摘要: 胎膜早破(premature rupture of membrane, PROM)是指在临产前胎膜自然破裂。孕龄小于37孕周的胎膜早破又称为未足月胎膜早破。未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes, PPROM)与一系列风险密切相关，如早产、胎儿肺部发育不良、羊水减少、胎儿骨骼发育异常、脑瘫，新生儿神经发育障碍、视网膜病变和支气管肺发育不良，以及产后出血、败血症及母亲的其他并发症等。PPROM的发病机制不明，目前认为是多种因素共同作用的结果，包括生殖道感染、羊膜腔压力过高、胎膜受力异常、外界刺激或外力影响，以及孕妇的营养状况等因素。其中，生殖道感染是导致PROM的主要原因。研究表明，阴道微生态平衡异常可导致病原菌的过度生长，增加胎膜早破的发生风险。
Abstract: Premature rupture of membranes (PROM) refers to the natural rupture of the fetal membranes before labor. The rupture of fetal membranes before 37 weeks of gestation is known as preterm premature rupture of membranes (PPROM). PPROM is closely associated with a series of risks, such as preterm birth, poor fetal lung development, decreased amniotic fluid, abnormal fetal skeletal development, cerebral palsy, neonatal neurodevelopmental disorders, retinopathy, bronchopulmonary dysplasia, as well as postpartum hemorrhage, sepsis, peripheral gangrene, and other maternal complications. The pathogenesis of preterm premature rupture of membranes (PPROM) is not fully understood, but it is currently believed to be the result of multiple factors, including genital tract infections, high amniotic cavity pressure, uneven stress on the fetal membranes, external stimulation or external force influence, and the nutritional status of pregnant women. Among them, genital tract infection is the main cause of PROM. Studies have shown that abnormal vaginal microecological balance can lead to excessive growth of pathogenic bacteria and increase the risk of premature rupture of membranes.
1. 引言
胎膜是一个相对密闭的环境，主要由绒毛膜、羊膜等构成，起着保护胎儿的作用，在多种因素的共同作用下，胎膜张力和弹力降低，导致其对羊膜腔内压力的承受能力降低，因此导致未足月胎膜早破的发生。未足月胎膜早破的独立危险因素包括生殖道感染、合并妊娠期高血压、合并妊娠期糖尿病、子宫手术病史、腹压增加、胎位异常、双胎妊娠、胎膜早破病史、贫血等[1]。而未足月胎膜早破与不良妊娠母儿结局有着密切关系，临床医生应该预防为主，尽早识别，改善未足月胎膜早破母儿的预后。
2. 未足月胎膜早破高危因素
2.1. 生殖道感染
生殖道感染是导致未足月胎膜早破的首要原因。有异常阴道分泌物的孕妇发生PPROM的概率比没有异常阴道分泌物的孕妇高5.30倍[2]。PPROM的主要原因可能是亚临床宫内感染和近子宫颈内口处胎膜的局部炎症反应，PPROM则是早产的主要原因，导致1/3的早产和90%的新生儿死亡[2]。胎膜破裂对于孕妇而言，会使阴道内微环境被破坏，导致病菌上行至宫腔或其他部位，造成感染率增加，病理分析表明，胎膜早破孕妇中1/3会在早产后并发绒毛膜羊膜炎；胎膜早破发展进程之中，胎膜破裂和炎性反应及感染间互为因果，且多数胎膜早破是由感染造成的[3]。对于PPROM积极预防感染对延长孕期尤为重要，于破膜6h开始予以抗感染治疗可显著改善PPROM孕妇的妊娠结局，降低胎儿宫内感染、新生儿败血症、新生儿病死率以及早产儿住院天数等[4]。
2.2. 合并妊娠期高血压
妊娠期高血压的孕妇由于螺旋小动脉的细胞滋养层异常侵袭和妊娠高血压期间发生的内皮功能障碍引起的，从而引发胎盘缺血和胎盘内皮损伤，可引起其血管腔的狭窄，外周血流阻力升高，导致胎儿宫内缺氧，进而增加其PPROM的发生风险[5] [6]。对于妊娠期高血压患者应定期监测并控制血压在正常范围，保持均衡的饮食，摄入足够的营养物质以增强胎膜的弹性，减少胎膜早破的风险[5]。
