摘要: 甲减是一种与甲状腺病变相关的常见疾病，是由于甲状腺激素缺乏，生理作用不足，引起机体代谢能力下降。原发性甲减(PH)是临床上最常见的疾病，其发生率高达90%。由于女性容易受到情绪、外部环境等因素的影响，女性的发病率较男性高。一般伴有月经周期不规律，月经量少，性腺功能减退，甚至是闭经，不孕不育。当病人的甲状腺功能下降时，其性激素水平也会发生变化。甲减已成为危害妇女健康的一大隐患，极大地降低了妇女的生活质量。西医学认为，下丘脑–垂体–性腺功能障碍是导致女性原发性甲减发生的重要原因。现代医学的治疗方法就是补充甲状腺激素，使甲状腺激素水平恢复正常，从而达到改善甲状腺功能的目的。中医是祖国传统医学的重要组成部分，甲减属“瘿病”，“虚劳”，“水肿”范畴。本文就甲减的中西医治疗进展进行综述，为此病的防治提供参考。
Abstract: Hypothyroidism is a common disease related to thyroid lesions, which is caused by a lack of thyroid hormones and insufficient physiological effects, leading to a decrease in the body’s metabolic capacity. Primary hypothyroidism (PH) is the most common disease in clinical practice, with an incidence rate of up to 90%. Because women are vulnerable to emotional, external environment and other factors, the incidence rate of women is higher than that of men. Usually accompanied by irregular menstrual cycles, low menstrual flow, decreased gonadal function, and even amenorrhea and infertility. When a patient’s thyroid function declines, their sex hormone levels also change. Hypothyroidism has become a major hidden danger to women’s health, greatly reducing their quality of life. Western medicine believes that hypothalamic pituitary gonadal dysfunction is an important cause of primary hypothyroidism in women. The modern medical treatment method is to supplement thyroid hormones to restore normal thyroid hormone levels, thereby achieving the goal of improving thyroid function. Traditional Chinese medicine is an important component of traditional Chinese medicine, and hypothyroidism belongs to the categories of “gall disease”, “deficiency fatigue” and “edema”. This article reviews the progress of traditional Chinese and Western medicine treatment for hypothyroidism, providing reference for the prevention and treatment of this disease.
1. 引言
