1. 引言
代谢相关性脂肪性肝病(Metabolic-Associated Fatty Liver Disease, MAFLD)又称非酒精性脂肪性肝病，是肝脏脂质过度沉积和代谢应激引起的肝损伤，除可直接导致失代偿期肝硬化、肝细胞癌和移植肝复发外，还可影响其他慢性肝病的进展，对人类健康不断产生危害，营养过剩是其发病的主要病因之一。目前，MAFLD已成为我国主要的公共卫生问题，中国MAFLD患病率与亚洲整体患病率相近，约29.2%的成年人患有MAFLD。在健康人群中，每年约有3%~4%的人罹患MAFLD，其中60%的MAFLD人群可通过控制饮食和加强锻炼等改变生活方式从而改善MAFLD [1]。食疗是指根据不同的病证选择具有不同作用的食物，或以食物为主并适当配伍其他药物，经烹调加工制成各种饮食以治疗疾病的医疗方法，被广泛地用于治疗代谢类疾病。因此，防治MAFLD可以由调节饮食入手，注意养生保健及合理搭配，食养食疗，合理运动，维护健康。徐学义教授指出MAFLD是一种慢性代谢应激性疾病，极易破坏消化道功能，给患者和社会带来了巨大的临床负担和经济负担。通过饮食调理，预防和辅助治疗非酒精性脂肪性肝病具有重大意义。徐学义教授提倡应用食疗在FLD疾病辅助调理，本文将基于“治未病”思想，探讨MAPLD各期各证型中的食疗保健。
2. MAFLD中医病因病机
《内经》言：“肝之积，扫肥气”，敌也称之肥气病。中医认为，脂肪肝的病因病机主要归于“肝气郁结，疏滑失常，以致气机阻滞，横犯胃，气病及血，血流不畅而成气滞血瘀之证，发为本病。或因土虚木旺，横逆乘土，肝病传脾，脾失运化，水湿稽留，日久生痰，以致资湿互结，内郁肝胆，而发为本病。少劳多逸，使气血运行不畅，脾胃功能减弱，失健运而致，过食肥甘厚味，滋生痰独，郁而化热，亦劫肝阴而致病[2]”，或久病气血瘀阻而化热伤阴，肝肾功能无以津液滚养，肝肾阴虚而形成本病。此病之因，本在肝脾肾亏虚，标在气郁、食滞、痰饮、瘀血、湿浊、寒热，临床多呈本虚标实，寒热错杂之症。脂肪肝的中医辨证主要分为痰湿内阻、湿热内蕴、肝郁脾虚、肝肾不足、气滞血瘀五种常见证候。疾病初起以实证为主，多为痰湿内，湿热内蕴证：疾病中期虚中夹实，肝损及脾，发展为肝郁脾虚证，疾病后期，病模日久，迁延及肾，先天后天俱损，发为肝肾不足之证，肾为气之根，肾气不足，则气机不利，血行不畅发为鼓胀。瘀血阻络蕴而不散，积于胁下则伤肝，而肝积成矣[3]。
3. “治未病”思想
《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”“治未病”思想是中医预防医学的精髓，以人类身心健康为目标，对个体健康状态全面系统管理[4]。“治未病”思想是祖国医学对预防思想的高度概括，既有“圣人不治己病治未病”的未病先防的超前思想，也有“务在先安未受邪之地”的既病防变的早期干预措施，其主要包括未病先防、既病防变、病后防复三方面。可以从功能的、整体的变化来把握生命，元代大医朱丹溪也认为：“未病而先治，所以明摄生之理，夫如是则思患而预防之者，何患之有哉!”更是强调了“治未病”理念在疾病防治中的重要性。
