儿童塑型性支气管炎临床研究进展

Progress in Clinical Research on Plastic Bronchitis in Children

摘要: 塑型性支气管炎(Plastic Bronchitis, PB)是一种罕见但危及生命的呼吸系统疾病，其特征是支气管树状内源性异物部分或全部阻塞气道，引起患儿的肺通气功能障碍，如果缺乏有效的治疗，远期可能会导致闭塞性细支气管炎(Bronchiolitis Obliterans BO)、支气管扩张、肺气肿等。本文旨在探讨目前临床对于诊断和治疗塑型性支气管的方法，从而更好地认识塑型性支气管炎，为诊断和治疗塑型性支气管炎提供参考。

Abstract: Plastic Bronchitis (PB) is a rare but life-threatening respiratory disease, characterized by the partial or complete obstruction of the airways by endogenous foreign bodies in the bronchial tree, causing pulmonary ventilation dysfunction in children. If not effectively treated, it may lead to long-term complications such as Bronchiolitis Obliterans (BO), bronchiectasis, and emphysema. This paper aims to explore the current clinical methods for diagnosing and treating Plastic Bronchitis, in order to better understand the disease and provide references for its diagnosis and treatment.

1. 引言

塑型性支气管炎(Plastic Bronchitis, PB)又称纤维素性支气管炎，是一种少见的呼吸系统疾病，好发于2~12岁儿童的临床急症，该疾病常由于各种病因导致内生性支气管管型局部或广泛堵塞气管支气管，影响肺通气功能[1]-[3]，如果患儿未接受有效的治疗，该疾病可能进展为支气管阻塞、通气功能障碍，反复呼吸道感染，甚至遗留闭塞性细支气管炎(Bronchiolitis Obliterans)、支气管扩张、肺气肿等，影响远期预后。由于起病迅速，临床表现非特异性，易引起延误诊断。PB目前仍不确定，一项研究表明，儿童PB的患病率约为6.8/100,000 [4]。

目前，文献表明PB的发作与多种疾病之间存在相关性，包括术后先天性心脏病、肺部炎症和感染、肺部淋巴系统异常等合并症[1]。近年来，肺炎支原体(Mycoplasma Pneumoniae, MP)感染所致的PB逐渐增多[5] [6]，被认为是PB中除病毒外的主要病原体[5]，此说法在不同的文献中均可得到相同结论，来自不同的单中心机构研究表示，MP是导致PB产生的主要病因，其次是腺病毒和流感病毒，而细菌、真菌和其他病原体的导致PB的概率则较低[7]-[9]。

关于PB的最早描述来自于医学家、解剖学家Galen描述的患者咳出血管样管型物。后普遍将其命名为塑型性支气管炎，1997年Seear在病理学层面将PB分为两类：Ⅰ型(炎症型)和Ⅱ型(无细胞型)，前者特征是形成高度细胞炎性管型，主要是嗜酸性粒细胞，通常与哮喘、囊性纤维化、非囊性纤维化支气管扩张、镰状细胞病和烟雾吸入等疾病有关，后者则是由纤维蛋白和粘蛋白组成的脱细胞物质组成，通常与先天性心脏病的术后矫正有关[10]。国内PB文献报告病理多为Ⅰ型，考虑与国内近年MP感染大流行相关，同时也有文献指出MP感染继发的PB属于Ⅰ型[11]，该结论与国内PB病理研究结果相吻合。本文结合国内外相关文献，对PB的发病原因及分型、诊断和治疗三个方面进行阐述。

2. PB发病原因及分型

2.1. Ⅰ型塑性性支气管炎

据Seear的描述，塑性性支气管炎的Ⅰ型主要由纤维蛋白管型和致密的嗜酸性粒细胞性浸润组成。此类PB通常是由于感染(例如支原体、腺病毒等病原体感染[1])或过敏，甚至镰状细胞病等引起，发病机制先为多种炎性细胞浸润和炎症介质的产生，从而导致气管黏膜的导致气管粘膜充血、水肿、管腔坏死和阻塞和粘膜纤毛清除率降低[12]。Ⅰ型PB在钟等人的研究中，被认为是炎症刺激导致气管粘膜损伤、坏死、粘液分泌增加，形成粘液栓以阻塞气道并加速管型形成[13]，这与Caruthers等人认为PB的形成原因之一是粘膜完整性和肺泡毛细血管屏障破裂，蛋白物质漏出的观点相同。在不同的研究中，支原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒以及更多暂未被发掘的病原体，均逐渐被证实会导致PB的产生(Ⅰ型)，所以似乎可以认为导致肺部出现炎性渗出物以及支气管黏膜的破坏的疾病，均有并发PB的可能。

2.2. Ⅱ型塑性性支气管炎

Ⅱ型在Seear的分类中，被认为是“无细胞型”，塑型物主要由粘蛋白组成的管型组成，很少或没有细胞浸润[10]，之后随着越来越多的PB被报道，其中很大一部分在病理上被分为Ⅱ型PB的病例来自于Fotan术后，而在Glenn分流、法洛四联症修复、动脉转位手术和其他心脏手术后，PB却十分罕见[14]。在Languepin对于心脏病儿童支气管管型的研究中[15]，他考虑了肺淋巴异常的因素，在3例有免疫缺陷及肺淋巴异常的病人中，塑型物成分中包含淋巴细胞和脂质，在没有与心脏病相关的先天性肺或弥漫性淋巴发育不良的情况下，导致支气管管型形成的主要因素似乎是支气管周围淋巴管的手术创伤、胸膜粘连和高体循环静脉压。这些患者的预后较差，治疗的可能性有限，且肠淋巴管扩张症被认为是Fontan手术后儿童PLE的起始因素[16]。Llona在其2021年的论文中观察到无CHD (先天性心脏病)患者的病程存在差异，例如PB首次发作的年龄更高，考虑为免疫缺陷及淋巴紊乱的作用所致，这与彭使用肺炎支原体诱导的塑性支气管炎小鼠模型的建立中的研究结果(淋巴管损伤与该病理密切相关)相似[17]。

