摘要: 目的：对住院缺血性脑卒中病例进行回顾性分析，探索深静脉血栓形成的高危因素，为缺血性脑卒中患者深静脉血栓的防治提供依据。方法：采用回顾性分析方法，从南方医科大学深圳医院电子病历系统随机选取2018年1月至2022年3月入住神经内科的缺血性脑卒中病例，共纳入完整样本298例。以发生深静脉血栓为结局指标，采用单因素和多因素二元Logistic回归分析形成深静脉血栓的独立危险因素。结果：298例缺血性脑卒中病人中有36例住院期间确诊为下肢深静脉血栓形成。单因素分析结果显示入院时NIHSS分值、出院时NIHSS分值、入院时ADL评分、出院时ADL评分、入院时吞咽功能评估分值、入院时MRS分值、出院时MRS分值、半胱氨酸、APTT、D二聚体、左上肢肌力、左下肢肌力、右上肢肌力、右下肢肌力共16项是缺血性脑卒中患者深静脉血栓形成的风险因素，差异有统计学意义(P < 0.05)；二元Logistic分析显示出院时NIHSS分值(OR = 1.033, P = 0.000)、入院时吞咽功能评估分值(OR = 3.988, P = 0.000)、入院时MRS分值(OR = 3.988, P = 0.000)、出院时MRS分值(OR = 2.383, P = 0.012)是静脉血栓发生的独立危险因素。结论：出院时NIHISS分值、入院时吞咽功能评估分值、入院时MRS分值、出院时MRS分值是缺血性脑卒中患者发生深静脉血栓的危险因素。
Abstract: Objective: A retrospective study was conducted to investigate the high-risk factors of the formation of deep venous thrombosis in patients with ischemic stroke so as to provide the basis for the prevention and treatment of deep vein thrombosis in patients with ischemic stroke. Methods: A total of 298 cases of ischemic stroke admitted to the Department of Neurology in Shenzhen Hospital of Southern Medical University from January 2018 to March 2022 were randomly selected by retrospective analysis. Patients’ information was collected from the information platform. With the occurrence of DVT as the outcome index, univariate and multivariate Logistic regression were used to analyze independent risk factors of DVT. Results: Among 298 patients with ischemic stroke, 36 were diagnosed with deep vein thrombosis in the lower limbs during their hospital stay. The results of univariate analysis showed NIHSS score at admission, NIHSS score at discharge, ADL score at admission, ADL score at discharge, swallowing function evaluation score at admission, and VTE (Caprini) after admission score, MRS score at admission, MRS score at discharge, cysteine result, left upper limb muscle strength, left lower limb muscle strength, right upper limb muscle strength and right lower limb muscle strength were the risk factors of deep venous thrombosis in patients with ischemic stroke, and the differences were statistically significant (P < 0.05); Multivariate Logistic analysis showed that NIHISS score at admission (OR = 1.033, P = 0.000), swallowing function assessment score at admission (OR = 3.988, P = 0.000), MRS score at admission (OR = 3.988, P = 0.000) and MRS score at discharge (OR = 2.383, P = 0.012) were independent risk factors for venous thrombosis, with statistically significant differences (P < 0.05). Conclusions: NIHISS score at admission, swallowing function score at admission, MRS score at admission, and MRS score at discharge were risk factors for DVT in patients with ischemic stroke.
