1. 引言
骨淋巴瘤是一种罕见的结外淋巴瘤，根据原发病灶的来源分为原发性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma, PLB)和继发性骨淋巴瘤(secondary bone lymphoma, SLB) [1]。PLB指的是影响一个或多个骨骼的淋巴瘤，可能伴有局部淋巴结受累，但没有远处淋巴结或其他骨外器官的转移。相反，SLB起源于淋巴结或结外淋巴器官，随后通过直接肿瘤浸润或血源性扩散侵入骨髓[2] [3]。PLB是一种极为罕见的疾病，约占结外淋巴瘤的5%，仅占恶性骨肿瘤的3%~7% [4] [5]。相比之下，SLB更为常见[6]。由于PLB的发病率极低，且在不结合其他部位影像学检查，单纯分析骨病变的影像学征象时，PLB与SLB影像学表现相似，因此本研究结合了原发性和继发性骨淋巴瘤的病例，旨在探讨分析四肢长骨淋巴瘤的影像学特点，整合其特有征象，为临床诊断和治疗提供有力的影像学证据。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
回顾性收集2017年3月~2024年2月就诊于青岛大学附属医院并经淋巴结活检、骨髓穿刺或手术病理确诊为四肢长骨骨淋巴瘤的患者22例，31.8% (7/22)为PLB，68.2% (15/22)为SLB，其中14例患者经手术病理或骨髓穿刺直接证实为骨淋巴瘤，8例患者原发病灶经淋巴结活检证实为淋巴瘤，结合临床及影像综合分析，认为继发骨病灶病理同原发灶。纳入标准如下：1) 经证实为骨淋巴瘤，且发生于四肢长骨的患者；2) 在病理或临床诊断前行CT或MRI检查的患者；3) 影像学上观察到骨病变，且有可用影像学数据的患者。
2.2. 检查方法
12例行CT检查，其中2例行CT增强检查，20例行MRI检查，其中5例行MRI增强检查。其中10例行CT、MRI检查。CT采用Siemens (Germany) 64-slice CT machine、GE (US) 128-slice CT scanner (Discovery CT 750HD)，扫描参数如下：管电压120 kV，管电流200~350 mAs，螺距1~1.5 mm，扫描层厚1~5 mm，层间距1 mm。CT增强扫描用碘对比剂碘佛醇，1.5 ml/kg，注射速率3.0 ml/s。MRI采用GE(US) Signa 1.5T、Siemens (Germany) Magnetom prisma 3.0T superconducting magnetic resonance scanner，扫描参数如下：T1WI TR 400~800 ms，TE 6.5~12 ms；T2WI TR 3000~4000 ms，TE 40~80 ms；短时间反转恢复序列(STIR)或T2加权预饱和脂肪抑制序列TR 3000~4000 ms，TE 70~105 ms。层厚4~7 mm，层间距0.4~0.8 mm。并根据病变部位行常规冠状位及矢状位扫描。MRI增强扫描采用钆喷酸葡胺Gd-DTPA对比剂，注射剂量为0.2 mmol/kg，注射速率为：2.5 ml/s。
2.3. 影像诊断方法
由2位高年资肌骨系统影像学诊断医师对图像进行分析，意见不同时，由两名医师共同讨论，以最终一致结果作为最终结果。分别观察病灶部位、骨质破坏类型、软组织肿块、骨膜反应、CT密度和MR信号特点，以及是否具有“浮冰征”、“骨皮质开窗征”、“镶边征”等征象。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 26.0统计分析软件。分类数据采用频率计数和百分率来表示。2名放射科医师对图像分析结果的一致性采用Kappa检验分析，Kappa ≤ 0.40为一致性差，0.40 < Kappa < 0.75为一致性中等，Kappa ≥ 0.75为一致性好。
3. 结果
3.1. 临床及病理
本研究22个病例中，男性13例，女性9例，男女比例为1.4:1，年龄3~83岁，其中50岁以上占63.6% (14/22)，平均年龄44.8岁，小于18岁儿童占31.8% (7/22)，大于18岁成人占68.2% (15/22)。病理结果：本组病例13.6% (3/22)为霍奇金淋巴瘤，86.4% (19/22)为非霍奇金淋巴瘤；9.1% (2/22)为T细胞源性，90.9% (20/22)为B细胞源性，其中弥漫大B细胞淋巴瘤占59.1% (13/22)。
