摘要: 表里双解法是解表与清里同施，适用于表里同病。陈明岭教授在临床实践中，秉持整体观念和辨证论治的原则，强调外损皮肤，亦关脏腑，认为寻常型银屑病虽为外在皮肤疾病，但其根源在于内在脏腑失调，治疗此病需内外兼顾，不可仅局限于外部治疗。在诊断湿热证寻常型银屑病时，陈教授会综合考虑患者皮损、地域、生活习惯等特点，常用外解表邪、内清湿热之麻黄连翘赤小豆汤使阴阳调和，疾病得愈。
Abstract: The dual solution of exterior and interior is releasing the exterior and consolidating the interior simultaneously. It is indicated for both superficial syndrome and interior syndrome. Prof. Mingling Chen’s clinical treatment of diseases is based on holistic concept and syndrome differentiation-based treatment. He emphasizes that external damage to the skin is also related to the internal organs. He believes that psoriasis vulgaris, although manifested on the exterior, is rooted in the interior and that treating this disease requires both external and internal treatments and should not be confined to external treatments only. He focuses on the characteristics of the patient’s skin lesions, geography, and lifestyle habits when diagnosing psoriasis vulgaris with damp-heat syndrome. He often uses the dual solution of exterior and interior of Modified Mahuang Lianqiao Chixiaodou Decoction to harmonize yin and yang, the disease is cured.
1. 引言
陈明岭教授是四川省名中医，师从全国名中医艾儒棣教授，现为“四川文氏皮外科流派”的负责人和主要传承人。陈明岭教授勤学求真，高度推崇外科名家陈实功“内外并重”的思想，治病提倡以整体观念、辨证论治为总则，强调外损皮肤，亦关脏腑。以下是陈明岭教授在运用表里双解法治疗寻常型银屑病方面的经验总结。
2. 寻常型银屑病的中西医认识
银屑病是一种慢性、炎症性、复发性、系统性皮肤疾病，由环境因素和遗传因素共同引发，其中以寻常型银屑病最为常见。尽管西医在探索其确切病因及发病机制上已取得一定进展，但尚未完全阐明。目前，西医的治疗手段主要围绕外用药物、系统药物及光疗展开，但这些方法因种种原因，如方案选择不当或副作用影响，往往难以达到理想效果[1]-[3]。在中医领域，寻常型银屑病被称为“白疕”。整理历代相关医学古籍，“白疕”这一病名首载于清代祁坤的《外科大成·白疕》，其中描述为“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕，俗呼蛇风”。此外，该病在古代文献中还被称作“干癣”、“松皮癣”，及“白壳疮”等[4]。目前，中医对寻常型银屑病的病因病机主要涉及热、燥、瘀、风等因素。在辨证方面，主要分为血热证、血瘀证和血燥证，针对不同证型，分别采用清热凉血、活血化瘀和养血滋阴的方法进行治疗。但在运用表里双解法治疗寻常型银屑病方面的探讨却相对较少，有待于进一步深入研究。