甲减(HT)是一种全身性低代谢综合征，主要是因为多种因素，导致甲状腺激素的合成、分泌作用降低。在国外，大约有5%~10%的人患有甲减[1]。在我国，每年甲减的发生率高达2.9%。原发性甲减(PH)是一种甲减，主要是由于甲状腺腺体自身病变引起的[2]。在临床上比较常见，大约占所有甲减的90%以上。该病具有隐蔽性强、易复发、难治性等特点，是一种多系统、多器官的疾病。临床上经常会出现疲劳、嗜睡、肌肉酸痛、水肿、健忘等症状，而且还会出现月经周期不规律、月经量少、溢乳、排卵障碍等症状[3]。研究表明，成人妇女的患病率显著高于男性，男女患病比例约为1:4~5 [4]。因为这种疾病在妇女中的发生率比较高，对妇女的内分泌也有较大的影响。祖国医学没有专门针对甲减的病名。目前中医对甲减病名的定义主要有两个方面。分别以病变部位和临床特征为依据，在古代文献中将其归入“瘿”类。如《黄帝内经》首次将颈肿归为“瘿”；《千金要方》中“瘿劳”是导致甲减症的主要原因；《医宗金鉴》将其归入“瘿瘤”的范畴。中医辨证论治的重要依据。将以乏力、倦怠、嗜睡为主要特征的中医辨证分型，归纳到“虚劳”和“虚损”中；本文就其中西医治疗进行综述如下。
2. 甲减的中医病因病机
在祖国医学中，甲减被归为“瘿病”，“虚劳”，“水肿”等范畴，但其发生机制尚不清楚。研究表明，甲减的发病原因与先天禀赋不足、后天饮食和调理不当、医源性因素有关[5]。病变部位以脾、肾为主。其病因多为“虚”，尤其是“肾阳虚”。《内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”《外证医案汇编》指出：“正气虚则为岩。”外邪一旦侵入体内，就会导致正气不足，形神不能滋养，从而导致元气不足，脏腑功能下降，病情迁延不愈，最终导致肾阳虚。其病因多为“虚”，尤其是“肾阳虚”。张景岳曾说过：“五脏之阳气，非此不能发，人之大宝只此一息真阳。”肾气与肾阳充盛，其分泌激素功能越强，则五脏之形得以滋养，机体功能就越强，精气越足。肾阳虚，肾脏失去了蒸腾和气化的能力，那么人体的脏腑经络、四肢百骸就会失去温煦，脏腑功能下降，形神得不到滋养，整个身体都会变得萎靡不振，整个身体的阳气都会变得虚弱，会有畏寒肢冷、疲乏无力、记忆力减退、面浮肢肿等症状，同时还会有一些肾阳虚损的症状，比如腰膝酸软、小便清长，夜尿频多等。这些症状和甲减患者的症状一致，在甲状腺功能检查中经常会发现病人有甲状腺功能减退[6]。《内经》有“损则益之”、“虚则补之”之说，根据肾阳虚证的发病机制，治疗上应以肾之阳、壮阳为本，以补肾、温煦为主要治法，通过调节脏腑功能，达到治疗肾阳虚的目的。
3. 甲减的中医治疗
对于甲减，中医的治疗方式有很多。中医辨证分型以脾肾阳虚为主，针对不同的证候，给予相应的方剂，并选择温阳益气，健脾补肾，祛湿化痰，活血化瘀的治法。当前，研究者们正致力于揭示中药治疗甲减的有效成分和作用机制。由于中药成分的复杂性，这一领域的研究仍面临诸多挑战。对于甲减，还可以通过针灸、艾灸、穴位贴敷、膏方等中医外治法，联合饮食调理、情志调理等方式进行调理，调理经脉气血，增强脏腑功能，从而起到治疗甲减的作用。针灸与艾灸作为非药物治疗方法，其疗效受到操作技术、穴位选择等多种因素的影响。如何优化针灸与艾灸的方案，提高治疗效果，是当前研究的热点之一。临床上可选用足三里、气海、关元等穴位，并辅以艾灸、电刺激等方法，以达到提高疗效的目的。中医从多个角度，多角度对甲减进行治疗，取得了较好的效果。
3.1. 中药内服法
3.1.1. 疏肝健脾消瘿方
在临床中，甲减多属于肝郁脾虚型，治则以疏肝健脾为主，同时辅以化痰散结消瘿散结，在临床上应用了从逍遥散演变而来的疏肝健脾消瘿方，疗效确切。方用柴胡散肝经之郁，行气分之阻滞，并将药物导入肝、脾、胃等诸经脉。白芍和当归补血，肝脏藏血，必须要有血液来濡养，才能使肝疏泄顺畅。白术、茯苓、太子参、炙甘草，补脾益气，治痰浊，故脾不化痰，而辅以其他药物，间接通散结。肝之病，多在脾，这一点仲景已有论述，所以用这四味药来保护和杜绝，使脾不为肝所乘。芍药皮、玄参、夏枯草、浙贝母等四味中药具有解颈痹痛，皮包散瘀血，夏枯草行气活血，浙贝母祛湿化痰，玄参消虚络结，其配伍严密，疗效确切。全方配伍，具有行气活血、消瘿散结、健脾助运之效。刘玉玲[7]将研究对象分为两组，每组63例，对照组予常规优甲乐治疗，治疗组在对照组常规处理的基础上加用疏肝健脾消瘿方。结果表明，治疗组临床总有效率为91.67%，对照组的临床总有效率为78.69%，两组有明显的差异，联合治疗优于单一采用西药治疗。笔者在阅读大量文献中发现，该方在治疗的过程中，虽可使甲状腺质地变软，但在治疗的过程中部分患者觉得有些疲乏，胃口差，针对这种情况，可加党参、大枣健脾益气，缓解该药物引起的不良反应。
3.1.2. 甲减II号方
