摘要: 小续命汤最早记载于陈延之的《小品方》：“治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄惚惚，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚方。”本方多用于治疗中风患者，具有祛风通络，活血化瘀等功效。今马莉教授将其运用于临床，异病同治，于特发性突聋有显著疗效。
Abstract: The Xiao Xuming Decoction was first recorded in Chen Yanzhi’s Xiao Pin Fang: “It treats sudden stroke on the verge of death, with symptoms of sudden changes in body tension, misalignment of mouth and eyes, inflexible tongue rendering speech difficult, a state of semi-consciousness, mental confusion, and various wind conditions. It has proven effective for all types of wind disorders without causing debilitation.” This formula is commonly used to treat patients with stroke, offering benefits such as dispelling wind and unblocking collaterals, promoting blood circulation, and removing blood stasis. Today, Professor Ma Li applies it clinically for the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss, achieving significant therapeutic effects through the principle of treating different diseases with the same method.
1. 引言
特发性突聋又称突发性耳聋，简称突聋，是耳鼻喉科常见疾病，是指突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失。该病患者的听力在数小时内或数分钟内降低至最低点，甚至还有患者在发病后3天内会出现眩晕和耳鸣的症状[1]。近年来，随着经济不断发展，人们生活节奏不断加快，突聋的发病率也在逐渐上升。特发性突聋的病因复杂，发病机制尚不明确，有学者认为导致该疾病可能与自身免疫性疾病、病毒感染和内耳微循环障碍等因素相关[2]。全身使用糖皮质激素在世界范围内被用作特发性突聋的标准治疗。但由于全身性糖皮质激素药物应用后的可能不良反应，包括代谢并发症，如糖尿病、高血压、青光眼、胃肠道出血、骨质疏松或股骨头缺血性坏死等，使得部分特发性突聋患者改为局部应用糖皮质激素[3]。但其副作用也不容忽视。在传统医学中，特发性突聲根据症状表现，被划分为“耳中风”、“暴聲”、“耳卒”等范畴，不同的医家对其有不同的认识。马莉教授是黑龙江中医药大学附属第一医院主任中医师，副教授，硕士研究生导师，黑龙江省中医药学会脑病专业委员会常务委员，黑龙江省脑血管病学会中医治疗专业委员会副主任。长于将《内经》理论应用于临床，治疗神经内科疑难病及常见病，如顽固性失眠，耳鸣，暴聋，抑郁症，面神经炎，头痛，眩晕等。基于其自身的学术思想，对小续命汤治疗特发性突聋有着独到的见解。现将经验介绍如下。
2. 对特发性突聋的认识
2.1. 对病名的认识
《素问厥论篇》说：“少阳之厥，则暴聲。”这是对特发性突聋的最早的文献记录。《黄帝内经》中记载“精脱者，耳聲。肾以主耳，故精脱则耳聋”。晋代《肘后方》提出“风聋”，由于风邪犯肺，肺卫不和，邪毒经而上扰结穴葱茏而致病，《诸病源候论》称其“宗脉之所聚，其气通于耳”，一旦正虚风邪乘虚而入，“其经脉虚，风邪乘之”，可能有损听力，“使经脉痞塞不通，故为耳聋”。
2.2. 病因病机
