1. 简介
胆管扩张症(Biliary Dilatation, BD)是临床工作中较为常见的胆道畸形，可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可以在成年时期发病，主要表现为肝内、外胆管单一或多节段呈现柱状、囊状或梭状扩张[1]。1852年Vater首次将该病症命名为胆总管囊肿(Choledochal cyst)，随着对疾病的深入研究，发现本病近50%的患者胆总管仅表现为梭形扩张或圆柱形扩张，而非巨大的囊状扩张[2]。虽然一些患儿在胎儿时期经产前检查发现胆总管明显扩张，产后诊断为先天性胆管扩张症，但是部分患者在成年时期才检查出本疾病，因此《胆管扩张症诊断与治疗指南(2017版)》推荐将本病命名为“胆管扩张症”，简称BD [1]。BD在亚洲和女性人群中发病率明显高于欧美和男性人群[3]，主要表现为黄疸、腹痛和腹部肿块，胆管癌是该病的最为危险的并发症，扩张胆总管、胆囊切除，胆道重建是治疗该疾病的标准术式。本文就BD病因、诊断、治疗等研究进展综述如下。
2. 病因学与发病机制
许多学说试图解释BD的发病机制，但是其具体的发病原因尚不完全明确，目前较为公认的病因是以胰胆管合流异常(Pancreaticobliliary Maljunction, PBM) [4]，可能合并有遗传学因素，胚胎期胆管空化异常，胆总管远端神经、肌肉发育不良，病毒感染等因素。
2.1. 胰胆管合流异常
胰胆管合流异常学说是目前较为公认的BD致病因素，1906年Arnolds首次描述了一例BD患者尸检中发现胰胆管系统的异常排列，并命名为胰胆管合流异常。1969年Babbitt怀疑胰液回流到胆总管导致其扩张[5]。胰管和胆管在十二指肠外汇合且形成一个长的共同通道即主胰管与胆总管合流处距Vater壶腹距离过长(>0.5 cm，甚至可达2~3 cm)，或者主胰管与胆总管合流的角度异常(接近或大于90˚)，因此Oddi括约肌不能良好地调节胰胆管的功能[2] [4] [6]。同时胰管排泄胰液的压力高于胆管排泄胆汁的压力，因此在失去Oddi括约肌调节后极易发生胰液向胰管反流的情况，这一点在BD患者胆汁中检测到被激活的淀粉酶而被证实[4]。在扩张的胆管中经常发现肠上皮化生并具有分泌功能，胰液反流入胆管后胰酶被级联激活，导致胆管壁正常结构被破坏最终导致胆管扩张[2]。
2.2. 胚胎期胆道发育异常
该学说由Yotsuyanagi于1936年首次提出，由于胎儿早期胆管细胞增殖和胆管空泡化不均衡而导致BD [3]。肝外胆管系统在胎儿第六周前后开始发育成型，胆管上皮细胞增生先形成一条实性细胞索，随后空泡化形成中空的管腔[2]。当胆总管远端上皮细胞过度增殖而近端过度空泡化就可能形成扩张的胆管。
2.3. 胆总管末端神经、肌肉发育异常
Kusunoki和Shallow等人对比研究了正常胆总管和BD胆总管发现，在BD胆总管壁中神经节细胞明显减少，肌肉含量降低[2]。神经节细胞缺失导致自主神经对胆管支配调节能力减弱，胆管节律运动降低，胆汁排除困难，同时远端胆管壁肌肉功能性或结构性发育不良进一步加重胆汁排泄障碍，最终导致胆总管压力增高，胆管扩张[7]。
2.4. 遗传因素
除肝内胆管扩张(现单独命名为Caroli病)有相对明确的遗传证据外，其他类型BD暂无确切的遗传证据。Caroli病是一种常染色体隐性遗传病，与PKHD1基因突变有关[8]。曾有学者认为病毒感染可能导致BD，但是随着研究的深入目前逐渐放弃了该学说，病毒感染可能只是一种合并症。也有学者认为胆总管的梗阻可能导致BD，不过这种推断应该充分排除胆管结石、狭窄或胆管外肿瘤等导致的机械性梗阻[1]。目前诸多学者更倾向于BD是多因素共同导致的结果[9]。
3. BD的分型
1977年Todani在Alonso-LEJ三型的基础上将BD分为I~V五种类型，是目前临床最常用的BD分型。近年，董家鸿院士提出了BD董氏分型，解决了Todani分型未能区分肝内外胆管扩张类型和肝外胆管扩张分型易被混淆的问题[1]。该法将BD分为A~D四型，简化了肝外胆管扩张的分型而细化了临床表现、治疗策略等差异较大的肝内胆管扩张的分型。
