1. 引言
静脉内平滑肌瘤(IVL)是一种少见、特殊的子宫肌瘤亚型，其病理学为良性，但具有恶性肿瘤相似的侵袭性生物学行为，肿瘤可沿静脉系统延伸至盆腔静脉、卵巢静脉、下腔静脉甚至右心房及肺动脉。局限于盆腔静脉的IVL，临床症状不明显，易漏诊误诊，若肿瘤侵袭至心脏、肺动脉等，可出现胸闷、憋喘、呼吸困难等不适，严重者出现心梗、心脏骤停等后果。IVL首选的治疗方案是手术切除，手术的彻底性是决定术后复发的关键。本文就2例盆腔IVL患者进行阐述，以引起临床及影像科医师重视，避免漏诊、误诊。
2. 病历资料
2.1. 病例简介1
患者1，女，47岁，因“发现盆腔包块1月”入院，B超示：右侧附件区混合回声团，大小约6.0 cm × 5.9 cm × 4.1 cm，边界欠清，形态不规则，内回声不均匀，CDFI：边缘见点状血流信号，伴周边组织水肿增厚、回声增强，范围约12.3 cm × 9.4 cm × 4.2 cm。CT示：右侧附件区一囊实性占位，哑铃状，最大界面约12.7 cm × 6.5 cm。盆腔增强CT示：右侧附件区见巨大囊实性团块影，实性部分呈间隔、壁结节影样，明显强化，截面积6.6 cm × 11.5 cm，病变上极达右下腹，下极达子宫直肠陷凹，内侧与子宫分界不清，考虑囊腺瘤(或囊腺癌)可能性大。患者无经期延长、经量增多等不适。拟行腹腔镜全子宫+双附件切除术，镜下见右侧宫颈阴道旁多发肌瘤样物融合，呈蠕虫样侵及右侧宫旁静脉，逐一取出，另见左侧宫旁血管内可见移动质硬肿物，术中切断左侧子宫动脉见静脉内瘤栓，呈串珠样，逐一取出。超声医师行术中检查发现卵巢静脉、宫旁静脉断端及残留处、髂静脉、下腔静脉、心脏内均未发现不均质回声团或低回声团。术后病理示(见图1)：子宫多发平滑肌瘤，并见静脉内平滑肌瘤(IVL，大者直径2.5 cm)，送检(左、右侧宫旁静脉内瘤栓)均为IVL，免疫组化结果：SMA (+)，CD10 (−)，Desmin (+)，Ki-67 (阳性率 < 1%)。
2.2. 病例简介2
患者2，女，32岁，因“发现子宫肌瘤2年”入院，B超示：子宫前壁见直径约10.1 cm不均质回声团，边界欠清，右侧缘见4.5 cm × 3.1 cm液性暗区，透声差，内见条状高回声，左侧缘呈弯曲条状，外突，似血管走行，CDFI：内见条状血流信号，RI：0.41，考虑血管内平滑肌瘤或肉瘤可能，右侧壁见5.3 cm × 4.3 cm × 5.9 cm不均质回声团，外突，边界欠清，以囊性为主，CDFI：实性部分内见条状血流信号。盆腔增强CT示：子宫右前壁团块影，考虑肌瘤变性。患者无下腹痛，无经期改变等不适，拟行开腹探查术，术中剥除肌瘤时发现子宫肌层静脉内见蠕虫样结节，向左侧宫旁静脉内延伸，拉钩头端处铺垫湿纱布，放置左侧髂总静脉处，钝性阻断髂总静脉，小心抽出蠕虫样结节(见图2、图3)，末端表面光滑即为完整，探查余子宫肌瘤周边血管、宫旁血管、髂血管、下腔静脉等未见异常，开放髂静脉。术中冰冻示IVL，与家属沟通，考虑患者无生育要求，遂加行全子宫 + 双附件切除术。超声医师行术中腔内超声检查，卵巢静脉断端及残留处、髂静脉、下腔静脉、心脏内均未发现不均质回声团及低回声团。术后病理示(见图4)：(子宫前壁肿物)平滑肌瘤，考虑IVL，术后病理免疫组化结果：SMA (+)、CD10 (灶+)，Desmin (+)，Ki-67 (+，约5%)，FH (+)。
Figure 1. Postoperative pathological findings of patient 1’s parametrial mass (HE × 100)
图1. 患者1送检宫旁肿物术后病理所见(HE × 100)
Figure 2. Intraoperative images of patient 2
图2. 患者2术中图片
Figure 3. Intraoperative images of patient 2
图3. 患者2术中图片
Figure 4. Pathological findings of patient 2’s parametrial mass after surgery (HE × 100)
图4. 患者2送检宫旁肿物术后病理所见(HE × 100)
3. 讨论及文献复习