本证发病，多因风热邪毒由抠口鼻而入，侵袭胆经，阻滞经气，导致耳窍闭塞不通而听力剧降；亦有因情志过极，肝失疏泄，郁而化火，循肝胆经脉上窜耳窍，发为暴聋。肾开窍于耳，三焦者主持诸气，二者存在生理病理的联系，“而并皆属于肾，肾虚胡耳中或如潮声，……及黄醋粥食之”。中医学认为，耳部经脉不通为耳聋的主要病机，《古今医统·耳证》曰“耳聋证，乃气道不通”。《医林改错》云“两耳通脑……耳窍通脑之道路，若有阻滞，故而突聋”。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，故马莉教授认为暴聋为本虚标实之征。特发性突聋发生的本质是人体正气不足。正气，即指阳气，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“诸阳之会，皆在于面”，耳位于头面，与诸阳经的关系亦非常密切，小肠手太阳之脉、三焦手少阳之脉、胆足少阳之脉俱入耳中，大肠手阳明络脉、胃足阳明络亦入耳中，此五经均为阳经。《素问·脉解》云“阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”，阳气是维持人体生命活动的根本，阳气不足，则无力推动气血运行，耳窍失于濡养，经络不通，发为耳聋。气血是耳窍产生听觉的物质基础，脾胃为后天之本，气血生化之源，《医方考·脾胃门》言：“夫脾胃者，土也。土为万物之母，诸藏府百骸受气于脾胃而后能强。”若脾虚则清阳化生乏源，孔窍失养，邪气来凑，所以孔窍不利，脾胃运化功能正常，则气血充足，四肢九窍得以濡养，则卫阳充足，邪气不能侵犯机体。《灵枢·五变篇》：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”人体正气衰弱，风邪挟寒外袭所致，由于正气不足，腠理疏松，风寒之邪长驱直入，直达经络，属真中风。马莉教授认为此理同用于暴聋。邪气中人，实由腠理不密，腠理不密，实由卫阳已衰；又风寒湿等邪气侵犯机体，使耳部脉络瘀阻不通，故发为突聋。若只祛邪而不扶正，仍然百密一疏，祛邪之中兼助正气，才使治法臻于完善。
3. 对小续命汤的认识
3.1. 小续命汤的出处及组成
小续命汤最早出自两晋、南北朝时期陈延之的《小品方》，并提出了“诸风服之皆验”，证实了该方治疗中风效果显著，使用颇为广泛，在当时被称为“诸汤之最要”，明确小续命汤为治风第一方[4]。后收录于唐代孙思邈的《备急千金要方》中，《千金》卷八·诸风的方剂各论部分，记载小续命汤的主治为“治猝中风欲死，身体缓急口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，神情闷乱。诸风服之皆验”。即小续命汤可以治疗各种症状的中风。处方为麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、苦杏仁各一两，附子一枚，防风一两半，生姜五两。上十二味㕮咀，以水一斗二升先煮麻黄三沸，去沫，纳诸药煮取三升。分三服，甚良。不瘥，更合三、四剂，必佳。取汗随人风轻重虚实也[5]。此方为一复方，所含麻黄汤驱散风寒之力甚强，桂枝汤调和营卫功效显著，参附汤补气回阳作用甚优。三方合用，充分体现了制方宗旨。马莉教授在临床中运用小续命汤，同时参照《医宗金鉴·痹病总括》小续命汤的加减法：脉虚，体倦乏力者，加黄芪；若汗多，则去麻黄、杏仁，加白术；平素大便溏薄者，去防己；热象明显去附子，加石膏；寒象明显去黄芩，加用干姜，临床疗效显著。
3.2. 小续命汤历史沿革
纵观小续命汤应用的历史沿革，自魏晋南北朝至唐宋以前，小续命汤以扶正祛风功用为主，在治疗中风病中发挥了显著疗效，被当时众医奉为治风剂之首，尤以唐代医家为甚，如孙思邈案记载：其在服用转化为续命煮散的“小续命汤”后，中风痊愈[6]。至宋代，小续命汤治疗中风病效果虽被认可，但已不是治疗中风病的首选方剂。金元时期许多医家认为中风病多由内风引起，如李东垣主气虚生风，朱丹溪创痰湿生风，刘完素重热极生风，均以内风立论[7]。小续命汤的地位逐渐下降，并不断遭受质疑，如张景岳否定外风学说，强调内伤学说，认为用小续命汤治疗卒中属于颠覆此方剂的作用。小续命汤治疗中风的地位经历了“升–降–浮”的艰难历程。近现代以来，随着医疗体系的不断发展，对小续命汤认识更加深入，不再局限于治疗外风，其治疗外风内风均有显著疗效，小续命汤重新散发生机。
3.3. 小续命汤方解及药理作用