4. 临床表现
BD患者主要表现为腹痛、腹部包块和黄疸。三种症状一般不会同时出现，所有临床体征仅在20%~30%的患者同时观察到，2/3的患者出现三种临床症状中的两种。PBM分型对临床表现也有一定影响，胆管–胰管型PBM因扩张胆管呈囊性，患者主要表现为黄疸和腹部包块；胰管–胆管型PBM因扩张胆管呈梭形或柱形，破裂后引起胆汁腹膜炎而表现为腹痛[2]。
5. BD的诊断
5.1. 实验室检查
BD患者血、尿、便实验室检查主要呈现梗阻性黄疸样表现，同时可呈现出不同程度的急性肝功能不全。梭形BD患者可出现血、尿淀粉酶升高而被诊断为急性胰腺炎。虽然胰腺炎是BD的并发症之一，但是血、尿淀粉升高是因为PBM而导致的胰液反流入胆总管甚至肝内胆管，并经肝血窦入血所致，并非真的胰腺炎。
5.2. 特殊检查
5.2.1. 腹部超声
腹部超声是首选的检查手段。它可以通过测量总胆管或总肝管的直径来了解肝内、外胆管的情况，病变部位呈现低回声或无回声状态。腹部超声能显示肝门部与胆囊壁分开的囊性肿块或胆管直径增粗，也可显示肝内扩张的胆管，但需要与肝囊肿等鉴别。对于十二指肠后方的囊肿超声检查不能很好的显示，对胆总管下段、胰胆管合流处的异常也没有很好的分辨率[7]。
5.2.2. CT
CT有助于显示扩张胆管的形态、大小、范围以及与胆管树的连续性和周围结构的关系，对肝内胆管、远端胆管及胰头的显示优于腹部超声。在Ⅳ A型BD和Caroli病患者中，描述肝内扩张和疾病程度(弥漫性肝脏或局限性节段性受累)是非常有效的。
5.2.3. 磁共振胰胆管成像(MRCP)
MRCP是一种非侵入性检查，具有灵敏度高、特异性强的特点，是目前诊断BD最常用且有价值的方法之一。传统的T2加权磁共振胰胆管水成像(MRC)可以通过T2加权和脂肪抑制图像显示液体填充的间隙，而钆增强MRCP可以显示胆汁排泄的生理过程。它与肝细胞摄取钆酸的特性有关，钆酸被排泄到胆管中，从而可以在肝胆期T1加权图像上显示胆管。与CTC相比，MRCP可以更好地显示肝内导管和胰腺系统。
5.2.4. 胰胆管造影术
经皮肝穿胆管造影(PTC)可以确定胆管扩张的近端范围和狭窄程度，是否存在PBM，也可进行胆汁引流进行病原学检查，目前多由ERCP取代。逆行胰胆管造影(ERCP)可以达到PTC同样的目的，且可以准确地显示任何相关的胆管内病变、结石、狭窄和PBM，具有损伤小，诊断效果优于PTC的特点。
5.3. 产前诊断
BD一般在产前超声检查中被诊断为腹内囊性肿块。产前超声检查在BD的诊断中具有重要价值，BD确诊时间可被提前至22~36孕周[7]。产前超声检查显示BD为位于上腹部的圆形腹内囊性肿块，彩色多普勒超声提示肿块内无明显血流[3]。产前对BD的诊断对出生后的治疗很重要，出生后的早期手术与良好的治疗结果和预后相关，产前咨询时无需建议终止妊娠[10]-[12]。
6. 治疗
6.1. 胆汁引流术
对于合并急性化脓性胆管炎、严重梗阻性黄疸或扩张胆管穿孔等紧急情况的患者不可一期切除病变胆管并行胆道重建术，应行PTC、ERCP或胆总管囊肿外引流术、并根据病原学检查针对性用药控制感染预防感染性休克，为后续根治性手术创造条件[13]。既往进行病变胆管引流术患者，应尽早行根治术，防止胆管癌变。
6.2. 扩张胆管、胆囊切除加胆管空肠Roux-en-Y吻合术
婴幼儿或炎症轻者，囊肿壁较薄，层次相对清楚，可以沿囊肿壁做囊肿的全层游离，然后切除囊肿。大龄儿童或炎症较重者，囊肿壁炎性浸润明显，壁厚且脆，易破裂，应小心分离，若全层分离有困难，不可强求，应转而行病变胆管内膜剥离术，有助于减少手术创伤和术后并发症[14] [15]。随后游离胆囊切除胆囊。肝外胆道应在正常肝管与扩张胆管连接处或距离汇合部远端2~5 mm处切断。对于胆总管远端的处理取决于PBM类型，对于胆管-胰管型，应尽可能切除至病变胆管末端[1]。切除病变胆管后使用胆管空肠Roux-en-Y吻合术重建胆肠通路[5]。
