基于“中土五行”理论论述肌少症

Sarcopenia Is Discussed Based on the Theory of “Five Elements of the Middle Earth”

摘要: 肌少症为最常见的老年综合征之一，其患病率逐年剧增，常表现为骨骼肌质量、肌肉力量和躯体功能的下降。由于初期临床症状不突出，容易被忽视，从而增加老年患者跌倒、骨折等不良事件的发生。在传统医学中，多数医家常以“脾、肝、肾”三脏进行论治，但基于“中土五行”理论进行论述的鲜有报道。“中土五行”是以土居中央，上为火，下为水，左为木，右为金的分布模式，强调土居中央，控制四方的理念。脾属土，主肌肉四肢，中土脾胃虚弱，无以调控四方，日久阴阳失调，四肢肌肉失于濡养，则见肌肉痿软无力，甚则痿废不用。因此，在治疗上以补脾为主，同时兼顾四脏，为临床防治本病提供思路。

Abstract: Mycopenia is one of the most common geriatric syndromes, with its prevalence increasing year by year, often showing a decline in skeletal muscle mass, muscle strength and physical function. Because the initial clinical symptoms are not prominent, it is easy to be ignored, thus increasing the occurrence of adverse events such as falls and fractures in elderly patients. In traditional medicine, most doctors often treat the three viscera of “spleen, liver and kidney”, but there are few reports based on the theory of “five elements of China and earth”. “The Five Elements of the Middle Earth” is the distribution mode of the earth in the center, the top is fire, the water below, the left is wood and the gold on the right, emphasizing the concept of the earth in the center and controlling the four sides. The spleen belongs to the soil, the main muscles and limbs, the spleen and stomach is weak, which cannot control the square; Yin and Yang disorder for long time; muscles and limb are not nurturing, then the muscles are weak, even worse, the limbs are paralyzed and cannot be used. Therefore, treatment should primarily focus on strengthening the spleen while also taking into accounts the four other organs, providing insights for clinical prevention and treatment of this disease.

1. 引言

肌少症最初始的含义仅包括：肌肉数量及其质量的降低。在2016年，世界卫生组织通过对《国际疾病和相关健康问题统计分类》(ICD)修订，正式首次把肌少症定义为一种疾病，并赋予其相应的编码：ICD10-CM (M62.84) [1]。自此，这一定义在一定程度上改变了人们对于肌少症的理解，不再局限于肌肉的减少或缺失；同时也认识到随着年龄的增长，身体机能的逐渐减退，最终导致肌少症的发生。相关研究表明，肌少症与年龄增长、骨骼肌肉质量、肌肉力量以及躯体功能衰退有着紧密的联系。在初期临床症状不突出，临床诊疗中容易被忽视。较为严重的肌少症，则主要以肌肉质量的下降以及肌力减退为主，使老年人跌倒、骨折风险增加，引发心血管、呼吸道等疾病，甚至死亡。目前，西医对于该病的治疗暂无推荐一线临床用药，主要以饮食、运动干预治疗为主[2]。

2. “中土五行”理论历史源流

“中土五行”理论，体现了中医整体观念，强调土居中央，上为火，下为水，左为木，右为金的分布模式，即土居中央，中控四方。根据相关文献记载，这一理论最早萌芽于《管子·幼官》一书中[3]。战国时期《管子》对“中土五行”做了进一步解释，阐明了土具有辅助、协调四季的重要作用。后世医家在此基础上不断继承和丰富了土寄旺四时的观点，“中土五行”理论的雏形也随之形成。《内经》强调了中土脾胃的重要性，脾土不仅为四脏的统帅，还起到了推动脾阴胃阳平衡的关键作用，为脾阴胃阳升降的枢纽。同时，“中土五行”理论也受到了“河图”“洛书”(如图1)的影响。河图以白圈黑点代表阴阳、天地、奇偶，以通过天地合五方，以阴阳合五行；上下各横列的五个黑点，即“天五生土，地十成之”，因此将“土”置于中央，枢机之位[4]。四象之位，非土不立，四象之生，非土不成，若缺少土核心主导的作用，四象的有序运动，就无法进行及完成[5]。五白点外又将成数十分列为上下，使中医学对中土脾胃升降规律的认识变得更为清晰明朗[6]。此外，洛书也常被称作“龟书”，为阴阳五行术数之来源及理论基础。因此，无论是“河图”和“洛书”，皆体现出古人对万物顺时左旋右降运行原理的深刻理解认识和掌握[4]。