2.3. 合并妊娠期糖尿病
在受孕过程中如果孕妇的血糖水平升高，胎儿身体内的血糖水平也会相应提高，胰岛被刺激的同时也会大量分泌胰岛素，进而严重影响胎儿各脏器的生长发育，引发不良后果。同时，糖代谢异常也会对母婴结局造成不利影响，同时会导致妊娠期高血压疾病发生率和巨大儿发生率显著增加[7]。妊娠期糖尿病孕妇容易出现羊水过多，且糖尿病会导致机体的营养过剩，胎儿通常偏大，胎头下降时压迫宫颈内口，导致宫颈内口松弛，容易发生胎膜早破[1]。因此，妊娠期糖尿病患者应监测空腹及餐后血糖，并控制血糖在达标范围内，以减少不良妊娠结局的发生。
2.4. 子宫手术病史
患有子宫手术病史的孕产妇，子宫内环境相对未有子宫手术的孕妇或已存在不可逆损伤，故胎膜早破发生率高[2]。瘢痕子宫是因患者既往剖宫产手术史而形成，与胎膜早破的发生存在紧密相关，随着孕妇孕周的不断增加，胎儿体质量不断增加，孕妇子宫内压力仍不断增加，而瘢痕子宫的承受性及弹性均较低，对于胎儿的承重受力不均匀，从而增加胎膜早破的风险。研究结果显示，认为有流产史的妊娠期妇女发生PPROM的可能性是没有流产史的3.7倍[2]。人工流产时需要扩张宫颈，可引起女性宫颈损伤，增加宫颈机能不全的可能性，使得孕妇的宫颈括约肌功能降低或丧失，宫颈峡部缺欠、宫颈内口松弛等宫颈肌肉结构和功能异常[1] [6]，因此可能导致孕产妇妊娠时胎膜早破的发生。有子宫手术病史的妇女，再次妊娠前应充分评估宫颈条件及子宫内膜情况，必要时可口服药物保胎或者行宫颈环扎术以降低早产及胎膜早破的风险；在育龄妇女中传播有关人工流产不良后果的知识，促进科学的避孕实践并减少人工流产的频率，从而减轻PROM的发生率[6]。
2.5. 腹压增加
腹压增加会提高宫腔内压力，进而导致位于宫颈口部位的羊胎膜薄弱，且易诱发宫缩，进而引发胎膜早破[8]。
2.5.1. 胎位异常
胎位异常主要是指胎儿宫内臀位、头盆不称等，其由于胎头衔接不良，羊膜腔内压力不均，腹内胎儿处于不稳定状态，盆腔空虚导致前羊膜囊的受力不均匀，局部受力较重，作用于薄弱部的胎膜处，促进部分胎膜向宫颈口延伸，同时对胎膜产生较大压力引起产妇的胎膜结构发生变化，进而损伤胎膜，増加胎膜破裂的风险，进一步导致未足月胎膜早破的发生；对存在胎位异常的孕妇应叮嘱其多休息，并在医师的指导下及时纠正胎位[5]。
2.5.2. 双胎妊娠
与单胎妊娠者相比，双胎妊娠胎儿数量多，对母体营养需求更高，易出现孕期营养过剩或不足、体重增长过快或过慢等问题，出现高血压、贫血及胎膜早剥、胎膜早破等风险更高[9]。双胎妊娠孕妇宫颈口的压力增加，随着孕期的延长，压力逐渐增大，使得孕妇胎膜早破的风险增加[1]。对于双胎妊娠来说，应注意多休息，适度活动，增加产检次数，预防未足月胎膜早破的发生。
2.5.3. 妊娠期贫血
妊娠贫血使孕妇体内氧气供应不足，胎盘的供氧和灌注不足，但胎儿胎盘单位的能量需求仍高。子宫为满足胎儿的生长需求会代偿性增大，增高子宫羊膜腔内压力，当超过胎膜的承受能力就会导致PPROM的发生[2] [5]。对妊娠贫血的孕妇，应及时补铁治疗贫血、预防感染、定期产检、保持健康的生活方式等[5]。
2.5.4. 羊水过多
羊水是母体借助胎盘植入羊膜腔的透析液，具有良好的保护作用，而过多的羊水则会导致孕妇子宫膨胀，宫内腔压力持续增高，胎膜长时间处于紧绷状态，张力降低，进而增加PPROM的发生风险[5] [10]。对羊水过多孕妇可适当减少日常饮水，多食用利水、利尿的食物，必要时可用前列腺合成酶抑制剂，若羊水量控制困难可在经过评估后进行穿刺放出多余羊水[5]。
2.6. 胎膜早破病史
理论上来说，既往患有胎膜早破的孕妇，再次妊娠发生未足月胎膜早破风险有可能会增高，但仍需要考虑个体差异与其他影响因素。Tiruye等人在胎膜早破相关因素的Meta分析中认为既往有胎膜早破病史的女性发生胎膜早破的概率增加了6.08倍[2]。因此，对于此类高危孕妇，应充分告知此次妊娠发生未足月胎膜早破风险，并且教育其养成良好生活方式，降低未足月胎膜早破的发生。
3. 未足月胎膜早破的处理
发生未足月胎膜早破后，若处理不及时，易诱发脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿窘迫、新生儿窒息、围生期感染等多种并发症。通过药物治疗方法和全面的护理指导，减轻宫缩、降低感染风险，从而延长妊娠期，争取胎儿肺部发育成熟的治疗方法[11]。根据不同孕周，妊娠结局也不同。妊娠28~31周的胎儿胎龄不够，肺部发育不够完全，且极易遭受感染脐带脱垂现象的干扰，出现较严重的并发症，死亡率较高；对于妊娠32周以上患者，实行期待治疗，可明显降低并发症发生率，有利于提高新生儿存活率，对母婴健康具有十分重要的意义。
4. 预防
向孕妇普及孕期健康知识教育，规律性产检，定期筛查阴道分泌物情况，及早发现及治疗生殖道感染；孕期定期检测血压及血糖情况，如有异常，及早规范化治疗；及早筛查子宫手术史人群，将其列为PPROM高风险人群，告知孕妇注意休息，不宜剧烈活动；对于胎位异常、双胎妊娠、妊娠期贫血、羊水过多的孕妇，均会导致PPROM风险增加，应尽可能纠正胎位、纠正贫血及减少进水量等对症治疗。
5. 总结
综上所述，生殖道感染、合并妊娠期高血压、合并妊娠期糖尿病、子宫手术病史、腹压增加、胎位异常、双胎妊娠、胎膜早破病史、贫血是妊娠晚期孕妇出现未足月胎膜早破的高危因素，临床可根据孕妇体征及存在的风险因素，及早实施针对性干预。
NOTES
*通讯作者。