3.2. 发病部位
22例中72.7% (16/22)单骨受累，27.3% (6/22)多骨受累，具体受累部位如表1。单骨受累病例中，儿童患者2例，100% (2/2)均位于干骺端，成人患者14例，35.7% (5/14)位于骨干，14.3% (2/14)位于骨端，50% (7/14)同时累及骨干、骨端。
Table 1. Sites and quantities of lymphoma of the long bones
表1. 四肢长骨淋巴瘤发病部位及数量
分类 |
部位 |
例数[n/n0 (%)] |
单发 |
肱骨 |
7/16 (43.75) |
|
胫骨 |
5/16 (31.25) |
|
股骨 |
3/16 (18.75) |
|
桡骨 |
1/16 (6.25) |
多发 |
双侧股骨、胫骨 |
4/6 (66.7) |
|
双侧胫骨 |
1/6 (16.7) |
|
双侧股骨、胫骨、腓骨以及左侧肱骨 |
1/6 (16.7) |
3.3. CT影像学表现
两名放射科医师对CT征象结果达成一致，除骨皮质开窗征一致性中等外(k = 0.64)，其余征象均表现出良好的一致性(k > 0.75)。12例患者均有骨质破坏，10例呈筛孔状、斑片状或片状溶骨性骨质破坏(图1)，部分骨皮质仅有轻微破坏甚至完整，1例在骨破坏区周围见斑片状或絮状致密影(图2)，1例骨破坏区表现为骨密度不均匀性增高(图3)；9例可见大小不等软组织肿块，密度相对均匀，等于或略高于周围肌肉，且无显著的囊变或坏死，其中8例骨旁软组织肿块明显超过骨质破坏范围，呈“骨小破坏、软组织大肿块”表现(图1(C))；9例见浮冰征(图4)；2例行CT增强扫描，肿块呈不均匀轻中度强化，1例可见镶边征。具体CT影像学表现如表2所示。
(A)、(B)：分别为冠状位和横轴位骨窗，左肱骨近段溶骨型骨质破坏(白箭头)，伴病理性骨折；(C)：为横轴位软组织窗，病骨周围见团块状软组织肿块影，范围明显超过骨破坏区(黑箭头)。
Figure 1. CT images of a 58-year-old female with lymphoma of the left proximal humerus
图1. 患者，女，58岁，左侧肱骨近端淋巴瘤CT图像
(A)、(B)：分别为横轴位骨窗和软组织窗，左侧股骨远端混合型骨质破坏，斑片状溶骨性破坏区(黑箭头)，周围环绕斑片状、絮状高密度影(白箭头)。
Figure 2. CT images of a 68-year-old male with lymphoma of the left distal femoral
图2. 患者，男，68岁，左侧股骨远端淋巴瘤CT图像
(A)、(B)分别为横轴位骨窗、软组织窗，右侧胫骨中段见硬化型骨质破坏(黑箭头)，局部骨质密度不均匀增高，骨皮质轮廓完整，局部周围见轻度层状骨膜反应(白箭头)。
Figure 3. CT images of an 83-year-old male with lymphoma of the distal right tibia
图3. 患者，男，83岁，左侧胫骨中段淋巴瘤CT图像
(A)~(C)：分别为横轴位、矢状位、冠状位骨窗，左侧胫骨远端见片状溶骨型骨质破坏，骨破坏类似融化的浮冰，即“浮冰征”(白箭头)。
Figure 4. CT images of a 78-year-old female with lymphoma of the left distal tibial
图4. 患者，女，78岁，左侧胫骨远端淋巴瘤CT图像
Table 2. CT and CT-enhanced imaging characteristics of lymphoma of the long bones
表2. 四肢长骨淋巴瘤CT及CT增强影像学特征
特征性表现 |
例数[n/n0 (%)] |
骨质破坏 |
|
溶骨型 |
10/12 (83.3) |
混合型 |