6.3. 肝切除术或肝移植
对累及肝内胆管的BD需行肝段引流或肝叶切除术，行肝切除术前应充分评估剩余功能性肝脏体积，若不足，可适当保留柱状扩张的肝管及其引流的肝段。对于Caroli病，并发严重肝纤维化和门静脉高压症，可行肝移植。并发肝内或肝门部胆管癌，常规手术无法根治且无肝外转移时，也可选择肝移植。
6.4. 腹腔镜治疗BD
相较于传统开腹手术，腹腔镜切口小的同时可暴露更深层次的解剖结构，并对手术视野进行放大，更有利于观察、操作更加精细，有利于囊肿的无血剥离和准确吻合，对腹腔脏器的侵扰也更小，胃肠功能恢复快。腹腔镜手术又可以分为传统四孔腹腔镜和经脐单孔腹腔镜手术。相较于传统腹腔镜，经脐单孔腹腔镜可以做到视觉上完全无痕，且术后恢复时间比传统腹腔镜手术更快、炎症反应更小，术后并发症发生率与传统腹腔镜无差异的优势[16]-[18]。现在达芬奇手术机器人在BD治疗中得到广泛应用，是一项安全可行的新技术，也取得很好的效果，较腹腔镜BD根治术更适合需要更精细操作的病例[19]。
7. 术后并发症
BD术后常见早期并发症有术后出血、吻合口瘘、腹腔积液或脓肿、急性腹膜炎、胰瘘、急性胰腺炎、急性胆管炎肠粘连、肠梗阻、切口感染、上消化道出血、肝衰竭和多器官衰竭[14]。术后远期并发症主要有胆肠吻合口狭窄、胆管结石、肝功能不全和癌变。
7.1. 吻合口瘘的预防
一般吻合口瘘发生于术后4~5天后，可能是由于肝总管壁炎症较重，或剥离囊肿时剥离的肝总管较多引起血运障碍，或吻合时对合不理想所致，表现为腹腔管引流出大量的胆汁或胆汁性肠液。经禁食、胃肠减压等支持治疗可保守治愈。
7.2. 反流性胆管炎
反流性胆管炎是一种常见的术后并发症，近远期均可发生。一般认为肠内容物向胆管反流、吻合口引流不畅或囊肿与肠管吻合时易诱发。最重要的预防反流性胆管炎的方法是一定保证胆管通畅的引流，即使发生反流，只要能顺利流出就不会引起胆管炎。因此，术中应仔细解剖了解肝总管和肝内胆管的走形并进行适当处理以保证术后通畅引流[14] [16]。
7.3. 吻合口狭窄
吻合口不够大，吻合口对合不良，反复感染等均可导致远期吻合口狭窄。吻合口狭窄多伴有结石，以致出现肝脏功能不全、门静脉高压、癌变等严重后果。为防止吻合口狭窄，在尽可能切净病变胆管基础上行胆管空肠Roux-en-Y吻合术[14]；若近端肝管不扩张，可在近端肝管汇入处保留少许囊壁组织(3~5 mm)，呈喇叭口样，以利于行吻合术[1]。若已经发生吻合口狭窄可通过经皮肝穿胆道镜检查(PTCS)行球囊扩张术或通过ERCP放置胆道支架[13]。严重狭窄应再次手术。
7.4. 胰腺并发症
胰腺并发症主要有胰腺炎、胰石、胰瘘，可能由术中伤及胰腺、胰腺内胆管残留、胆胰共同管道扩张胰液滞留等原因导致。因此，若胰腺内有残留胆管需彻底切除。若存在胰管扩张、胰腺结石，可行Oddi括约肌成形术、胰管-空肠吻合术或胰-十二指肠切除术[2] [10]。
7.5. 癌变
BD伴PBM的癌变率极高，BD患者较一般人患胆道癌的发病率明显增高，且术后癌变率随年龄的增长而增高，大多发生在35岁以后，但亦有儿童、青年发病者术后癌变[14] [20]。囊肿切除、胆道重建术后的癌变主要是来源于肝内胆管癌及吻合口部胆管癌，可能由于吻合口狭窄，反复感染所致[9] [13]。术后定期随访观察尤为重要[21]。
8. 预后与随访
目前针对BD的治疗已经趋于成熟，短期预后良好。远期预后需要对BD患者进行定时、完备的随访，详细整理患者术前、术中资料，跟踪术后肝功能指标、影像学资料等，便于观察病情转归和疗效评价[14] [22]。
9. 结语
综上所述，胆总管扩张症是亚洲儿童常见的一类胆道疾病，女性发病率高于男性，亦可在成人阶段发病，治疗以手术为主，提倡进行病变胆管切除、胆囊切除加胆管空肠Roux-en-Y吻合术，对于肝内胆管扩张和Caroli病可以行肝切除术或肝移植。随着对疾病认识的深入和手术方式的成熟，胆管扩张症总体预后良好，但是术后仍然应该密切、规范随访以防止胆管癌变。