1. 引言
缺血性脑卒中(Stroke)，又称为脑血管意外，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点[1]，其发生率约占全部脑卒中的80% [2]。静脉血栓栓塞症(Venous Thrombosis Embolism, VTE)，为脑卒中病人最普遍而易被低估的重大并发症之一[3]。脑卒中患者静脉血栓发病率为20%~42% [4]。VTE包括了深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞形成(PTE)，是确定可以通过早期的护理干预与治疗能完全防治的致死性并发症[5]。而准确辨识并评估VTE中的风险因素是防止VTE发生的关键所在[1] [6]。目前，我国关于脑卒中后深静脉血栓形成风险评估量表均来自国外的量表，经过翻译调试后应用于临床患者的评估，存在特异性不强，敏感性不够的问题。因此，本研究旨在通过回顾性分析缺血性脑卒中患者病例，探讨我国急性缺血性脑卒中患者发生深静脉血栓的危险因素，以期为缺血性脑卒中患者VTE的防治提供参考。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
选取2018年1月至2021年3月入住我院神经内科第一诊断确诊为缺血性脑卒中的病例，纳入标准：符合脑卒中诊断标准[7]；临床资料完整；年龄 ≥ 18岁；住院天数 ≥ 2天。排除标准：入院前即存在VTE。所有患者信息均从医院电子病历系统中获取，共纳入298人，其中男性23例(63.9%)，女性13例(36.1%)。其中确诊为静脉血栓栓塞症的患者36人，非静脉血栓栓塞症患者262人。本研究通过南方医科大学深圳医院伦理审查，审查批号：SZYYEC2021R083。
2.2. 资料收集
以住院期间下肢血管超声诊断为静脉血栓或肺栓塞为结局指标。按照有无发生静脉血栓分为“VTE组”以及“非VTE组”。资料内容包括患者年龄、性别、体质指数(BMI)、婚姻状况、学历、职业、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、日常生活能力量表(ADL)评分，神经功能评分包括：美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分、改良Ranki量表评分(MRS)评分，吞咽功能评分(洼田饮水试验)，入院时空腹血糖、糖化血红蛋白、D二聚体、半胱氨酸及血脂检查结果(均为入院第一天的空腹静脉血检验结果)。变量赋值详见表1。
Table 1. Variable assignment
表1. 变量赋值
影响因素项目 |
变量赋值或备注 |
基本资料 |
年龄 |
1 ≤ 40岁，2 = 40~60岁，3 = > 60岁 |
性别 |
1 = 男，2 = 女 |
学历 |
1 = 小学及以下，2 = 中学，3 = 高中，4 = 专科，5 =，本科及以上 |
婚姻 |
1 = 未婚，2 = 已婚，3 = 离异，4 = 丧偶 |
糖尿病史 |
0 = 否，1 = 是 |
高血压病史 |
0 = 否，1 = 是 |
卒中病史 |
0 = 否，1 = 是 |
BMI |
1 ≥ 27.9，2 = 24~27.9，3 = ≤ 24 |
吸烟史 |
0 = 无，1 = 有 |
酗酒史 |
0 = 无，1 = 有 |
功能评分 |
NIHSS评分 |
N1 = 入院时NIHSS评分 |
N2 = 出院时NIHSS评分 |
ADL评分 |
ADL1 = 入院时ADL评分 |
ADL2 = 出院时ADL评分 |
吞咽功能评分 |
采用洼田饮水试验评估，分为1~5级，级别越高，吞咽功能越差 |
MRS评分 |
评分区间为0~5分，0分为完全无症状，5分为严重残障，分数越高，残障程度越高。 |
2.3. 统计分析
采用IBM SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析。单因素分析时，计数资料组间率的比较采用x2检验、计量资料组间比较采用t检验。多因素采用Logistic回归模型。检验水准α = 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 缺血性脑卒中患者发生VTE的单因素分析
单因素分析结果表明，两组之间的NIHSS入院时评分、NIHSS出院时评分、ADL入院时评分、ADL出院时评分、吞咽功能评定、MRS入院时评分、MRS出院时评分、半胱氨酸、空腹血糖值、D-二聚体共10项是缺血性脑卒中患者VTE发生的影响因素(P < 0.05) (见表2)。
Table 2. Univariate analysis of VTE in patients with ischaemic stroke
表2. 缺血性脑卒中患者发生VTE的单因素分析
变量 |
分类 |
非VTE组(n% = 262) |
VTE组(n% = 36) |
|
P |
性别 |
男 |
177 (67.56) |
23 (63.89) |
0.193 |
0.66 |
女 |
85 (32.44) |
13 (36.11) |