Figure 1. Diagram of the Hetu Luo Shu

图1. 河图洛书示意图

3. 中医对肌少症的认识

中医学中并未对肌少症这一疾病名称有所记载，根据其临床症状可将本病归属于祖国医学中的“萎症”范畴[7]。《素问·痿论》记载：“痿谓痿弱，无力以运动”，“脾主身之肌肉……脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，“肝之合，筋也、脾之合，肉也、肾之合，骨也”，其症状与现代医学肌少症表现相符合，并认为肉痿病位主要与脾、肝、肾相关，脾病则影响四肢肌肉，甚导致肌肉痿废。故多数医家认为本病病位主要与脾、肝、肾相关，因此，在临证治疗中，常以“脾、肝、肾”来进行论述肌少症。此外，《类经》有云：“阳明虚则血气少，……，故足痿不为用，此所以当治阳明也”[8]，因此也有许多现代医家认为肌少症可按“治萎独取阳明”理论进行论治。但以“中土五行”理论来论治肌少症鲜有报道。

4. 基于“中土五行”理论论述肌少症病因病机

土居中央，太极在位主宰为中枢，外四行木升金降，水降己而升，火升己而降。脾属土为气机升降之枢纽，调控四脏及维持人体正常生理功能活动。脏腑精微的生化、气血化生皆源于脾胃升降、中气之枢纽。若脾胃虚弱，土枢失司，升降失常，难以调控四方，日久阴阳失调，四肢肌肉失于濡养，则见肌肉痿软无力，甚则痿废不用。因此本病病因病机为土枢失司，阴阳失调，五脏受影响。

4.1. 土居中央，调控火升己而降，土枢失司，可致火升降失调

火失其位，亦可致土运化无力。心为君主之官，脾为谏议之官，故脾对心有辅佐之意。气血充足，则四肢活动自如，肌肉丰满有力；正如《四圣心源》云：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实”。反之，心血不足，脾虚运化无力，气血生化乏源，使全身气血不足，不能濡养形体肌肉，则出现四肢肌肉疲乏无力、肌肉松弛等症状。正如《诸病源候论》中记载：“夫血者，所以荣养其身也。虚劳之人，精髓萎竭，血气虚弱，不能充盛肌肤，此故羸瘦也”，指出其病机与气血亏虚相关。

4.2. 土居中央，调控水降己而升，土枢失司，可致水升降失调

水失其位，亦可致土运化乏源。肾脾为先后天之本，二者相互滋生。脾之运化依赖于肾阳的温煦，肾精依赖于脾运化水谷精微产生的精微物质不断得以补充，才能充盛。《景岳全书》云“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半”，体现了先后天的重要性。姜凤依等[9]研究发现从先后天论治可以改善肌少症患者的肌肉功能。脾胃虚弱，则影响先天之本肾，肾虚则“骨痿”；肾虚亦可影响后天之本脾，脾运化失常则“肉痿”，终致脾肾两虚，骨肉同痿[10]。现代医学研究也表明，肌少症的发生发展与脾肾亏虚，气血不足，肌肉四肢无以濡养密切相关[11] [12]。

4.3. 土居中央，调控木升金降，土枢失司，可致金木升降失调

金木失其位，亦可致土运化乏力。中土之枢可与肝肺龙虎回环相合，其中一脏失其常道，均可累及其余两脏。若中土脾胃虚弱，阴阳气血失调，则影响肝升发、肺肃降的功能，肝肺升发肃降功能失常，土运化乏力，气血虚弱、津液疏布失常，导致肌肉筋骨失于濡养，出现筋脉肌肉痿废不用的情况。敖惠沛等人[13]通过观察使用宣肺益脾方治疗脾胃虚弱型老年肌少症的患者，得出结论本方可改善老年肌少症患者的症状。表明恢复肝脾肺的循环后，可改善肌少症症状。

5. 从“中土五行”理论论治肌少症

根据“中土五行”理论，结合肌少症的中医病因病机及现代医学研究，治疗上可通过健运脾胃、兼顾四脏之法。因此，临床可从以下中医内外治法改善肌少症的症状从而提高患者生活质量。

5.1. 内治法——“益气健脾，兼顾他脏”