未病先防是指防患于未然，在疾病尚未发生时，结合其体质、饮食偏好等，来避免疾病的发生；既病防变是指在疾病早期及时诊治，防止其传变，损及其他脏腑；病后防复是指在疾病初愈正气尚虚之时，注意调摄，以防疾病复发。中医认为，MAFLD与常年之饮食偏好、七情稳态、起居劳作等方面有密切关系，主要归结于饮食运化，若能在发病前加以食疗预防，及发病初期及时辅以中医药膳调理，兼顾他脏，皆有速效之好转。疾病康复后，为防止本不固或邪未尽而疾病再发，加以食疗辅助调理，恢复正气，更可达到事半功倍的效果。但若未加调控，牵延不治，积久则会变生大病。
且已有研究表明，生命早期营养过剩，可引起肝脏的代谢编程而永久性改变其在营养物质代谢和胰岛素敏感性过程中的调节作用，增加MAFLD的发生风险[5]。这对“治未病”理论下的中医儿童养生学，特别是肥胖儿童减重及防止儿童过度肥胖方面，有着重大启迪意义。
4. 食疗原则
徐学义教授认为，只有在正确体质辨识和临床辨证的基础上，根据食物药性气味的不同，兼顾口感，选择不同的食疗方案才能达到预期的效果[6]。气虚者宜多选用补脾益气的食材和药材，如黄芪、乌鸡、西洋参等。血虚者宜多选用补养心血的食材和药材，如猪肝、当归、阿胶等。阴虚者宜多选用滋补肺肾之阴的食材和药材，如雪梨、枸杞、沙参等。阳虚者宜多选用温补脾肾之阳的食材和药材，如桑葚、韭菜、黑芝麻等。常见的慢性病不仅是正气不足，还挟有实邪，常见有气滞、血瘀、痰湿、虚火等，因此也必须兼顾行气、化瘀、消痰、降火诸品，不可一味用补。如气滞证兼见两侧胁痛、乳房胀痛、急躁易怒者，为肝郁气滞，可选用绿豆汤、蒲公英、芹菜等制作药膳疏肝解郁止痛。如血瘀兼见阵发性心前区刺痛、舌尖有瘀斑、脉结代者，为心脉瘀阻，可选用桃仁、红花、猪心等制作药膳通脉活血。如痰湿兼见头脑昏沉、腹部肥满、口黏苔腻者，为痰阻中焦，可选用薏米、荷叶粥、海藻等制作药化痰除湿理中焦。
5. “治未病”与食疗
5.1. 未病先防，降脂减重
MAFLD的未病先防可以从调节肥胖、体重超重、高脂血症等营养过剩并发症入手，调节饮食结构以清淡爽口，少油腻易消化，达到降脂减重的目的。蔬果方面可以适当食苋菜、西红柿、冬瓜、丝瓜，减少热量的摄入吸收，促进脂肪新陈代谢，防止脂肪的过度积累。主食方面可以采用魔芋、糙米、红薯代替，魔芋饱腹感极强，能加速肠道蠕动，五谷杂粮和薯类膳食纤维含量丰富、能量较低、饱腹感又强，既能刺激肠道蠕动，使排泄畅通，又能阻止糖类变为脂肪。
5.1.1. 脾胃湿热之营养过剩者
临床表现为多食肥甘，形体肥胖，脘腹胀满，消谷善饥，口渴喜饮，心烦，面红口苦，大便秘结。舌红苔黄，脉弦滑。食疗原则为清热祛湿、降脂减肥，可选用鲜拌三皮。将200克(g)西瓜皮(刮去蜡质外皮)、200克(g)冬瓜皮(刮去绒毛外皮)，与200克(g)黄瓜皮一起在开水锅内烫熟，待冷却后切成条状，放入少许盐、味精，装盘当菜食用。
5.1.2. 痰湿内蕴型营养过剩者
临床表现为脘腹胀满，午后至前半夜加重，上午减轻，日渐肥胖，全身憋胀，疲乏无力，走路，登高、弯腰时均感气短，下肢轻度浮肿，口干，舌苔白，脉弦滑。食疗原则为祛痰利湿、通畅三焦，可选用茯苓豆腐羹。将茯苓10 g、猪苓10 g分别洗干净，再将200 g豆腐一同放入纱布中浸泡片刻，入锅加水煮一小时即可食用。
5.1.3. 脾虚浊生之营养过剩者