甲减在中医辨证分型中以脾肾阳虚为主，而临床研究表明，该方针对脾肾阳虚型甲减疗效较好。可伴有畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝酸软、下肢浮肿、记忆力减退、夜尿频多、舌淡胖苔薄黄、脉细无力等一系列的临床表现。女性病人多与脾肾阳虚、命门火衰、温煦失常、月经量少、不孕等症状有关。甲减早期的临床表现并不典型，容易误诊和漏诊。到了中期，甲减的临床表现是多样的，肝脾肾等多脏器损伤，这个时期的治疗非常重要，要抓住主症，分清主次。所以，甲减II号方就此产生。甲减的发病机制复杂，与自身免疫性疾病、微量元素缺乏及感染等因素有关。查阅文献发现甲减II号方治疗甲减的机制为：(1) 抗炎、抑菌；(2) 免疫调控；(3) 微量元素补充。甲减II号的组成成分包括仙茅、仙灵脾、生黄芪、白术、菟丝子、白茅根等，其中含有大量的微量元素，能够有效地补充人体的微量元素，调节甲状腺激素、性激素水平等。孙雯婷[8]认为，将研究对象分为治疗组和对照组，每组32例。治疗组予以左甲状腺素钠片 + 甲减II号方，对照组予以左甲状腺素钠片治疗，研究结果表明，两组患者TSH值均有所下降，FT4、FT3较治疗前均上升。治疗组优于对照组。
3.1.3. 桂附八味丸
桂附八味丸由金匮肾气丸中桂枝改为肉桂，干地黄改为熟地黄而成，主治肾阳亏虚证。附子味甘温热，入肾经，具有峻补元阳，益火消阴的功效，《本草汇言》将其列为“命门君药”；肉桂辛甘，性烈，入肾经，具有滋阳养阳，益阳，祛阴的功效，为“命门火衰”的重要药物，《本草求真》载其“大补命门火，益阳阴”，但其作用机制尚不明确。两味药物配伍，温肾益阳，以补肾为主。仙茅、淫羊藿、菟丝子和补骨脂都是归肾经的，是一种能够帮助补肾的君药。《景岳全书》中有“气虚为寒”之说，故以黄芪和党参为补气之用；《黄帝内经》中：“欲得阳者，必在阴中求阳”，这一点在《内经》中有明确的表述。熟地补肾、益精填髓；山茱萸入肾经，具有强酸固脱性、补肾、平补阴等功效；山药具有补肾、涩、生之功效，与地黄配伍，可达到“阴中求阳”的效果，其作用是阴阳互补，阳有阴，生生不息，是君药。茯苓、泽泻和丹皮都是入肾经的。泽泻、丹皮具有泄热的功效，能降低相火，防止虚阳外浮；此外，茯苓、泽泻能淡渗、祛湿、泄浊，使得所有药物都具有补中有泻、补而不滞的作用。全方具有温肾养阳，益气祛寒的功效[9]。
3.2. 中医外治法
针刺疗法旨在调节阴阳，疏通经络，调和气血，扶正固本，通达内外。针灸治疗甲减具有操作简便、副作用小等优点，但疗效可能因个体差异而有所不同。陈扬[10]将试验对象分为两组，即温针疗法和西医疗法，观察温针疗法对甲功的改善作用。结果表明，温针灸联合优甲乐治疗在改善中医证候方面优于单用优甲乐治疗，其有效率为72.4% (P < 0.05)，发现针刺结合优甲乐治疗甲减症具有较好的临床效果，可使病人的临床症状、甲状腺功能得到明显改善，生存质量也得到了改善。岳喜峰等[11]采用温针法联合五十营针法(取穴：合谷，太渊，大陵，神门，中脘，关元，足三里，三阴交，太溪，太冲)，单独用温针法与五十营针法相比，临床症状明显好转，血清TSH，FT4，FT3水平明显提高。认为联用五十营针刺疗法和温针灸用于治疗脾肾阳虚型甲状腺功能减退具有较好的治疗效果，安全性较高，值得在临床上推广应用。
4. 甲减的西医治疗
在现代医学中，对晚期甲减的病人，一般都会用左甲状腺素进行治疗，由于甲状腺细胞逐渐被破坏，大部分病人都会伴有甲减症，桥本甲状腺炎也是甲减症的主要病因，可以通过优甲乐来补充甲状腺激素，但是这种方法对甲状腺自身免疫抗体反应的效果不大，而且要定期复查，避免用药过多造成甲亢。有研究显示，可以通过补充甲状腺激素来抑制甲状腺组织的增生，从而在一定程度上减轻由于甲状腺增生肿大所引起的压迫[12]。另外有研究显示，低剂量的左甲素钠可提高心脏功能，但长期应用左甲素钠会增加心脏肥大的风险[13]。传统的糖皮质激素治疗也能迅速缓解症状，但副作用也较大。已有研究显示，地塞米松能显著减轻炎性反应，缓解临床症状。如果病人出现了异常的甲状腺肿大或者对其它组织有压迫，可以使用激素进行治疗。
5. 总结
甲状腺功能减退是临床上常见的疾病，其中以原发性甲减最常见，引起原发性甲减的因素很多，包括自身免疫、甲状腺手术以及甲状腺治疗等。西医主要是长期使用甲状腺制剂替代治疗，但存在诸多不良反应，而中医药对甲减的治疗则无不良反应，通过个体化治疗，辨证论治，通过联合治疗取得了较好的效果。但目前对甲减的认识还没有统一的认识，有待于进一步的标准化，并在此基础上继续探讨中医药对甲减的作用。
NOTES
*通讯作者。