摘要: 赵志勇教授临床中运用推拿治疗脊柱及脊柱相关疾病有独特的优势。在治疗椎动脉型颈椎病时常结合独创特色手法卧位拔伸顶推法，每每应用都效如桴鼓。根据椎动脉型颈椎病的病因病机及临床发病特征，通过运用推拿手法，辨证施治，疗效显著。附临床经验二则，以资参考。
Abstract: Professor Zhao Zhiyong has a unique advantage in using Tuina to treat spine and spine-related diseases in clinical practice. When treating vertebral artery type of cervical spondylosis, he often combines his original unique technique of supine traction and the push-pull method, which is effective every time. According to the etiology, pathogenesis, and clinical characteristics of vertebral artery type of cervical spondylosis, he uses Tuina to differentiate and treat, with significant therapeutic effects. Two clinical experiences are attached for reference.
1. 引言
椎动脉型颈椎病是指由于骨刺、椎间盘突出、关节囊水肿，导致椎动脉受到刺激、压迫而脑部供血不足，最终引起一系列症状的颈椎病，主要表现为头痛、恶心、呕吐等，部分患者还会出现突然失明的现象，症状可因突然转头而加重，严重时发生摔倒，还可能合并耳鸣、心慌、耳聋等症状[1]-[3]。椎动脉型颈椎病往往伴有慢性颈痛，眩晕是最主要也是最常见的症状．多在颈椎旋转后发作，故也称“颈性眩晕”[4]。好发年龄多在30~60岁之间，近年来随着工作压力增大、缺乏健康的运动习惯等不良因素的影响，很多青少年的颈椎也出现了问题。目前，现代医学治疗方案在倡导患者改变不良生活方式的基础上，如避免长时间低头伏案久坐，对症状改善不明显者给予药物治疗以及相应的物理治疗，药物治疗以扩张血管、止痛、营养神经为主：如使用氟桂利嗪类扩张椎动脉，以增加脑部的供血，改善头昏、头晕症状；颈部疼痛明显时，使用布洛芬类非甾体类抗炎药缓解疼痛；伴随神经受压症状时，使用甲钴胺类药物营养神经。物理治疗方面通过热敷、超生波治疗、颈部牵引等方式来进行干预。当保守治疗效微或病情严重影响患者生活质量时会通过手术方式来解决相关问题。颈椎病的中医治疗包括内治和外治，其中前者包括口服中成药或中药汤剂，后者包括艾灸、针灸、按摩等，具有安全无创、不良反应小等优点，均取得显著疗效[5]。中医理论体系中，椎动脉型颈椎病属“痹症、项痹、眩晕”等范畴，中医在改善椎动脉型颈椎病的疼痛、眩晕等方面取得了一定疗效，推拿手法治疗可以松解粘连，纠正错位，促进微循环，减轻疼痛，其临床疗效好，见效快，是椎动脉型颈椎病的常规治疗方式[6]。本案通过报道赵志勇教授运用推拿在临床中治疗椎动脉型颈椎病验案二则，以期为推拿治疗本病提供思路。