3. PB的诊断

PB的诊断相对于其未能确定的发病原因而言，则被广泛认同为依赖于软/硬式支气管镜下诊断，因为它不仅能直观地观察到肺内的塑型物，同时也是治疗塑型性支气管炎的金标准(镜下取出塑型物) [18] [19]。

也有不同学者，旨在通过其他方法来判断患儿是否已经发生PB或作为接受支气管镜治疗的依据。在实验室检查中，一些研究发现，对发热峰、中性粒细胞比值、血小板计数、IL-6、LDH等临床指标的综合评价有助于预测重症肺炎支原体肺炎(MPP)是否会并发PB [13] [20]。而在非实验室检查中，影像学表现则被认为对PB诊断和介入治疗评估更有价值。一旦患者在短时间内出现高热、咳嗽和呼吸困难等临床表现，且胸部影像学显示肺不张或胸腔积液，特别检测到与PB密切相关的病原体(如MP和一些呼吸道病毒)为阳性，应考虑PB的可能性[19]。此外，张宁等人考虑了MRI在PB诊断中的应用价值，通过研究发现T2WI-fs混杂高信号可作为PB的特征性表现，MRI诊断儿童PB的准确度为91.39%，PB容易发生在大叶性肺实变的情况中，常规MRI在肺实变的检查中判断存在儿童PB具有特征性表现，可以作为患儿行支气管镜灌洗术的有力证据[21]。而在复发性PB中，哮喘以及先天性心脏病则被认为是其危险因素[14] [22]，考虑为反复的慢性气道炎症及淋巴紊乱所致。

4. PB的治疗

目前支气管镜干预是治疗PB的重要手段，通过支气管镜去除管型是缓解气道阻塞的最有效方法[18] [19] [23] [24]。

其次，也有其他学者期望从雾化吸入药物，来达到预防或裂解塑型物的目的，其中，Kumar等人在他们记录的两例病例中证明了雾化N-乙酰半胱氨酸在避免哮喘引起的塑性支气管炎再次出现方面的有效性[25]，组织纤溶酶原激活剂(tPA)和尿激酶吸入可能是裂解与先天性心脏病有关的纤维蛋白组织管型的替代方法；然而，当存在哮喘或相关原因时，它们可能不是一种有用的干预措施[26]。尽管通过雾化吸入tPA的有效性和安全性已经得到验证，但效果却并不尽如人意。此外，Rubin发现雾化肝素也已成功用于铸型裂解；然而，目前尚不清楚其作用机制，但相比于tPA，它的价格更低廉，且对呼吸道的刺激也更小[2]。在Ⅰ型PB中，目前已被证实长期使用低剂量皮质类固醇和大环内酯类药物在减少塑型物形成方面显示出良好的作用[27]。

事实上，塑型物尽管像树一样在支气管中形成，但是部分塑型物，在进行支气管镜镜下取出的过程中，可能会因其过脆而断裂，这就导致一部分患者难以完整的去除塑型物，而大多数则可以通过光学镊子和硬式抽吸取出[28]，个别报告还提到了冷冻提取[27]的使用。冷冻探针是去除嗜酸性粒细胞性支气管管型的重要工具，可从气管支气管树中去除物质，包括异物、血凝块和黏液栓[29] [30]。该方法在高压下使用液化气体(制冷剂)，通常是一氧化二氮或二氧化碳，通过导管输送到低温探针的尖端，在那里冻结至低至−40℃的温度。低温探针紧紧粘附在它所接触的物体上，尤其是那些含水量很大的物体。在嗜酸性粒细胞性塑料性支气管炎的情况下，使用冷冻探针可能比使用其他工具(如镊子和抽吸)更有效且更省时[31]。

5. 总结与展望

PB从第一次被Galen发现后至今，正在逐渐走进大众的视野，尤其在近几年肺炎支原体的暴发性流行下，儿童患有PB的病例数量越来越多，所以我们应该提高对PB的研究及认知水平。PB的诊断依赖于支气管镜镜下直接诊断，在那些需要行支气管镜肺泡灌洗术的患儿，如大叶性肺炎，往往是术中才发现肺内已经产生塑型。患儿行支气管镜的指征，是一个值得研究的问题，这更像是探讨PB形成的高危因素，已经有诸多研究来探索这一点，无论是实验室检查(如D-2聚体)或影像学检查(CT或MRI)，亦或是并发症(胸腔积液、肺不张)。治疗上，虽然支气管镜下去除为金标准，但仍存在塑型物因脆性过高断裂在肺内的问题，这一障碍未来则可以依靠冷冻探针等新技术得以解决。目前单单依靠抗感染和抗炎治疗，并不足以迅速缓解PB患儿的症状，扩大对PB病理生理机制的理解对于设计有针对性的治疗干预措施至关重要。

NOTES

^*通讯作者。