《杂病源流犀烛》记载：“盖脾统四脏，脾有病必波及之，四脏有病，亦必待养于脾凡治四脏者，安可不养脾哉”[14]，认为在肌少症的治疗中，应遵循“中土五行”理论，治以固护脾胃为关键，同时还应兼顾四脏。李魏等人[15]通过使用药膳(四君子汤)干预的衰老大鼠血清及骨直肌中超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活性升高，丙二醛(MDA)含量降低，发现可以有效地减少体内自由基产生的量，同时增强机体的抵抗力，因此该药膳有助于改善衰老大鼠的抗氧化能力，且能够缓解由于年龄增长而导致的各种疾病的发生以及减缓肌少症的发生。梁清月等人[16]通过对214例老年肌少症患者进行随机对照试验，发现通过加减八珍汤联合营养支持治疗老年肌少症，可有效改善肌少症患者的肌肉力量、肌肉质量以及功能，提高了其生活质量。由此可知，治疗肌少症过程中，使用益气健脾类方药为基础方进行加减化裁(例如加减疏调气机汤、宣肺益脾方、补天大造丸等)，不仅可增强中焦脾胃之气，固护脾胃，使脾气得以振奋，助气化升降，同时兼顾四脏，以疏肝宣肺、共济水火等，使五脏六腑得以畅达，则痿证渐愈。

5.2. 外治法

中医外治法主要通过针灸、推拿等外在刺激或使用外用药物进行刺激经络及穴位，能有效疏通经络，激发脾胃之气同时使其他脏腑功能得以恢复，四肢肌肉得以濡养，肌肉得充，对于肌少症的治疗也有一定的疗效。

5.2.1. 针灸推拿

针刺治疗可使营卫调和，筋脉得养，四肢功能增强，针刺治疗多气多血之阳明经络，可改善阳明之气的运行。向桥[17]等人通过“气机升降调脾胃”配穴法，将中脘、足三里、气海、天枢联合治疗，发现可增强脾胃升降之功，从而使人体周身气机平衡调畅，以助四肢肌肉充实强健。周晶玲等人[18]通过对COVID-19后肌少症患者分组实验，分为对照组和观察组，对照组接受了包括营养补充与康复训练的综合干预措施；观察组在对照组基础上加入了热敏灸疗法。研究结果显示，加用热敏灸治疗的一组，有效地提升COVID-19后肌肉减少症病人的中医学症状表现，并增强他们的RASMI (即手臂上举力量)、握力和六米步行速度等指标。在推拿治疗方面，对于本病的治疗，也取得了一定的疗效。例如，张宏[19]等人通过对老年肌少症患者使用推拿手法，并治疗配合推拿功法锻炼，通过外力的温和刺激，调节脾胃功能，兼顾他脏，使气血流畅致全身，经治疗后患者每分钟伸膝次数明显增加，股四头肌收缩能力明显增强。由此可知，在“中土五行”理论指导下，使用针灸推拿对于肌少症的预防及干预治疗有一定的疗效，且具有很大的发展空间，够改善患者临床症状的同时还可以提高生活质量。

5.2.2. 太极拳、八段锦等传统功法

中医传统功法可通过调节呼吸、四肢肢体的运动，进而促进全身气血的运行，调节全身气机升降，阴阳平衡、达到气顺畅调、营卫调和之作用[20]。Huang等[21]研究表明，太极拳可以有效的改善肌少症患者的神经肌肉反应，缩短应对突发情况的反应时间，最终降低跌倒风险。此外，多项研究也表明[22]-[24]，太极拳能够有效的改善肌少症患者肌力以及相关症状。李国庆等[25]将120例肌少症患者分为对照组和观察组，通过计算四肢骨骼肌质量指数(SMI)、肌肉握力等相关指数，来评定肌肉活动功能。实验结果显示，八段锦可以有效的改善肌少症患者的肌肉功能，并提高患者日常活动的质量。曹彦俊等[26]发现通过简化五禽戏的锻炼，能够在一定程度上提高老年人动态平衡的能力。多项研究显示，长期坚规律传统功法的锻炼，有助于肌少症患者的肌肉质量以及肌肉力量、肢体的动静态平衡能力得以改善，从而降低跌倒、骨折的风险，从而改善肌少症患者生活质量。

6. 小结

“中土五行”理论体现了中医的整体观念，在肌少症的治疗中遵循“土居中央，中控四方”的基本原则，治以补益脾胃为关键，同时兼顾四脏，取得了显著的疗效。中土脾胃运化功能正常，土摄四行，其余四脏升降有度，亦或他脏安土方得运，阴阳平和，通达上下，则气血得以化生，四肢肌肉得以濡养，中气通流于全身，气血充盛，则疾病渐愈。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。