方中麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味即麻黄汤，再配祛风的防风、散寒的生姜，长于开表泄闭，祛邪外出；桂枝、川芎温通血脉，防己通调水道，有疏散风邪出表、调理脏腑、流通气血津液的作用，这一组药重在祛邪；人参与附子同用，即参附汤，人参大补元气，附子温经散寒，二味益气温阳，补益人体一身之阳气；与桂枝、生姜、芍药、甘草协同应用可调和营卫，营卫调则腠理密，腠理密则藩篱固，藩篱巩固才能抵御外邪侵袭，这一组药重在扶正。小续命汤现代药理学研究中提到，麻黄具有良好的扩张血管、兴奋中枢神经等功效，还可改善脑血管血液黏稠度；桂枝有扩张血管、镇痛功效；杏仁能降低血糖、血脂，促进血液流通；防风在舒缓经脉、活动关节方面有较好的治疗作用；附子有助于扩张血管，改善血液循环；人参能兴奋中枢神经系统，还可延缓脑神经细胞死亡；川芎有解痉功效；白芍解痉止痛、抗血小板聚集；黄芩抗血小板聚集、抗氧化功效显著；防己不仅能解除中风受阻痉挛拘急作用，还能利尿消肿，对于偏瘫阳虚证引起的水肿具有良好治疗功效，其还具有镇痛降压作用[8]。马莉教授认为，麻黄、甘草、桂枝、杏仁有改善神经传导功能，扩张血管，促进耳周血液循环作用；川芎、当归、芍药可养血活血，与桂枝、附子相配，可温阳活血，增加其温通作用，能够加快血液流通；人参补虚，与附子合用，为机体活动提供源动力；防风解表祛风，增强机体卫外功能；黄芩可清上述药物及机体代谢而产生的多余的热量。诸药合用，祛邪与扶正兼顾，才能使阴阳调和，气血和顺，经脉通畅，疾病自愈。
3.4. 小续命汤的临床应用
现代研究表明，小续命汤对中风及其后遗症、周围性面瘫、格林–巴利综合征、自身免疫性脑炎等多种疾病均有显著疗效。李娟等[9]将风痰瘀阻型急性缺血性中风患者86例，随机分为对照组和研究组，各43例，2组均采取西医常规治疗，研究组在此基础上加用小续命汤加减，结果表明，研究组TNF-α、IL-6、hs-CRP等炎症因子水平和NIHSS评分均明显低于对照组(P < 0.05)，说明小续命汤联合西医常规治疗可以显著抑制IS过程中的炎症反应，改善神经功能损伤，对预后康复具有积极作用。张海燕等[10]研究发现小续命汤加减联合针刺治疗急性期周围性面神经麻痹(风寒袭络证)患者，可显著改善患者面神经功能缺损情况，减轻面部残疾指数和中医症状，提高生活质量，并能调节免疫功能和炎性反应，有较好的临床疗效。吴佳玲等[11]研究表明小续命汤联合糖皮质激素、丙种球蛋白在慢性GBS中应用较佳，可显著改善患者生活活动能力、肢体肌力及免疫功能，缩短症状恢复时间，还可在一定程度上抑制炎性因子的释放，降低对脑部神经功能的损伤，值得在临床上推广应用。韩雪教授[12]将小续命汤应用于临床，对儿童自身免疫性脑炎有较好的疗效。
4. 典型医案
案例1.
崔某，男，40岁。患者于2023年04月01日感受风寒后，出现右耳暴聋1天，伴右耳耳廓感觉障碍，门诊入院，做头颅MRI (核磁共振成像)、MRA (磁共振血管造影)检查，结果均无异常，西医诊断为神经性耳聋，予西医常规治疗7天，效果不佳，为求进一步中西医结合治疗，特来我院就诊。现症见：右耳听力明显下降，右耳耳廓感觉障碍，头痛，平素神疲乏力，手足不温，入睡困难，多梦，大便溏薄，舌质淡白，苔白腻，脉浮紧。中医诊断为暴聋，证属阳虚风邪外袭、寒凝经络、清窍失聪，治宜补气温阳，通经活络。方用小续命汤加减：桂枝15 g、黑顺片5 g、川芎15 g、麻黄15 g、党参片20 g、赤芍15 g、白芍15 g、炒苦杏仁10 g、防风10 g、黄芩片15 g、防己15 g、甘草15 g、石菖蒲15 g、肉桂15 g、细辛5 g、黄连片5 g、生姜20 g、蜜远志10 g。3剂，每日1剂，水煎早晚温服。
二诊：患者服药3剂后，头痛已止，右耳听力稍好转，舌淡白，苔白腻，脉浮紧。考虑患者风寒凝滞经络，在上方基础上加蜈蚣3 g僵蚕10 g表邪已解，故麻黄减至10 g里寒未除，故黑顺片加之30 g甘草改为炙甘草，5剂，每日1剂，水煎早晚温服。
三诊：患者服上方5剂后，右耳听力明显恢复，但出现心烦口渴症状，舌苔薄黄，脉数。上方去黄芩、细辛，加石膏20 g，继续治疗3周后，右耳听力基本恢复。
按语：针对该病，考虑该患者平素神疲乏力，手足不温，素体阳虚，老师以扶阳为主，附子、肉桂合用，温阳散寒，桂枝合用，可温通经脉；黄芩清热燥湿，白芍、赤芍散瘀通经、缓急止痛，三者相伍能防止温燥药过量伤阴；石菖蒲、远志以开窍醒神；川芎行气活血，祛风止痛；甘草和中解毒，调和药性。复诊时加入蜈蚣、僵蚕以祛风通络，石膏清热除烦，且能缓解服麻黄后的心烦。全方标本兼治，配伍合理，致力于补虚的同时通经活络，故获佳效。
案例2.