年龄 |
≤ 40 |
18 (6.04) |
1 (0.35) |
1.177 |
0.555 |
40~60 |
95( 27.46) |
12 (4.15) |
> 60 |
149 (51.56) |
23 (7.96) |
学历 |
小学及以下 |
86 (31.16) |
11 (3.99) |
7.082 |
0.069 |
初中 |
71 (25.72) |
2 (0.72) |
高中 |
51 (18.48) |
9 (4.26) |
本科及以上 |
43 (15.58) |
3 (1.09) |
婚姻 |
未婚 |
5 (1.91) |
2 (5.56) |
5.571 |
0.134 |
已婚 |
246 (93.89) |
31 (86.11) |
离异 |
4 (1.53) |
0 (0.00) |
丧偶 |
7 (2.67) |
3 (8.33) |
糖尿病史 |
无 |
166 (63.36) |
23 (63.89) |
0.004 |
0.951 |
有 |
96 (36.64) |
13 (36.11) |
高血压史 |
无 |
67 (25.57) |
11 (30.56) |
0.407 |
0.524 |
有 |
195 (74.43) |
25 (69.44) |
卒中史 |
无 |
161 (61.45) |
23 (63.89) |
0.08 |
0.778 |
有 |
101 (38.55) |
13 (36.11) |
吸烟史 |
无 |
200 (76.34) |
26 (72.22) |
0.292 |
0.589 |
有 |
62 (23.66) |
10 (27.78) |
饮酒史 |
无 |
241 (91.98) |
32 (88.89) |
0.395 |
0.530 |
有 |
21 (8.02) |
4 (11.11) |
NIHSS评分 |
入院时 |
2.81 ± 5.20 |
13.00 ± 7.69 |
10.331 |
0.000** |
出院时 |
0.94 ± 3.04 |
11.17 ± 7.06 |
15.363 |
0.000** |
ADL评分 |
入院时 |
75.74 ± 32.32 |
24.86 ± 30.18 |
−8.924 |
0.000** |
出院时 |
83.05 ± 27.64 |
31.39 ± 33.80 |
−10.22 |
0.000** |
MRS评分 |
入院时 |
0.11 ± 0.72 |
4.17 ± 1.36 |
31.761 |
0.000** |
出院时 |
0.18 ± 0.72 |
3.69 ± 2.01 |
20.472 |
0.000** |
BMI |
24.10 ± 2.96 |
23.56 ± 2.87 |
−1.058 |
0.296 |
吞咽功能评分 |
1.25 ± 0.85 |
3.78 ± 1.73 |
14.317 |
0.000** |
空腹血糖值 |
6.61 ± 2.27 |
7.59 ± 2.44 |
2.286 |
0.027* |
糖化血红蛋白值 |
6.97 ± 4.23 |
6.63 ± 1.30 |
−1.021 |
0.309 |
半胱氨酸值 |
14.61 ± 6.10 |
11.45 ± 3.16 |
3.045 |
0.000** |
D-二聚体值 |
1.66 ± 1.92 |
2.98 ± 3.71 |
3.36 |
0.01** |
总胆固醇 |
4.03 ± 1.75 |
4.06 ± 1.01 |
0.113 |
0.866 |
甘油三酯 |
1.58 ± 1.07 |
1.36 ± 0.99 |
−1.151 |
0.230 |
高密度脂蛋白 |
1.17 ± 0.38 |
1.06 ± 0.32 |
−1.603 |
0.074 |
低密度脂蛋白 |
2.46 ± 1.01 |
2.68 ± 0.90 |
1.327 |
0.191 |
注：*p < 0.05，**p < 0.01。
3.2. 缺血性脑卒中患者发生VTE的多因素分析
将单因素分析后筛选出的12个因素进行二元Logistic分析。结果显示，NIHSS出院评分、吞咽功能评定、MRS入院时评分、MRS出院时评分是静脉血栓发生的独立危险因素，差异有统计学意义(P < 0.05) (见表3)。
Table 3. Dichotomous logistics regression analysis of the influence of venous thrombosis in patients with Ischaemic stroke
表3. 影响缺血性脑卒中患者静脉血栓形成的二分类Logistics回归分析
变量 |
回归系数 |
标准误 |
|
P值 |
OR值 |
NIHSS入院时评分 |
1.271 |
0.691 |
1.153 |
0.459 |
1.354 |
NIHSS出院时评分 |
1.448 |
1.218 |
1.413 |
0.000* |
1.033 |
ADL入院时评分 |
0.106 |
0.086 |
1.513 |