临床表现为形体肥胖，四肢沉重不温，神疲乏力，气短懒言，头晕目眩，下肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳则显著。食疗原则为祛湿化浊、健脾益气，可选用黄芪荷叶山楂茶。将黄芪15 g、荷叶干3 g (鲜品10 g)、炒山楂5 g、普洱茶2 g洗净。
5.1.4. 晚期MAFLD–肝肾不足者
临床表现为见右胁隐痛，明显乏力神疲，或见腰酸背楚，视力下降，时有耳鸣，大便干结或溏薄不爽，夜寐失和，手心脚心燥热，舌淡边深红，苔薄而少，脉象细弦等。食疗应以滋补肝阴、保肝强肾为原则，以防肝肾损伤过度而伤及一身之元气。可选用虫草香菇炖豆腐，将冬虫夏草15 g、香菇30 g用冷水泡发洗净，将香菇切成细丝、与豆腐同入油锅，溜炒片刻，加盐、葱花等适量调料，加清汤少许，加入枸杞百合各15 g，文火烧煮30分钟即成，佐餐当菜，随量服食，当日吃完。可以搭配山楂芍药甘草茶酸甘化阴，将生山楂15 g、白芍15 g、炙甘草10 g一同洗净，山楂切片，用沸水冲泡，30分钟后即可饮用。
5.1.5. 晚期MAFLD–气滞血瘀者
临床表现为见右胁胀痛或剑痛，多为刺痛，痛有定处，入夜更甚，胁肋下或见癥块，肝脏肿大，质地稍硬，舌紫暗或兼见瘀斑、瘀点，脉细涩等。此期进入MAFLD的晚期，若不加重视极有可能变为肝硬化，必须以临床治疗为重，食疗为辅。食疗应以活血化瘀，行气散结为原则，可选用葛花丹参陈皮膏。将葛花50 g、丹参100 g、陈皮30 g加水煎煮，去渣取浓汁，后用蜂蜜100毫升收膏。每次喝20毫升，一天两次。
5.2. 病后防复，调理保健
《伤寒论》设《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》篇专论病后防复的问题，认为病复有食复、劳复、复感之分。疾病初愈，机体阴阳平衡功能尚未稳定巩固，此时若不注意调摄，极易病复。对于MAFLD的善后调理也正是如此。首先，要防止复食。切忌暴饮暴食，避免过饱，坚持少食多餐。以植物性蛋白为主，辅以优质蛋白，多供给含糖量低、利于降脂、饱腹感强的蔬菜水果等成碱性食物。可食用豆类、菌类、海鱼等，切不可偏嗜少食肥甘厚腻之品，以防MAFLD复发。其次，要防止劳复。肝主藏血，过劳可使肝脏血流量减少，不利于其恢复；过逸可致气血郁滞，脾失健运，水谷之气堆积，痰浊水湿内生，停积于肝而发病。所以应当劳逸结合，体虚体劳之人应当避免过度的体力劳作，而痰湿之人可以适量增加体育活动，如散步、游泳、八段锦、太极拳等。
6. 小结与展望
徐学义教授认为“治未病”是人类保健养生、防治疾病的最高境界，对于全民健康素质的提高可以发挥重要作用。而“治未病”理论大大拓宽了中医学对于MAFLD的食疗保健思路，运用“治未病”理论指导MAFLD的食疗保健，通过性味功效、辨证论治以及有针对化疗不良反应来选择合适的食疗，其核心在于未病时预防其发生，已病时顾护他脏防止其进一步发展和传变，并注意预防和复发，使患者脾土健运，痰湿得化，正气渐充。做到食疗保健方面的“上工治未病”，对预防MAFLD的发生，以及防止或延缓其向高阶段进展都有重要意义。但我国目前对食疗保健治疗MAFLD的研究和推广仍然不足，需要更多的食疗保健应用疗效作为支撑，有待我们继续深入研究。
基金项目
贵州省中医药管理局课题；徐学义全国名老中医传承工作室工作站建设项目；项目编号：黔中医药涵2023(28号)。
NOTES
*第一作者。