3. 表里双解法的含义
《素问·阴阳应象大论篇》中“其实者，散而泻之”[5]的论述，为表里双解法在中医学中找到了早期的理论渊源。其中“实”可理解为表里俱见之实证，治之宜分消病势，“散”则解表发腠理，“实”则泻里走五脏。随着伤寒六经合病并病治疗方法的出现，表里双解法得到了进一步的发展[6]。“表里双解”首载于清初温病学家戴天章所著《广瘟疫论》，“表里双解之谓和”，是和法的病机症候及适用范围的拓展，使之从伤寒领域延伸至温病领域[7]。表里双解法是解表与泻里同施，适用于表里同病，表里同病指表邪未除，而里证又见；或本有宿疾、又感新邪致表里证俱见。此时若只解其表，则里邪不去；单治其里，则外邪不解。表里同病证在临床上表现出较大的复杂性，可根据八纲辨证分为表里俱虚、表里俱实、表寒里热和表热里寒等不同证型。针对这些证型，均可运用表里双解法进行治疗。这不仅是中医辨证论治原则的体现，更是整体观念的深刻反映，在临床上具有独特的优势和价值。
4. 运用表里双解法治疗的依据
结合古今诸位医家思想，认为本病是由于内外因素共同作用所致，发病基础为外感、内生、先天等邪气藏匿于脉络，待阴阳平衡失调，伏邪乘势而发，侵淫肌腠脏腑。发病起始病机为气滞血瘀，血瘀热毒为发病核心。诸内外因素致气机阻滞，气滞则血瘀；血瘀而化热则血热；瘀热壅盛则成毒，血热毒日久则灼伤津液，耗损营血，化燥生风，日久则血燥[2]。陈明岭教授认为寻常型银屑病虽表现于外，但根源于内，外界因素与脏腑失调共同作用，故而独治其外难以奏效，需以内外兼治之法方能克敌制胜，收获佳效。观沈丹丹等学者之研究，探讨通过表里和解驱邪之法干预斑块状银屑病，从皮损面积、血液流变学状态乃至炎性因子变化等多维度评估，证实其安全有效[8]。用于湿热证的治疗，吾师深究病因，以湿、热为要，脾、胃、心为其病所。湿邪外甚，郁积则生热，营血受阻，营卫失调，从而肌肤受累，《内经》有云“地之湿气，感则害皮肉筋脉”[5]。况复嗜食辛辣，脾胃受损，湿浊内生，久而化热，内外之邪相合，是以病症缠绵。是故，表里双解之法，实为应对此类病症的上善之策。
5. 表里双解法的应用指征
《内经》有言“审察病机，无失气宜”[5]。湿热之邪，一旦困阻肌肤，加之嗜食辛辣厚味，脾胃易受损伤，运化失职，湿邪内蕴，郁久化热，内外之邪相合，血分受累，血热生风，遂发为白疕。临床上主要有以下应用指征：① 皮损特点：多见于四肢，尤以下肢为重，色泽淡红，浸润明显，伴有黏腻鳞屑。② 舌脉：舌红苔黄腻，脉象滑数或濡。③ 兼症：常伴有口臭、反酸、小便黄赤、大便粘腻等，女性患者则可能出现月经异常，如量多期长、色暗红，以及带下量多色黄、有异味等。④ 地域特点：久居湿热之地，如四川、广东等地。⑤ 生活习惯：嗜食辛辣肥甘或喜凉食、作息紊乱、情绪低落等[9]。
6. 临床常用方药
陈明岭教授在治疗寻常型银屑病湿热证时，常选用清热利湿的麻黄连翘赤小豆汤。此方源自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，其中记载“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”[10]，能够外解表邪，内清湿热，为表里双解之剂。方中麻黄，辛微苦而温，气味轻薄，属阴中之阳，以升为主。《本草经疏》云“麻黄轻扬发散”，《药鉴》则言其“性至轻”，更有《神农本草经百种录》明确指出“麻黄，轻扬上达，无气无味，乃气味之最清者，故能透出皮肤毛孔之外”，故麻黄用量较少，发挥其开泄腠理、透发毛窍之用，使邪气得以外散。杏仁味苦、辛，可苦降，亦可开宣，二药合用，共奏宣开门户、发散表邪之功。连翘，入心经，被誉为“疮家圣药”，功在解毒散结，清热利湿。赤小豆，“心火之色”，心主血，性亦善下行，故能清利湿热、行血散瘀[11]。吾师在运用此方时以桑白皮代原方中梓白皮，增强清热之用；易生姜为干姜，取其辛热温阳之效，振奋脾阳，助脾运化；加之生甘草、大枣，甘平和中，调和诸药。如此诸药配合，既散表邪、开鬼门，又清湿热、洁净府，表里双解，祛邪扶正，实为湿热证寻常型银屑病理法兼具的通用良方。