2. 病因病机
在传统中医理论中，颈椎病的概念没有被明确定义，而结合颈椎病患者的临床症状多将其归属于“痹证”的范畴[7]。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”强调了痹证的产生是由风、寒、湿三种外邪侵袭人体所致，袭于颈项部则为项痹，随着高科技应用于生活，人体所受“邪气”之侵袭多由人为干预产生，如长时间吹空调冷风易会出现“感冒、颈项僵硬感”等不适。《黄帝内经》：“诸风掉眩，皆属于肝”，揭示了眩晕与肝的关系十分密切，风邪扰动、肝风内动常常会导致眩晕、头痛甚至症状的产生。肝主疏泄，可调畅气机，助脾胃之气升降、促进脾胃运化功能，若肝之疏泄失常亦会影响脾胃功能，脾主四肢肌肉，进而影响到颈项部。椎动脉型颈椎病的临床症状在一定程度上也是肝之疏泄失常的体现。肝藏血、在体为筋，筋依赖于肝血的濡养，宗筋主束骨而利关节，充足的肝血使筋有力、灵活，肝血不足、筋失所养则会出现项痹等筋经类疾病，肝血对筋的濡养不足会对颈项部、脑部的供血也产生不良影响。由此可知，椎动脉型颈椎病的病因常责之于内外两面。外因多为外感六淫、肝肾亏虚、劳损外伤所致，内因多为情志失调、劳倦久病所致经络气血瘀滞，临床上可大致归纳为风寒痹阻型、血瘀气滞型、痰湿阻络型、肝肾不足型等。
导师赵志勇教授在临床中运用推拿治疗脊柱及脊柱相关疾病有独特的优势。在治疗椎动脉型颈椎病时常结合独创特色手法卧位拔伸顶推法，每每应用都效如桴鼓。临床上在治疗椎动脉型颈椎病的中常采用㨰、一指禅推法、拿、揉、按、拔伸等传统手法，在此基础上加入卧位拔伸顶推法特色手法，同时辨证施治如风寒痹阻型加入擦法 ；血瘀气滞型重用一指禅推法、拨法处理风池穴、风府穴、天柱穴等；肝肾不足型则加入开天门、推坎宫等。故而导师在治疗椎动脉型颈椎病患者时，以其主要病位的颈项部、背部为主，辨证施治，达到标本兼治。
2.1. 椎动脉型颈椎病血瘀气滞型医案
丁某某，男，26岁，2024年8月12日初诊。主诉：颈项肩背部疼痛伴头晕1年余，加重一周。现症：颈项肩背疼痛，伴头昏头痛、后头尤甚，无头晕、视物旋转；偶感心悸，无胸闷、胸痛；偶感行走不稳及脚踩棉花感，纳可，眠差，二便调；舌质暗，舌下络脉迂曲，苔薄黄，脉弦涩。患者自述1年前因长期低头伏案久坐后感颈项肩背部疼痛，胀痛为主，改变体位时自觉疼痛加重，时感头痛、眩晕。至当地医院就诊行MRI后诊断为“颈椎间盘突出症”，予系统“针刺”治疗后感疼痛症状较前稍减轻，后症状时有反复。1周前无明显诱因出现上述症状加重，甚则骑车时自觉头昏不慎摔倒。体格检查：颈椎生理曲度变浅，颈部活动中度受限，颈椎活动度前屈30˚、后伸25˚、左侧屈30˚、右侧屈25˚、左旋35˚、右旋30˚，颈椎活动度ROM评分为12，C4、C5、C6棘突间及棘突右侧旁压痛，右侧寰枢关节压痛。疼痛较明显，对睡眠及日常生活产生了一定影响，VAS疼痛评分为5，叩顶实验(+)，椎动脉扭曲实验左(−)、右(±)，臂丛神经牵拉试验左(+)、右(+)，霍夫曼征左(±)、右(−)。四肢肌力Ⅴ级，肌张力未见明显异常。颈椎间盘MRI平扫提示：C4、C5椎间盘突出。