1/12 (8.3) |
硬化型 |
1/12 (8.3) |
其他征象 |
|
偏心性 |
8/12 (66.7) |
骨小破坏、软组织大肿块 |
8/12 (66.7) |
骨膜反应 |
7/12 (58.3) |
病理性骨折 |
3/12 (25.0) |
浮冰征 |
9/12 (75.0) |
骨皮质开窗征 |
3/12 (25.0) |
镶边征 |
1/2 (50.0) |
3.4. MRI影像学表现
两名放射科医师对MRI征象结果达成一致，除T2WI“马赛克征”(k = 0.62)，其他征象均显示出良好的一致性(k > 0.75)。20例患者病灶在T1WI均表现为低信号；在T2WI中，8例呈高信号，8例呈高中低混杂信号，即“马赛克”征(图5(B))，4例在高信号中见少许低信号；在T2WI压脂中均表现为不均匀稍高或高信号；3例行DWI检查，均呈高信号；10例见软组织肿块，T1WI呈等信号，T2WI稍高信号或高信号，其中9例呈“小骨破坏、大软组织肿块”表现(图5)；8例见骨皮质开窗征(图5(E))；5例行增强扫描，呈轻至中度均匀或不均匀强化，4例见镶边征(图5(D))。具体MRI影像学表现如表3所示。
(A)：冠状位T1WI，病灶呈长T1信号影，周围见长T1信号软组织肿块环绕；(B)：矢状位T2WI，病灶呈“马赛克样”(白箭头)，软组织肿块呈稍长T2信号影；(C)：冠状位T2WI压脂，病灶呈高信号；(D)：矢状位MRI增强，“镶边征”(蓝箭头)；(E)：横轴位MRI增强，“骨皮质开窗征”(黑箭头)。
Figure 5. MRI with contrast images of a 58-year-old femal with lymphoma of the left distal femoral
图5. 患者，女，58岁，左侧股骨远端淋巴瘤MRI及MRI增强图像
Table 3. MRI and MRI-enhanced imaging characteristics of lymphoma of the long bones
表3. 四肢长骨淋巴瘤MRI及MRI增强影像学特征
特征性表现 |
例数[n/n0 (%)] |
信号特点 |
|
T1WI低信号 |
20/20 (100) |
T2WI高信号 |
15/20 (75.0) |
T2WI马赛克征 |
3/20 (15.0) |
T2WI高信号内少许低信号 |
2/20 (10.0) |
T2WI压脂高信号 |
20/20 (100.0) |
T2WI骨皮质内少许高信号 |
19/20 (95.0) |
DWI高信号 |
3/3 (100.0) |
其他征象 |
|
骨小破坏、软组织大肿块 |
9/20 (45.0) |
骨皮质开窗征 |
8/20 (40.0) |
镶边征 |
4/5 (80.0) |
4. 讨论
4.1. CT影像学特征
CT可以清晰地显示早期骨质破坏情况，以及肿瘤边界和内部特征，Horsman [7]等多位学者将骨淋巴瘤分为浸润型、溶骨型、硬化型、混合型及囊状膨胀型，其中以溶骨型、浸润型最为多见。我们的研究中溶骨型占83.3% (10/12)，与上述文献结果相近。此外本组66.7% (8/12)骨质破坏沿骨干长轴蔓延，且明显偏向一侧，呈偏心性，因此我们认为偏心性骨质破坏具有一定的特征性，有助于四肢骨淋巴瘤的诊断。
浮冰征是骨淋巴瘤的特征性表现之一[8]，于宝海[9]等人提出浮冰征，即低密度骨质破坏区内见残余骨密度，原骨外形与轮廓仍存在，类似刚刚融化的漂浮的冰块，我们的研究中“浮冰征”发生率为75% (9/12)，与上述文献基本相同，我们认为病灶表现出“浮冰征”时，可高度怀疑骨淋巴瘤。
病灶周围常见软组织肿块，肿块范围大，常超出骨质破坏区，甚至包绕病骨[10]，而骨皮质破坏范围小，甚至病骨轮廓基本正常，张斌青、Hicks等[11] [12]认为可能是肿瘤细胞产生溶解性细胞因子，激发破骨活动，在骨皮质内沿哈弗管形成小隧道，髓腔内淋巴瘤细胞通过该通道向周围软组织浸润形成巨大肿块。本研究9例(75%, 9/12)软组织肿块中，8例(88.9%, 8/9)骨旁软组织肿块明显超过骨质破坏范围，呈“骨小破坏、软组织大肿块”样表现，进一步验证了这一征象对骨淋巴瘤诊断的提示作用。