1896年Hirschfeld最早描述IVL，1907年Durch在尸检中发现首例沿髂内静脉累及心脏的IVL，其组织病理学为良性，但具有恶性肿瘤相似的侵袭性生物学行为。目前IVL起源存在两种学说：1、起源邻近子宫平滑肌瘤或子宫肌层；2、起源血管壁平滑肌细胞。在分子层面上，Ordulu等[1]认为12q15-qter的过量表达和(或) 14q24-qter的缺失可能对平滑肌瘤向脉管内浸润和增殖起重要作用。EdytaBarna等人[2]研究表明：IVL的miR-182-5p的表达量显著比子宫平滑肌瘤高，而多种研究表明miR-182可影响细胞增殖并且促进癌症转移及上皮-间质转化，间接推测其可能参与平滑肌瘤转移形成IVL的过程。Zhang等人[3]比较IVL和子宫平滑肌瘤的差异表达基因(DEG)，发现两种疾病的DEG都与类固醇刺激、细胞外基质和细胞黏附的失调有关，提示IVL与子宫平滑肌瘤可能存在相似的基因网络失调。因此，大多数国内外学者更加支持第1种学说，本文2例患者均存在子宫平滑肌瘤及IVL，考虑子宫平滑肌瘤以息肉形式拉伸入至血管内并形成IVL的可能性大。
2016年，MA [4]等人根据肿瘤进展情况将IVL分为4期，I期：肿瘤仅局限于盆腔；II期：肿瘤扩散至腹腔但未达肾静脉水平；III期：肿瘤累及肾静脉及下腔静脉，甚至延伸至右心房，但未达肺动脉水平；IV期：累及肺动脉和(或)肺转移。IVL临床表现不典型，I期可表现类似子宫平滑肌瘤临床症状如：月经紊乱、经量过多、盆腔压迫等；若肿瘤继续延伸至下腔静脉可出现下肢水肿，肝脾肿大，甚至腹水等，当右心腔甚至肺动脉出现肿瘤时，患者可出现呼吸困难、充血性心力衰竭甚至猝死。本文两例患者病灶局限于盆腔(I期)，临床表现不典型，因子宫肌瘤或盆腔肿物就诊，若术前未行充分影像学评估，易造成临床医师漏诊、误诊。
目前，超声是最常用的术前诊断及术后随访检查，盆腔IVL超声特点[5]：肿块呈迂曲“蚯蚓状”或“血栓状”低回声结节，内回声相对均匀，边界清晰，壁呈光滑纤细高回声，宫内肿块及宫外肿块似连通。累及大静脉时，可见随血流摆动边界清晰的条索状低回声，若累及右心房时，呈“蛇头形”或“息肉状”。Wang等人[6]认为盆腔超声应重点关注宫旁血管、髂静脉、卵巢静脉等部位。患者1超声示右侧附件区混合回声团，伴有周边组织水肿增厚、回声增强，可提示宫旁血管出现回流受阻。患者2超声示子宫前壁不均质回声的左侧缘呈弯曲状，可提示病灶侵袭血管内。两例超声均提示病灶为混合回声或不均质回声，考虑血管较细，肿瘤的低回声与脉管壁及液体回声相混淆，不易区分，且胡麦果等人[7]认为：局限于子宫肌壁间的IVL内部回声不均匀，多见裂隙状的无回声，认为常规超声(CU)联合超声造影检查(CEUS)能提高IVL的检出率。患者2超声考虑IVL或子宫肉瘤可能，近年有研究表明[8]：子宫内膜间质肉瘤(ESS)与IVL的MRI图像均表现为边界不清及血管侵犯(即“蠕虫样延伸”征)特点，但ESS的DWI弥散受限明显，IVL少见弥散受限。CT静脉造影(CT venography, CTV)可立体呈现血管内肿物的全貌、走行及与管壁的关系[9]。大多数学者通过免疫组化发现IVL通常表达雌、孕激素受体(ER, PR)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、结蛋白(desmin)、钙结合蛋白(calcium-binding protein)、CD31、CD34，而细胞增殖相关核抗原(Ki67)指数较低[10] [11]，本文两例病例术后免疫组化均符合上述所述，但病例2患者的Ki-67相对较高，提示细胞增殖活性高，而后续是否追加治疗、术后随访时间、术后复发概率还待进一步研究。
IVL首选治疗方案是手术彻底性切除，对于无生育要求患者，尽量选择全子宫 + 双侧附件切除术。子宫肌瘤剔除术仅适用有生育要求患者，若IVL病变广泛累及大血管、心腔或肺部时，可行全子宫切除术 + 双侧附件切除术[9]，以避免术后复发危及生命。影响IVL预后的主要因素是手术的彻底性，保留卵巢患者术后复发率较高，也有研究表明[12]，病理提示富含细胞IVL，术后复发率高，建议术中切除双侧卵巢并严密随访。本文2例患者均行全子宫 + 双附件切除术，此类患者复发率低，即使复发肿瘤通常生长缓慢，在不危及生命安全下，可密切观察，同时也可行抗激素治疗。
4. 结论
盆腔IVL是一种罕见的平滑肌瘤亚型，其发病机制不明确、临床症状不典型，易造成漏诊及误诊。临床对有子宫肌瘤病史、手术史患者发现盆腔肿物、静脉及心脏肿物时应警惕IVL。手术是首选的治疗方案，需根据肿物的位置、患者的年龄、生育要求等决定术式。IVL的术后复发率高，需长期密切随访。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。