诊断：中医诊断：项痹—血瘀气滞证；西医诊断：1、颈椎间盘突出症；2、椎基底动脉供血不足症。根据患者病情予推拿手法治疗，治疗在松筋的基础上以改善患者生理曲度为主：① 患者仰卧位，术者坐于其头端，用指揉法、拿捏法施于胸锁乳突肌和前斜角肌松解颈前屈肌群；双手拇指在上，四指置于颈椎之下，环扣住患者颈椎，以叠放的中指指面顶住C6棘突，在拔伸颈椎的同时以中指向上顶推棘突以调整生理曲度，反复做3次，然后依次顶住C5、C4、C3棘突重复上述操作。② 嘱患者配合，颈椎向棘突偏凸侧(右侧)旋转至弹性限制位，双手拇指在上，四指在下，环扣住患者颈椎，两拇指指面顶住病变颈椎及下位颈椎(C4、5颈椎)的横突，做颈椎侧屈3次；后在两拇指指面顶推C4、5颈椎横突的同时，两手协同用力拔伸颈椎，重复2~3次，完成调整。③ 患者配合颈椎向棘突偏凹侧旋转，同②操作。④ 拿肩井，揉两肩5分钟。⑤ 患者取坐位，医者用一指禅推法、按揉法、在督脉线、华佗夹脊颈段线往返操作，并重点按揉阿是穴以舒经活血，通络止痛。⑥ 继上势，医者用㨰法在颈肩项背部往返操作，并弹拨项背部条索状筋结，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以疏筋通络，活血止痛。⑦ 继上势，患者颈椎前屈位，用旋转提颈法操作。医者以一手按关节突关节偏突处固定，另一手拖住其下颌项患侧旋转至阻力时，用顿力向上提颈，以整复关节突关节偏突。左右各操作一次。
2024年8月25日复诊，患者诉颈项部疼痛、眩晕症状较前明显缓解，但仍偶感后头部阵发性疼痛，颈项部活动度稍受限，颈椎活动度前屈35˚、后伸30˚、左侧屈35˚、右侧屈35˚、左旋45˚、右旋40˚，颈椎活动度ROM评分为16，疼痛不影响睡眠与日常活动，VAS疼痛评分为3，继续予上述推拿手法治疗，隔天1次，连续治疗10次后患者诉颈项肩背疼痛较前明显改善，活动稍受限，偶感头晕，无头痛症状，颈椎活动度前屈40˚、后伸40˚、左侧屈40˚、右侧屈35˚、左旋55˚、右旋50˚，颈椎活动度ROM评分为18，偶感疼痛，不影响睡眠与日常活动，VAS疼痛评分为1，嘱患者平日少低头多运动，适当加强日常功能锻炼。
按：患者青年“血瘀气滞”，皆因平日劳倦过度以致气血运行受限，故见颈项部疼痛伴眩晕。且患者久病情绪低落，且“肝主疏泄”，肝气郁结、气机不畅、肝气乘脾。加之患者饮食素不规律，脾胃运化功能较差、形体偏瘦。该患者长期低头伏案久坐，每于劳累后症状加重，且平素锻炼较少，结合患者舌脉象均提示血瘀气滞，治以舒筋活血、通络止痛为主。指揉法、拿捏法施于胸锁乳突肌和前斜角肌松解颈前屈肌群、改善相关肌肉紧张程度、解除部分神经卡压；卧位拔伸顶推法相关操作在改善颈椎曲度的同时还可以调整关节位置、纠正紊乱；一指禅推法、㨰法、按揉法作用于阿是穴以舒筋活血、通络止痛。治疗时间及次数可适当延长。大部分血瘀气滞型患者，其自身的情绪多低落不畅，在手法操作时，注意手法轻柔，治疗时间应适当延长，手法渗透度应根据年龄的不同进行调整，体质强壮的中青年患者渗透度要偏强，体质较弱的中老年患者渗透度要偏弱，同时嘱该类患者日常生活中可通过适当体育锻炼，增强体质的同时积极调节自身情绪心态、合理规划日常生活中的工作和学习。多食水果蔬菜等食物，少食寒凉之物，通过调理脾胃运化功能，增强“后天之本”。