文献报道骨膜反应较少见[13]。但本研究58.3% (7/12)伴有骨膜反应，与文献报道稍有差异，考虑是由于本组病例均发生于四肢长骨所致，其中71.4% (5/7)仅表现为轻度，这与骨皮质破坏较轻，不易引起广泛骨膜反应有关。
4.2. MRI影像学特征
骨淋巴瘤早期仅在髓腔内浸润，在X线及CT上可表现正常，而 MRI可发现骨髓腔内的早期浸润性表现并明确病灶周围软组织侵犯情况。T1WI是显示骨髓改变的最佳序列，病灶在T1WI中均表现为低信号影。T2WI信号复杂多变，目前多分为低、中、高信号及不均匀信号[14] [15]。T2WI脂肪抑制序列上均呈高信号。本组病例40% (8/20)T2WI呈高信号，40% (8/20)T2WI呈高低混杂信号即“马赛克”样表现，20% (4/20)T2WI高信号中见少许低信号，总体以不均匀高信号为主。White [15]等将MRI与病理对照，发现T2WI的信号改变具有复杂多变性，并非单一由病灶内血管供应状态或纤维化所致，很可能是病灶内多种因素共同作用的结果。Carroll [14]等提出“马赛克”征，即在T2WI中骨破坏呈高、中、低混杂信号影，类似“马赛克”样外观，这种表现归因于病灶内坏死或硬化性改变，而非纤维化。本组有40% (8/20)在T2WI上表现出“马赛克征”，因而我们认为该征象具有一定特征性，对骨淋巴瘤诊断有一定提示意义。
有文献报道，骨淋巴瘤骨皮质破坏轻微，仅在T2WI上低信号的骨皮质内出现斑点状或线样高信号[14]，本组95% (19/20)可在骨皮质内见少许长T2信号，与上述文献一致，与骨肉瘤、尤文肉瘤相比，骨淋巴瘤显著的骨皮质异常表现少见[16]。陈任政[17]等提出“骨皮质开窗征”，骨内病灶与周围软组织通过窗口样皮质小破坏区相连，也是骨淋巴瘤的特征性表现。本组病例中出现“骨皮质开窗征”的病例占40% (8/20)。我们认为这一特征性表现虽无法达到确诊，但当出现“骨皮质开窗征”时，可高度怀疑骨淋巴瘤。
本研究中5例行MRI增强检查，其中80% (4/5)病骨内病灶或周围软组织肿块出现不规则环状强化，即“镶边征”，我们同意陈任政[17]等观点，认为这是骨淋巴瘤增强后的特征性表现，分析其病理，出现“镶边征”者病变区为片状坏死，周围环绕增生的肉芽组织，而增生的肉芽组织明显强化，成镶边样表现。
4.3. 鉴别诊断
骨淋巴瘤发病率相对较低，临床表现和影像学表现缺乏特异性，这使得确诊变得具有挑战性。需与以下疾病进行鉴别：1) 骨肉瘤，青少年更为常见，表现出严重的临床症状，可见瘤骨形成、大范围的骨质破坏以及特征性的Codman三角。2) 骨髓瘤，表现为“穿凿样”骨破坏，病灶边缘相对清晰，周围软组织肿块少见。3) 尤文氏肉瘤，通常发生在20岁以下的青少年中，表现出明显的全身症状，常呈现筛孔样、浸润性骨破坏，具有特征性的放射状骨针和“洋葱皮”样骨膜反应。4) 骨转移瘤，通常伴有原发恶性肿瘤的病史，表现出显著的骨破坏，周围软组织肿块少见且较小。
4.4. 基于影像学特征的诊断流程
老年男性，四肢骨疼痛、肿胀→行CT平扫及增强检查→CT表现出偏心性溶骨性骨质破坏、浮冰征、镶边征、骨膜反应以及骨小破坏、软组织大肿块→进一步行MRI平扫及增强检查→MRI表现出骨皮质开窗征、T2马赛克征、增强镶边征→排除骨肉瘤、骨髓瘤、尤文肉瘤、骨转移瘤后→应高度怀疑四肢长骨骨淋巴瘤→提示临床进一步穿刺活检。
5. 小结
骨淋巴瘤罕见，因而本研究样本量较少，且并不是所有患者同时行CT、MRI及增强检查，是本研究的局限性。骨淋巴瘤影像学表现多样，缺乏特异性，综合分析CT、MRI影像学表现，我们认为发生于四肢长骨的病变表现为溶骨性、偏心性骨质破坏，出现骨小破坏、软组织大肿块，以及“浮冰征”、“骨皮质开窗征”、“镶边征”、骨膜反应及T2WI“马赛克征”时，应高度怀疑长骨淋巴瘤的诊断，并建议临床医师进一步穿刺活检，实现早期诊断早治疗，提高患者的生存率和预后情况。
声 明
本研究已获得我院伦理委员会的批准。所有患者或其监护人均已签署知情同意书。
基金项目
国家自然科学基金资助项目(81571673)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。