄香红[32]等运用醒脑开窍针法配合焦氏头针及电针颈夹脊穴的综合疗法治疗CSA患者，其全血黏度(低切)、血浆黏度均较治疗前明显降低。

5. 降低炎性因子水平

随着人们对颈椎病的认识和深入研究，有证据表明在颈椎病发病过程中椎间盘退变可产生炎症反应[33]。白介素6 (IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)都是炎症反应强度的敏感指标。黄兆刚[34]发现颈椎病患者血液中TNF-α、IL-6水平升高，升幅与病情分级呈正相关。而针刺可缓解和改变椎动脉的痉挛病变，促进炎性反应物的吸收[35] [36]。

陈金篆[37]等使用电针刺激星状神经节治疗CSA患者，治疗后患者血浆IL-6、TNF-α、CRP及NE均显著降低，炎症反应下降，疗效得到增强。吴建梅[38]等在Mulligan手法基础上联合运用浮针疗法治疗CSA患者，治疗后患者血清CRP、ESR较前降低，表明该疗法可抑制炎症，缓解患者颈椎疼痛与眩晕症状。

6. 恢复颈椎曲度、解除血管痉挛

长期低头或不合理颈椎姿势造成颈椎负担过重、颈椎生理曲度改变，从而导致压迫血管，供血不足而致眩晕。通过针刺恢复CSA患者的颈椎生理曲度，解除血管压迫状态，改善患者颈部血供。叶芝兰[39]等将60例CSA患者分为观察组(双风池透刺合针刺颈百劳治疗)与对照组(常规药物治疗)，通过拍摄颈椎X线正侧位片提示观察组患者的颈椎弧度及椎体水平位移情况较对照组明显改善，体现了双风池透刺合针刺颈百劳在改善CSA患者颈椎生理曲度的有效性。吕凤立[40]等对CSA患者行风池穴短刺针法，治疗后患者的颈椎屈伸活动范围和弧度增大，椎体水平位移减小，表明短刺法针刺风池穴可改善椎–基底动脉血流，恢复颈椎的生物力学平衡。

7. 小结

针刺治疗CSA疗效切确，目前治疗CSA的针刺疗法多集中于普通毫针、电针和温针等疗法上，例如杨宇[41]等人对34例实验组为气虚血瘀型CSA患者采用调神醒脑针刺法，对照组34例采用颈椎垂直间歇牵引，疗程为12天，结果显示治疗后实验组和对照组总有效率分别为91.2%和82.3%，表明针刺治疗CSA具有良好的临床效果。郑康华[42]对CSA对照组运用普通针刺治疗，观察组采用温针灸治疗，选用穴位均为百会、风池、太溪、足三里、颈椎夹脊穴，治疗后对照组治疗有效率明显低于观察组，说明温针灸能有效提升椎基底动脉血流量，从而减轻由于椎基底动脉供血不足所造成的不良状况。武文鹏[43]等对30例CSA治疗患者给予电针治疗，对照组给予颈复康颗粒口服治疗。结果表明电针在改善CSA的临床症状、动脉平均血流速度等方面均优于药物治疗。

本文通过总结文献发现针刺疗法治疗CSA的机制体现在改善颈部血流状态和血管内皮功能、降低血液粘滞性和炎性因子水平以及恢复颈椎生理曲度等方面。但仍存在以下不足：第一，目前针刺治疗CSA多来源于临床试验，动物实验机制研究较少，特别是近3年未见针刺治疗CSA的动物实验研究。第二，临床试验研究样本量较少，应注重大样本、多中心的随机对照研究。第三，辨证论治是中医治疗的重要部分，目前较少文献对该病的针刺治疗进行中医辨证分型，未能体现针灸辨证论治特色，将辨证论治的针刺治疗同现代医学研究相结合，进一步探讨其作用机制。第四，针刺治疗CSA具有毫针、电针、温针等多种方式，不同手段治疗椎动脉型颈椎病的机制具有差异性，未来值得深入研究不同治疗方式机制的对照，为针刺治疗CSA提供最优方案。

NOTES

^*通讯作者。