2.2. 椎动脉型颈椎病肝肾不足型医案
张某某，男，56岁，2024年8月24日初诊。主诉：眩晕半年余。现症见：头昏、头痛、双侧尤甚，偶感视物旋转；偶感心悸，无胸闷、胸痛；时感颈项部疼痛不适；偶感行走不稳及脚踩棉花感，纳可，眠差，二便调；舌质淡，舌下络脉迂曲，苔黄腻，脉沉弱。患者自述半年前无明显诱因感眩晕，改变体位时眩晕无明显加重，伴头痛、颈项部疼痛。至当地医院就诊行CT后诊断为“颈椎间盘突出症”，予“针刺”、“中药热敷”、“牵引”等治疗后感眩晕程度较此前减轻，后症状时有反复。今为求进一步诊治遂至我院就诊，体格检查：颈椎生理曲度变浅，颈部活动明显受限，颈椎活动度前屈25˚、后伸25˚、左侧屈25˚、右侧屈20˚、左旋35˚、右旋30˚，颈椎活动度ROM评分为12，C2、C3、C4、C5棘突间及棘突双侧旁压痛，双侧侧寰枢关节压痛，疼痛较明显，对睡眠及日常生活产生了一定影响，VAS疼痛评分为5，叩顶实验(+)，椎动脉扭曲实验左(+)、右(±)，臂丛神经牵拉试验左(−)、右(±)，霍夫曼征左(−)、右(−)。四肢肌力Ⅴ级，肌张力未见明显异常。颈椎间盘MRI平扫提示：C3、C4、C5、C6椎间盘突出。诊断：中医诊断：项痹–肝肾不足证；西医诊断：1、颈椎间盘突出症；2、椎基底动脉供血不足症。根据患者病情予推拿手法治疗，治疗在松筋的基础上以改善患者生理曲度为主：① 患者仰卧位，术者坐于其头端，用指揉法、拿捏法施于胸锁乳突肌和前斜角肌松解颈前屈肌群；双手拇指在上，四指置于颈椎之下，环扣住患者颈椎，以叠放的中指指面顶住C6棘突，在拔伸颈椎的同时以中指向上顶推棘突以调整生理曲度，反复做3次，然后依次顶住C5、C4、C3棘突重复上述操作。② 嘱患者配合，颈椎向棘突偏凸侧(右侧)旋转至弹性限制位，双手拇指在上，四指在下，环扣住患者颈椎，两拇指指面顶住病变颈椎及下位颈椎(C4、5颈椎)的横突，做颈椎侧屈3次；后在两拇指指面顶推C4、5颈椎横突的同时，两手协同用力拔伸颈椎，重复2~3次，完成调整。③ 患者配合颈椎向棘突偏凹侧旋转，同②操作。④ 拿肩井，揉两肩5分钟。⑤ 患者取坐位，医者用一指禅推法、按揉法、在督脉线、华佗夹脊颈段线往返操作，并重点按揉阿是穴以舒经活血，通络止痛。⑥ 继上势，医者用㨰法在颈肩项背部往返操作，并弹拨项背部条索状筋结，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以疏筋通络，活血止痛。⑦ 继上势，患者颈椎前屈位，用旋转提颈法操作。医者以一手按关节突关节偏突处固定，另一手拖住其下颌项患侧旋转至阻力时，用顿力向上提颈，以整复关节突关节偏突。左右各操作一次。⑧ 双手拇指指腹交替从患者的印堂穴向上推至神庭穴，每次推100~150次左右，力度适中，然后用双手拇指指腹从患者的印堂穴向两侧推至头维穴，往返操作，共推30~50次，力度平稳，然后，用双手拇指指腹从患者的攒竹穴开始，沿着眉弓向两侧太阳穴方向抹动，反复操作20~30次，力度轻柔，之后，用右手掌心轻轻覆盖在患者的百会穴上，以手腕部的自然摆动带动掌心对百会穴进行振按，振按频率约每分钟100~120次，持续时间约1~2分钟，功以升阳举陷、安神益智。