0.219 |
0.982 |
ADL出院时评分 |
0.166 |
0.108 |
2.365 |
0.124 |
1.012 |
吞咽功能入院评分 |
2.238 |
3.578 |
1.391 |
0.000* |
3.988 |
MRS入院时评分 |
5.287 |
3.801 |
1.935 |
0.012* |
2.383 |
MRS出院时评分 |
2.380 |
1.437 |
2.743 |
0.980 |
4.131 |
半胱氨酸 |
−0.234 |
0.519 |
0.203 |
0.550 |
1.791 |
空腹血糖值 |
−1.931 |
1.741 |
1.230 |
0.580 |
1.061 |
D-二聚体 |
0.113 |
0.554 |
0.042 |
0.839 |
1.119 |
截距 |
−40.565 |
21.769 |
3.472 |
0.026 |
0 |
4. 讨论
4.1. NIHSS评分是缺血性脑卒中患者深静脉血栓形成的独立危险因素
美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale, NIHSS)评分常用于评价病人神经功能缺损程度，总分0~42分，评分越高，表示神经损伤越严重[8]。本研究发现出院时NIHSS评分是脑卒中患者静脉血栓的独立危险因素，NIHSS评分越高，静脉血栓形成的可能性越高(OR = 1.033, P = 0.000)。患者中枢神经系统损害程度越严重，这类患者的瘫痪程度较高、语言表达功能减弱、下肢肌力变差，使得血流减慢，促使了血栓的产生。也符合经典的Virchow理论描述的血栓形成三大要素：血管内皮损伤、静脉血流迟缓、血液高凝。Muir等人的先前研究同样指出，脑卒中导致的神经系统损伤会引发肢体瘫痪，特别是下肢肌力显著下降，这减弱了下肢肌肉对深静脉的挤压作用，导致血流速度减慢，最终促进了静脉血栓的形成[9]。Arya等人的研究也进一步证实了瘫痪状态和长期卧床对于增加下肢深静脉血栓风险的影响，尤其是在患者存在其他静脉血栓危险因素时，这种风险会显著上升[10]。值得注意的是，本研究还发现，与入院时的NIHSS评分相比，出院时的评分在预测住院期间深静脉血栓形成方面具有统计学意义，而入院时的评分则无此意义。这一发现提示我们，随着住院期间NIHSS评分的改善，患者深静脉血栓形成的风险也会相应降低。这一发现不仅加深了我们对于脑卒中后血栓形成机制的理解，也为临床干预提供了有价值的参考，强调了早期识别神经功能缺损并采取措施改善其状况的重要性，以降低深静脉血栓的形成风险。
4.2. 入院时吞咽功能评估结果是脑卒中患者深静脉形成的独立危险因素
本研究中患者吞咽功能评估均采用改良洼田饮水试验，分值越高表示吞咽功能越差[11]，分析结果显示吞咽功能是脑卒中患者静脉血栓的独立危险因素。患者吞咽功能越差，患者发生深静脉血栓的可能性越大(OR = 3.988)。可能与吞咽功能障碍患者存在液体摄入量减少的情况，另外也可能与急性脑卒中后临床常规应用甘露醇预防脑水肿有关。研究已证实，脱水剂的使用是脑卒中后患者静脉血栓发生的独立危险因素[12]。一项前瞻性研究结果发现，增加鼻饲温开水的对照组静脉血流峰速度显著高于对照组，两组患者深静脉血栓的发生率也存在统计差异，该研究提示足够的水化能够有效降低深静脉血栓的风险[13]。脑卒中后导致吞咽功能障碍从而继发吸入性肺炎的发生率高达43%，从而导致患者卧床时间延长，深静脉血栓形成风险也随之提高。综上所述，急性脑卒中患者应该针对吞咽功能差的患者尽早提供必要的措施以保证营养以及足够液体量的摄入，可能有利于降低静脉血栓发生，从而提高患者预后及生活质量。
4.3. 入院mRS评分是脑卒中患者深静脉形成的独立危险因素
改良Rankin量表(Modified Rankin Scale, MRS评分)常用于评价急性脑卒中后患者神经功能康复状态，其评价的是患者独立生存能力，包含身体功能、活动能力和日常生活参与能力，分0~5级，共6个等级。其中，0级表示患者没有任何功能受限和症状，5级表示患者严重残障，患者无法独立生活，需要持续性的护理与照顾[14]。从本研究的结果分析，患者MRS评分是发生VTE的独立危险因素，入院时MRS评分越高，其发生深静脉血栓的可能性越高(OR = 4.131, P = 0.012)。上述结果与以往同类研究结果相符[10] [15]。MRS评分高的患者表示患者独立生活能力低，可能面临着活动功能障碍，出现活动减少、不能行走甚至长期卧床的情况，活动受限的患者往往存在血液滞缓、高凝的情况，符合经典的Virchow理论描述的血栓形成三大要素之一。提示入院时MRS评分高的患者要早期进行VTE预防干预。
5. 结论
本研究结果表明，出院时NIHSS评分、入院时吞咽功能评分和入院时MRS评分是缺血性脑卒中患者深静脉血栓形成的独立危险因素。但本研究也有一定的局限性，未来的研究可以进一步扩大范围和增加样本量，以获取更具普遍性的结论。
基金项目
基于Caprini模型构建脑卒中患者静脉血栓栓塞症风险预测模型(深圳市宝安区区级课题，编号：2021JD114)。
NOTES
*通讯作者。