郭某某，女，70岁。患者自述于2024年07月25日因情绪因素出现右耳听力明显下降，伴持续电流声，于当地医院查头颅MRI (核磁共振成像)示无明显异常，予常规治疗3天后症状无明显好转，为求进一步中西医结合治疗，遂就诊于我科。现证见：右耳听力明显下降，伴持续电流声，腰膝酸软，偶有口苦，口渴，乏力，汗出多，怕冷，纳可，睡眠正常，二便正常。舌苔薄黄，脉沉弦。中医诊断为暴聋，方用小续命汤加减：桂枝15 g、黑顺片30 g、川芎15 g、白芍15 g、炒苦杏仁10 g、防风10 g、党参片20 g、赤芍15 g、黄芩片15 g、防己15 g、炙甘草15 g、细辛5 g、黄柏15 g、石菖蒲15 g、肉桂5 g、麻黄10 g、郁金15 g 3剂，每日1剂，水煎早晚温服。
二诊：患者腰膝酸软症状明显好转，右耳耳鸣减轻，右耳听力稍好转，但仍乏力，口渴，汗出多，舌苔薄黄，脉沉弦。在原方基础上去麻黄，加黄芪30 g葛根30 g路路通15 g，6剂，每日1剂，水煎早晚温服。
三诊：患者右耳听力明显好转，耳鸣症状基本已止，乏力明显好转，口不渴。继续治疗4周后，右耳听力基本恢复。
按语：老师认为该患者平素腰膝酸软，肝肾阴虚，水不涵木，又体虚乏力、怕冷，故阴阳两虚；因情绪诱发，气郁化火，更耗肝肾之阴，肝木失荣，肾开窍于耳，耳窍失养，故发暴聋。属本虚标实之证，方选小续命汤。其中附子、肉桂都是温阳的药物，附子入气分，肉桂入血分，为身体机能提供动力，同时加入桂枝，其温通经脉作用可促进全身血液循环，通窍止痛；防风祛风解表，护卫机体；黄芩、黄柏清热燥湿，白芍缓急止痛，三者相伍能防止温燥药过量伤阴；石菖蒲醒神开窍，郁金、川芎解郁行气活血，祛风止痛；炙甘草和中解毒，调和药性。二诊去麻黄加黄芪，与防风同用，可补气升阳，益卫固表，葛根生津止渴，路路通祛风通络，全方标本兼顾，疗效显著。
案例3.
赵某，男，43岁。患者自述2023年06月05日于家中吹空调后出现左耳耳鸣伴闷胀感，晨起重，可自行缓解，同时出现鼻塞、流清涕、恶寒症状，患者未进行治疗。1周后上述症状加重，且听力明显下降，故患者为求中西医结合治疗于我院就诊。现证见：左耳听力明显下降，伴嗡鸣声、闷胀感，偶见头痛，头晕，恶寒，乏力，反酸，纳可，眠差，入睡困难，二便可，舌苔薄白，脉浮紧。中医诊断为暴聋，证属风寒外犯证。治宜补气温阳，通经活络。方用小续命汤加减：桂枝15 g、黑顺片30 g、川芎15 g、麻黄10 g、党参片20 g、赤芍15 g、白芍15炒苦杏仁10 g、防风10 g、黄芩片15 g、炙甘草15 g、细辛5 g、黄柏15 g、防己15 g、肉桂15 g、干姜10 g、蝉蜕10 g、路路通15 g，3剂，每日1剂，水煎早晚温服。
二诊：患者服药3剂后，左耳嗡鸣声、恶寒已止，左耳听力好转，但仍眠差，入睡困难，予上方加首乌藤30 g，继续依前法服3剂，续观。
三诊：患者服药后左耳听力好转，睡眠稍改善，但仍入睡困难，予上方去炙甘草、细辛、加茯苓15 g、煅磁石20 g、黑顺片减至20 g，继续依前法服用，治疗2周后，左耳听力基本恢复，睡眠改善。
按语：该患平素体虚故乏力，属本虚；后因吹空调感受风寒，为标实。老师选用小续命汤加减。附子、肉桂、桂枝温阳散寒，麻黄、杏仁发汗解表，防风、细辛、川芎解表散寒、祛风行气，黄芩、黄柏清热燥湿，蝉蜕利咽开音，路路通通经活络，白芍、赤芍散瘀通经、缓急止痛，三者相伍能防止温燥药过量伤阴；炙甘草调和诸药。复诊去炙甘草、细辛，加首乌藤、煅磁石以养心安神，全方证治合拍，故获良效。
5. 小结
小续命汤在临床上主要应用于中风及其后遗症的治疗，马莉老师深入研读各类经典，结合其自身的临床经验，灵活应用异病同治法则，对特发性突聋的发病机制、中医病因病机进行了深入的研究和剖析，认为本病的本质是阳气虚，腠理不密，风、寒、热等邪气侵袭，上扰头部经络，经络瘀阻而致发病，因此针对本病的治疗要扶正与祛邪兼治，扶助阳气，阳气是人体生命活动的基础，同时重视患者脾胃功能，始终把“阳气就是生命力”这一理论贯彻疾病发展过程始终。在此基础上，根据疾病的发生发展情况，以及患者自身的体质因素，审证辨因，辨证论治，扶正祛邪，治疗特发性突聋疗效甚佳。
NOTES
*通讯作者。