2024年8月28日复诊，患者诉眩晕症状较前明显缓解，但仍感颈项部疼痛，偶感右侧头部疼痛，颈椎活动度前屈30˚、后伸30˚、左侧屈30˚、右侧屈25˚、左旋45˚、右旋40˚，颈椎活动度ROM评分为13，疼痛不影响睡眠与日常活动，VAS疼痛评分为2，继续予上述推拿手法治疗，隔天1次，连续治疗10次后患者诉眩晕较前明显改善，颈项部活动稍受限，偶感侧头痛，颈椎活动度前屈35˚、后伸35˚、左侧屈35˚、右侧屈30˚、左旋45˚、右旋45˚，颈椎活动度ROM评分为17，疼痛不影响睡眠与日常活动，VAS疼痛评分为1，嘱患者平日多运动、合理规划健康饮食，适当加强日常功能锻炼。
按：患者中老年“肝肾不足”，因年高体衰，肝肾之功自然衰退，故见头晕目眩、视物模糊。患者久病情志不遂，“肝气郁结、气机不畅”。加之患者平日饮食素不规律，嗜食肥甘厚腻，脾胃运化功能长期较差、形体偏胖、大便素不规律。且患者平素锻炼较少，结合患者舌脉象均提示肝肾不足，治以补益肝肾、通络止痛为主。指揉法、拿捏法施于胸锁乳突肌和前斜角肌松解颈前屈肌群、改善肌肉紧张程度、解除部分神经卡压；卧位拔伸顶推法相关操作在改善颈椎曲度的同时还可以调整关节位置、纠正紊乱；一指禅推法、㨰法、按揉法作用于阿是穴以舒筋活血、通络止痛；作用于头面部相关手法可镇静安神、益肝明目。治疗时间及次数需延长。大部分肝肾不足型患者年龄偏大、身体素质偏弱，在手法操作时，注意手法轻柔，治疗时间缩短，手法渗透度应和缓，同时嘱该类患者日常生活中可通过适当体育锻炼，增强体质的同时积极调节自身情绪心态，饮食习惯不健康者应及时纠正并调整，多食水果蔬菜等食物，少食肥甘厚腻或寒凉之物，调理脾胃运化功能，修复“后天之本”。
3. 讨论
椎动脉型颈椎病是以颈椎退行性变为主，以眩晕为主要临床表现的一种颈椎病，其发病机制较为复杂[8]，椎动脉型颈椎病为慢性进展性疾病，椎动脉血流动力学异常，引起脑组织供血不足是椎动脉型颈椎病发生的关键。西医学认为颈椎型颈椎病的发病机制包括椎动脉机械性压迫、神经反射与刺激、血管功能异常与血管畸形、血管内皮细胞自噬与铁死亡等因素[9]。推拿在中医基础理论的指导下，通过使用特定的手法施于患者特定部位以达到疏通经络、调和气血缓解肌肉紧张、纠正关节位置的作用。冯跃等[10]发现，手法可改善局部系统微循环，调整颈椎力学平衡。现代医学认为，推拿手法可以治疗软组织慢性劳损及各种原因引起的失用性软组织挛缩，解除软组织粘连，改变软组织缺血、缺氧状态，改善微循环，促进软组织内水肿的吸收，恢复正常功能[11]。
椎动脉型颈椎病与肝脾肾关系最为密切，由于肝、脾、肾不足，气血亏虚，经脉失养，痰湿内生，加之生活工作中长期低头伏案劳累，导致颈部经络受损，血脉凝滞，使脑失充养而致髓海空虚所致，加之情志、痰凝血瘀、风寒湿内侵和局部劳损所致，其根本乃本虚标实、虚实夹杂之证[12]。根据项痹病的特点与临床辨证论治来看，临床治疗上多以行气活血、舒筋通络、镇静安神、补益肝肾为主，推拿手法宜轻柔。同时为加强相应的治疗效果，可使用润滑介质以增强推拿手法的渗透性。
综上所述，推拿治疗椎动脉型颈椎病临床疗效显著，简便易行，绿色安全，无不良反应及副作用，且患者的接受程度较高，值得临床推广应用。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。