7. 验案举隅
患者谢某，女，57岁，蜀地人氏，2024年3月25日(谷雨)初诊。主诉：全身散在红斑鳞屑4月余。自诉4月余前患者无明显诱因出现全身散在红斑鳞屑，无明显瘙痒，患者未予重视。1月前患者上述症状未见明显好转，且有新发红斑及鳞屑增多，遂至当地医院就诊，诊断考虑“银屑病”，予口服及外用药物(具体不详)后患者上述症状较前稍有好转，但仍反复，遂来诊。刻下症见：患者头皮、腰部、左小腿前侧可见散在红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，伴有轻度瘙痒；有轻微口臭，大便不成形，小便调，眠差，纳可，舌淡暗，边有齿痕，苔微黄腻，脉弦滑。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕；辨证：湿热证。治法：清热利湿，麻黄连翘赤小豆汤加减治疗：麻黄5 g，连翘15 g，桑白皮15 g，赤小豆30 g，苦杏仁10 g，干姜10 g，大枣10 g，生甘草6 g，水牛角(先煎) 10 g，牡丹皮15 g，生地黄20 g，炒槐花20 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草15 g，赤芍15 g，地肤子30 g，山药30 g，珍珠母30 g，7剂，自煎中药，2日1剂，每日3次，每次120 ml，饭后半小时温服。配合外用复方多粘菌素B软膏、稀土银消喷剂、愈肤膏(成都中医药大学附属医院院内制剂)，早晚各1次。嘱患者避免外伤，清淡饮食，心情愉悦，适当休息及运动。
二诊(2024年4月1日)：原皮损部分消退，上肢改善尤为明显，仅见极少量新发皮损，鳞屑显著减少，瘙痒消失，睡眠质量提升，大便稀溏，舌红苔黄，脉弦细。故调整药方，去珍珠母，增紫草、青蒿各10 g，续服14剂，服用及外治方法维持不变。
三诊(2024年4月15日)：服药后原皮损较初诊时消退90%以上，未见无明显新发，无明显瘙痒，纳眠可，二便正常。予前方去水牛角、杏仁，加炒白术20 g、党参20 g、薏苡仁30 g、麦冬10 g，调整干姜用量为15 g。再进7剂，治法同上。药后患者全身皮损基本消退，随访2年，未再复发。
按：本病患者为蜀地人氏，久居湿地，湿热之邪困阻于肌肤；又多食辛辣厚味，久之则脾胃倍伤，郁久化热，内外之邪相合，蕴于血分，血热生风，故发为皮肤可见红色斑块、银白色鳞屑。陈明岭教授以麻黄连翘赤小豆汤加减进行治疗。方中以麻黄连翘赤小豆汤为主方外解表邪、内清湿热，再加水牛角、白花蛇舌草共助清热之效。槐花、土茯苓为治疗银屑病常用药对，槐花味苦，性微寒，能够清热凉血，清肝泻火；土茯苓归入胃经，《本草纲目》中云其能“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节”，脾胃健，则水湿得运、营卫调和。牡丹皮、赤芍、生地黄三者为治疗白疕常用角药，三者味苦性寒，可清热凉血、活血化瘀，提高清热利湿之效；湿热之邪日久易灼伤津液，山药味甘归脾，补阴之不足。伴有瘙痒，以地肤子清热止痒；伴有眠差，用珍珠母潜阳安神；生甘草、大枣甘平和中。诸药合用，共奏清热利湿之功。二诊患者仍有少量新发皮损，表明湿、热之邪仍在，故加用青蒿、紫草，增强清热化湿之力。三诊皮损较前明显消退，表明邪气消散，但病程日久灼伤津液，故健脾生津稍减清利湿热之效。在内治基础上，外用复方多粘菌素B软膏抗菌，稀土银消喷剂抗菌抗炎，愈肤膏(成都中医药大学附属医院院内制剂)清热解毒生肌。本案中吾师结合患者地域、饮食特点，通过临床症状审察内在病机，并与外在皮损表现相结合，治疗中辛苦同投、寒温并用，清热利湿、活血化瘀并行，直达病所，疗效显著。
声 明
本次研究已获得我院伦理委员会的批准。
NOTES
*通讯作者。